董飚　何壽倫等

摘要：“嚴格預算和收支管理，加強成本核算和控制”是我國在新醫(yī)改政策中對公立醫(yī)院所提出的總體要求。加強成本控制，化解高成本風險，切實解決群眾“看病貴、看病難”的問題，醫(yī)院從以往粗放型管理向內(nèi)涵型發(fā)展轉變就變得尤為重要。本文從新醫(yī)改政策下醫(yī)院成本控制存在的問題及加強公立醫(yī)院成本控制的方法等角度進行論述，希望為新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院提供一些借鑒。

關鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 成本控制

隨著醫(yī)療體制改革進入深水區(qū)，醫(yī)療市場的競爭日益激烈，新醫(yī)改對公立醫(yī)院的經(jīng)營模式提出了嚴峻挑戰(zhàn)，如何在堅持醫(yī)療衛(wèi)生服務公益性的基礎上，通過改革管理體制、運行機制，挖掘公立醫(yī)院內(nèi)部潛力，加強成本控制，化解高成本風險，切實解決群眾“看病貴、看病難”的問題，醫(yī)院從以往粗放型管理向內(nèi)涵型發(fā)展轉變就變得尤為重要。

一、新醫(yī)改政策下醫(yī)院成本控制存在的主要問題

（一）財務成本管理意識淡薄

一些公立醫(yī)院成本控制意識不強，只是單純地把成本控制看作是醫(yī)院內(nèi)部的財務問題，進而導致醫(yī)院成本控制與外部市場環(huán)境相互脫節(jié)，嚴重阻礙了醫(yī)院競爭能力的培養(yǎng)，在一定程度上影響了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。不可否認，部分公立醫(yī)院目前為了適應新醫(yī)改的需要，已從技術型向管理型轉變，以往普通存在的重醫(yī)療輕管理、重收入輕支出的情況得到了部分緩解，但忽視財務管理，尤其是成本管理，財務成本核算不真實，管理不嚴格，部分醫(yī)院僅憑習慣或固有的思維模式管理醫(yī)院，財務成本管理意識淡薄。

（二）醫(yī)院內(nèi)控體系不健全

新醫(yī)改使公立醫(yī)院的公益導向日益明顯，一方面政府加大投入，另一方面醫(yī)院自籌經(jīng)費能力不斷增強，而醫(yī)院如何利用這些資金，增收節(jié)支，這就要求醫(yī)院必須加強以預算控制為核心的醫(yī)院內(nèi)控建設，建立健全全成本核算組織體系，準確劃分成本性質，建立成本控制流程，從而達到降低成本增加收益的成本控制目標。目前很多醫(yī)院的成本控制體系還不是很完善，并沒有把責、權、利三者很好地有機結合起來，僅僅依靠醫(yī)院的管理者與財務管理人員對成本進行控制，而醫(yī)院的其他員工都缺乏項目成本控制的意識和責任，造成醫(yī)院制定成本控制制度時考慮不全面，沒有包含成本控制的方方面面，同時考慮成本控制制度內(nèi)容時只是從如何規(guī)范成本控制行為的角度出發(fā)，很少考慮成本控制制度的可行性，進而導致成本控制制度建設不到位，制度不完善。

（三）會計信息化程度低

目前，我國醫(yī)院雖然已經(jīng)普遍使用計算機來對會計業(yè)務進行處理，但是計算機的利用效率不高，僅僅是將手工會計操作轉移到電腦上來，電算化的程度還是很低。主要表現(xiàn)為，仍然采用事后記賬的方式，沒有進行事前預測與事中控制；醫(yī)院中的財務人員中既懂會計，又懂計算技術，對管理也有一定了解的人才少之又少。無法將成本控制各環(huán)節(jié)有機的結合在一起，也是會計信息化程度較低的一個重要原因。

（四）經(jīng)營醫(yī)院意識不強

醫(yī)院在醫(yī)療市場上所處的位置，就如同斜坡上的一個球體，它受到來自市場競爭和內(nèi)部職工的惰性而形成的壓力，如果沒有止動力，就會下滑，這就需要強化內(nèi)部管理這一止動力。長期以來的福利性和大鍋飯，使醫(yī)院無論從經(jīng)營管理組織機構，還是人員的思想觀念都與醫(yī)療體制改革對成本核算的技術與方法上存在較大差距，未把醫(yī)院經(jīng)營好，這在相當程度上制約了醫(yī)院發(fā)展。

（五）成本管理方法不細化，可操作性不強

目前醫(yī)院未進行動態(tài)成本管理，而且注重的是醫(yī)療服務過程的成本管理，對戰(zhàn)略成本、質量成本、采購成本、供應成本、后勤服務成本監(jiān)控力度不夠，導致結構性成本較高，隱性成本較大，成本核算基礎工作不好，核算資料的采集、傳輸、統(tǒng)計、核算未達到科學化、規(guī)范化。后勤社會化的速度緩慢，沒有采用量化手段對醫(yī)院科室的耗材進行考核，機關職能科室也沒有進入成本管理的范疇。從領導的意識上來講，因為要實現(xiàn)公立醫(yī)院對成本的控制，難度不小，所以管理者的積極性受到打擊，致使他們把注意力放在收入指標上面，造成成本核算產(chǎn)生的成本費用信息不具有很高的使用價值。從管理措施上來看，醫(yī)院成本費用控制措施沒有完全與其他管理措施實現(xiàn)聯(lián)動也影響了成本控制的效果，造成成本控制和效益不能掛鉤。

