宛傳丹，周金保，馬月琴，宋逸萍，鄒學軍

(常熟市醫(yī)學檢驗所，江蘇常熟215500)

神經(jīng)外科一直是醫(yī)院感染高發(fā)病區(qū)，其收治的皆為病情危急，神志昏迷，經(jīng)過各種手術和侵入性治療的患者，其免疫力處于低下狀態(tài)。醫(yī)院感染將加重病情，并發(fā)其他癥狀，導致住院時間延長，醫(yī)療費用增加，嚴重者會危及生命［1，2］。本研究就2010～2013年江蘇省常熟市三家綜合醫(yī)院神經(jīng)外科病房醫(yī)院感染患者的臨床資料進行回顧性分析，從病原菌特征和感染危險因素上探討預防措施的切入點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月～2013年12月江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院、常熟市第二人民醫(yī)院和常熟市中醫(yī)院神經(jīng)外科收治且住院時間＞48 h發(fā)生醫(yī)院感染者690例(感染組)。其中，呼吸道感染391例，泌尿道感染145例，血液感染57例，各類導管感染49例，顱內感染26例，其他類型感染22例。選取同期年齡、性別、病種相匹配的住院未發(fā)生醫(yī)院感染者296例為對照組。

1.2 方法

1.2.1 病原菌分離與鑒定 病原菌從同一時期有發(fā)熱等感染癥狀患者各類標本中收集，且病原菌檢查至少存在2次結果相同 。細菌培養(yǎng)和分離按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(3版)進行操作［3］。細菌鑒定與藥敏試驗采用法國梅里埃公司VITEK 2 Compact儀器，同一患者同一部位相同病原菌算1株。藥敏試驗結果按照美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)標準進行判斷。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.2.2 資料收集方法 調查內容包括有無基礎疾病(糖尿病、惡性腫瘤、慢性疾病等)、病情危重程度、年齡、住院時間、白蛋白水平、有無機械輔助通氣、有無侵入性治療、是否使用廣譜抗菌藥物及有無顱腦外科手術等。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗;對醫(yī)院感染相關因素進行單因素和多因素 Logistic回歸分析。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 感染病原菌種類 革蘭陰性桿菌627株(肺炎克雷伯菌159株，銅綠假單胞菌145株，鮑曼不動桿菌131株，大腸埃希菌41株，陰溝腸桿菌41株，產(chǎn)氣腸桿菌28株，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌28株，黏質沙雷菌21株，奇異變形桿菌21株，洋蔥伯克霍爾德菌8株，熒光假單胞菌4株)，革蘭陽性球菌49株(金黃色葡萄球菌21株，溶血葡萄球菌12株，糞腸球菌7株，人葡萄球菌5株，肺炎鏈球菌4株)，真菌類14株(白色假絲酵母菌8株，光滑假絲酵母菌3株，熱帶假絲酵母菌3株)。

2.3 主要病原菌藥敏試驗結果 見表1～3。

2.4 神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染危險因素分析單因素分析結果顯示，患者有基礎疾病、白蛋白低、機械通氣、侵入性治療和廣譜抗菌藥物長期使用與醫(yī)院感染有關(P均＜0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，侵入性治療、廣譜抗菌藥物長期使用和基礎疾病是神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染的獨立危險因素(表5)。

表1 常熟市2010～2013年神經(jīng)外科住院患者肺炎克雷伯菌耐藥率分析(%)

表2 常熟市2010～2013年神經(jīng)外科住院患者銅綠假單胞菌耐藥率分析(%)

表3 常熟市2010～2013年神經(jīng)外科住院患者鮑曼不動桿菌耐藥率分析(%)

3 討論

本研究結果顯示，神經(jīng)外科醫(yī)院感染主要病原菌為革蘭陰性桿菌［4，5］，主要感染部位在呼吸道與泌尿道;多因素回歸分析表明，神經(jīng)外科醫(yī)院感染的獨立危險因素為侵入性治療、廣譜抗菌藥物長期使用和基礎疾病。侵入性治療如留置導尿管、留置深靜脈導管、氣管插管、氣管切開等與神經(jīng)外科感染密切相關。而廣譜抗菌藥物如第3代頭孢、第4代頭孢、碳青霉烯類、喹諾酮類與氨基糖苷類的長期大量使用極易導致患者體內菌群失調，結合本身免疫受損導致機體防御能力嚴重降低，為獲得性感染創(chuàng)造了入侵機會［6］。神經(jīng)外科收治患者常需要手術治療，手術暴露時間長、難度大、切口大等導致其成為醫(yī)院感染的易感人群［7］;部分患者喪失咳嗽反射能力，易出現(xiàn)墜積性肺炎等下呼吸道感染癥狀;同時，侵入性治療如機械通氣等破壞了呼吸道正常防御屏障，無菌操作不嚴格等均會加大呼吸道感染幾率［8］。由于神經(jīng)外科患者長時間臥床，各種留置導管影響了尿道正常生理，削弱了黏膜對細菌的抵抗能力，破壞了膀胱對尿道的沖刷作用，從而引起逆行性泌尿道感染［9］。因此，神經(jīng)外科應作為醫(yī)院感染監(jiān)測的重點科室，尤其針對大手術和病情危重的患者要重點監(jiān)測［10］。

表4 神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染危險因素單因素分析

表5 神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染危險因素多因素Logistic分析

以代表菌株為統(tǒng)計對象，其近年敏感性有著顯著波動性。耐藥菌株數(shù)量逐年增多，對部分抗生素均顯現(xiàn)較高的耐藥率，多達50%以上。神經(jīng)外科常見分離菌株對廣譜抗菌藥物的耐藥率成遞增趨勢，神經(jīng)外科鮑曼不動桿菌耐藥率僅次于重癥監(jiān)護室，應該引起充分重視［11］。常規(guī)經(jīng)驗性用藥如氨曲南、第3代頭孢類、復方新諾明與慶大霉素等，其耐藥率維持在高水平，近年無明顯變化;而限制性用藥如亞胺培南、頭孢吡肟、左氧氟沙星與哌拉西林/他唑巴坦等含酶抑制劑類藥物耐藥率呈現(xiàn)遞增趨勢，與其近年臨床上高使用率密切相關［12］。本地區(qū)神經(jīng)外科腸桿菌科類如肺炎克雷伯菌其耐藥率呈兩極分化現(xiàn)象，對經(jīng)驗性用藥耐藥率較高，但對限制性用藥保持著低耐藥性。而非發(fā)酵類鮑曼不動桿菌與銅綠假單胞菌耐藥率普遍較高并存在多種耐藥機制與無然耐藥現(xiàn)象，臨床要特別重視這類細菌的感染與流行。針對多重耐藥菌株的感染，聯(lián)合用藥很有必要;對于同時具備多種危險因素的疾病患者，應注意提高其免疫力，減少侵入性操作，對于限制性用藥，臨床上要嚴格控制適應證［13～16］。

神經(jīng)外科患者易發(fā)生院內感染，面對多種侵入性治療導致的獲得性感染會增加治療周期，重者危及生命［17］。加強護理階段的消毒隔離措施，實行支持性治療，增強自身抵抗力，聯(lián)合使用限制性抗菌藥物是控制獲得性醫(yī)院感染的關鍵。要不斷強化無菌觀念，嚴格消毒器械、減少侵入性操作，適時去除各種導管，恢復黏膜正常生理功能。同時要加強病原菌監(jiān)測，合理選擇抗菌藥物，這對減少耐藥菌株、提高抗感染治療效果、控制醫(yī)院感染、延長抗菌藥物使用周期等方面具有重要意義。

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