（六）成本分析與考核弱化

企業(yè)經(jīng)營活動中，成本控制是事業(yè)成敗的關鍵。作為醫(yī)院來講，成本控制也如同企業(yè)一樣重要，尤其是作為非營利醫(yī)院，經(jīng)費來源不足，樹立成本分析與考核意識更為重要。沒有遠慮必有近憂，醫(yī)院領導者對醫(yī)院的建設必須有長期的發(fā)展戰(zhàn)略思想，只有思想上的高度重視并與組織措施的全力配合，才能形成現(xiàn)代完整意義上的戰(zhàn)略成本意識。應從戰(zhàn)略布局的高度做起，工作初始就注重成本管理，確立具有長期發(fā)展的戰(zhàn)略性成本意識。把降低成本作為領導者的重要考核任務，樹立成本控制意識，堅定成本經(jīng)營思想和觀念，站在戰(zhàn)略的高度去認識成本分析與考核。

二、加強公立醫(yī)院成本控制的方法

公立醫(yī)院成本控制是一項十分復雜的工作，涉及面廣，又與醫(yī)院的各種管理政策相銜接，加強成本控制，必須做好以下幾方面：

（一）加強醫(yī)院內(nèi)控組織機構與人員建設

在公立醫(yī)院，要使成本控制的指導作用得到充分發(fā)揮，應使各部門明確自己的職責和權限，使公立醫(yī)院定額控制、成本分析等工作崗位的設置得以健全和完善，改革財務機構，明確分工，各職能部門應大力支持醫(yī)院在成本控制方面的管理工作。此外，財務人員應當具有較高的業(yè)務素質，以便能達到現(xiàn)代的財務管理和成本控制目標，對于降低成本，改進業(yè)務流程，使組織內(nèi)部理解醫(yī)院在成本控制方面的方針政策得以順利執(zhí)行。

（二）全員參與全過程管理，強化成本管理與經(jīng)營醫(yī)院意識

醫(yī)院經(jīng)營過程中，其成本核算、成本管理是一項專業(yè)性很強的工作，必須在專業(yè)人員為主的前提下，在決策層的統(tǒng)一領導下，統(tǒng)一管理、統(tǒng)一計劃、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一考核。同時，任何成本都是各責任中心員工開展醫(yī)療服務活動的結果，因此，必須由參與這些活動的員工來控制，各責任中心參與成本控制的每個人均應自覺控制活動成本，醫(yī)院應從過去的被動服務轉向主動經(jīng)營，用經(jīng)營和成本控制理念規(guī)范做事，用成本觀念指導行為方式。所以，醫(yī)院每個員工、每個崗位，都負有成本控制責任，必須全員參與，只有在分級歸口管理原則下，充分發(fā)揮全體員工的積極性、創(chuàng)造性和團隊精神，做到全過程控制，才能把成本控制工作落到實處。

（三）細化與完善成本控制方法，強化全面預算管理

在醫(yī)院管理實踐中，應細化成本控制方案，科學合理設置成本中心，將醫(yī)院成本核算化為多個級次，細化核算單元，做到核算單元最小化，進行全員成本管理，從而有利于降低成本，減少浪費，使患者享受到更優(yōu)質的醫(yī)療服務。建立全面的預算管理體系，完善預算管理辦法，能夠保證成本控制得以有效實施。成本控制包括對其本身的控制、對其過程的控制、以及對未來降低成本的方向性控制，做好成本控制，應在三大方面努力：一是對各項費用支出的控制，二是對物資材料支出的控制，三是對未來規(guī)劃的控制。

（四）提升會計信息化水平

由于醫(yī)療服務涉及面廣，其專業(yè)分工精細，使醫(yī)療成本核算的各種數(shù)據(jù)龐大、繁雜，應健全成本核算系統(tǒng)，實現(xiàn)成本核算的網(wǎng)絡化、自動化。目前我國仍缺乏規(guī)范、權威的成本核算軟件，因此，根據(jù)我國的實際情況，開發(fā)研制適合不同級別醫(yī)院、具有權威性與政策指導性的醫(yī)院成本核算軟件系統(tǒng)，再由醫(yī)院根據(jù)自身的實際情況，對該軟件進行修改、完善，建立既符合國家標準，又符合醫(yī)院實際的成本核算軟件，讓成本核算與績效考核有效分離，人力成本分攤更加合理、高效、精確，公用支出分攤更加靈活、科學，實現(xiàn)醫(yī)院成本控制與績效管理的自動化、網(wǎng)絡化、實時化與標準化，提升會計信息化水平也很重要。

（五）加大對成本分析結果的運用

為保證預算與成本執(zhí)行的嚴肅性，必須建立制度，加大預算和成本的分析與考核力度，既要做好公立醫(yī)院的總體成本狀況分析，又要做好科室成本構成與差異分析，建立年度成本分析報告制度等。按考核結果進行獎懲，將職工利益與醫(yī)院效益掛鉤，保證成本控制考核落到實處，通過成本分析與考核，醫(yī)院能夠把握科室成本變動的規(guī)律，找出科室成本變動的原因，有針對性的進行整改。

總之，為適應新醫(yī)改的需要，公立醫(yī)院在預算管理、成本控制等方面為取得實效，均需要醫(yī)院在體制與機制方面的大力支撐，才能建立既適應市場經(jīng)濟規(guī)律又符合公益準則的公立醫(yī)院經(jīng)濟管理模式，才能起到提高效率，降低成本的作用，最終達到減少醫(yī)患矛盾，降低或控制我國公立醫(yī)院醫(yī)療費用的目的。

本課題為湖北民族學院科技學院科研立項課題，項目編號：KY201415

（作者單位：湖北民族學院）endprint