羅志兵，熊三軍

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海201499)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見病及多發(fā)病，在40歲以上人群中約有10%的發(fā)病率［1］。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者，β2受體激動(dòng)劑是一種常用且有效的藥物，然而β受體激動(dòng)劑的不良反應(yīng)之一是可能引起心肌缺血。因此，對(duì)于AECOPD合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，特別是伴有不穩(wěn)定型心絞痛的患者，使用β2受體激動(dòng)劑更需慎重。本研究觀察了AECOPD合并不穩(wěn)定型心絞痛患者霧化吸入特布他林的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年2月～2013年4月上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院收治的AECOPD合并不穩(wěn)定型心絞痛住院患者 51例，均符合 2010版 GOLD的COPD［2］及不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中男35例、女16例。排除標(biāo)準(zhǔn):①血?dú)夥治?pH＜7.35或PaCO2＞70 mmHg;②不能耐受霧化吸入治療;③入院前2周內(nèi)使用β受體阻滯劑。采用開放隨機(jī)平行對(duì)照的方法，將患者隨機(jī)分為治療組26例和對(duì)照組25例，兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予氧療、抗感染、平喘、祛痰、抗炎(霧化吸入布地奈德)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血小板及對(duì)癥等治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予特布他林5 mg霧化吸入(2次/d)，總療程為10 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①心率與血壓:測(cè)量入院時(shí)(T1)及首次霧化吸入特布他林3 h(T2)的心率與血壓;②血?dú)夥治?測(cè)量入院時(shí)及治療24 h、3 d、10 d的PaO2及PaCO2;③心絞痛發(fā)作次數(shù):計(jì)錄入院前3 d及入院10 d內(nèi)心絞痛發(fā)作次數(shù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以s表示。兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓、心率比較 見表1。

表1 兩組血壓、心率比較(s)

表1 兩組血壓、心率比較(s)

注:與同組T1時(shí)比較，*P＜0.05。

組別 n 血壓(mmHg)收縮壓 舒張壓 心率(次/min) 25 T1 139.68±15.91 71.92±9.70 95.24±11.03 T2 141.88±16.63 72.36±7.67 94.80±8.67治療組 26 T1 140.19±14.79 72.35±9.12 96.08±9.29 T2 139.85±16.47 71.81±10.52 101.15±6.98對(duì)照組*

2.2 兩組治療前后PaO2、PaCO2比較 見表2。

2.3 兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)比較 治療組入院前3 d內(nèi)心絞痛發(fā)作(3.85±1.41)次，對(duì)照組為(4.00±1.69)次，P＞0.05;治療組入院后10 d內(nèi)心絞痛發(fā)作(4.62±1.39)次，對(duì)照組為(3.64± 1.50)次，P＜0.05。

表2 兩組治療前后PaO2、PaCO2比較(mmHg，s)

表2 兩組治療前后PaO2、PaCO2比較(mmHg，s)

注:與同組入院時(shí)比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療10 d比較，△P＜0.05。

組別 n PaO2 PaCO2 25入院時(shí) 54.03±4.97 55.62±7.44治療24 h 62.17±2.75* 55.35±6.94治療3 d 62.32±3.41* 53.76±6.29治療10 d 61.43±1.88* 49.53±5.02*治療組 26入院時(shí) 52.99±6.07 57.52±6.19治療24 h 62.32±2.75* 55.04±5.12治療3 d 61.65±3.27* 52.11±5.62*治療10 d 62.12±2.30* 46.55±5.24對(duì)照組＊△

3 討論

β2受體激動(dòng)劑可以擴(kuò)張支氣管、抑制氣道高反應(yīng)性、激活激素受體、加強(qiáng)激素的抗炎作用、減少激素用量［2～4］，同時(shí)可改善氣流受限、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量，是治療COPD的常用藥物之一［5］。特布他林為選擇性腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑，吸入特布他林可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，并可維持長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)的功效，顯效快、作用強(qiáng);在治療劑量下對(duì)支氣管平滑肌有較強(qiáng)的舒張作用。因此，對(duì)于AECOPD患者臨床上經(jīng)常選用吸入特布他林作為治療方案之一［6，7］。然而，有文獻(xiàn)報(bào)道［8］特布他林后可導(dǎo)致心臟不良事件發(fā)生，同時(shí)亦有其他β2受體激動(dòng)劑引起心臟不良事件的報(bào)道［9］。原因可能與β2受體廣泛分布在氣管、心房及心室有關(guān)。Michael等［10］研究顯示，正常情況下心臟β1受體、β2受體所占比例約為77%、23%，雖然心臟收縮的誘發(fā)與調(diào)節(jié)主要受β1受體調(diào)控，但是刺激心臟β2受體，也可以通過激活腺苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生cAMP，使胞質(zhì)內(nèi)cAMP水平增加，Ca2+濃度升高，心肌收縮力增加。Barbato等［11］研究顯示，對(duì)于正常冠狀動(dòng)脈及輕度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者，冠狀動(dòng)脈注入特布他林后冠脈內(nèi)徑增加、血流量增加、血流峰流速上升;而對(duì)于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄的患者冠狀動(dòng)脈注入特布他林后冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑縮小、血流量下降、血流峰流速下降。Au等［12］研究顯示，對(duì)于合并心臟病的AECOPD患者吸入β2受體激動(dòng)劑后，其發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究結(jié)果顯示，雖然特布他林可以更快更好地降低PaCO2，但可引起心率增快。本研究中治療組及對(duì)照組血壓變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能原因是:雖然特布他林可導(dǎo)致心率增快，但β2受體可引起外周血管擴(kuò)張［13］，導(dǎo)致血壓下降，而心率增快可引起血壓上升，兩者綜合作用使血壓無(wú)明顯變化。治療組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)較對(duì)照組增加，考慮與特布他林激活引起心率增快及心肌收縮力增加有關(guān)。因此，我們建議對(duì)于AECOPD合并不穩(wěn)定型心絞痛患者慎用特布他林霧化吸入。本研究尚有很多不足之處，如病例數(shù)較少、只觀察了心絞痛的次數(shù)、缺少心臟電生理相關(guān)方面資料等，因此，本研究還有待進(jìn)一步完善。

［1］Lin HH，Murray M，Cohen T，et al.Effects of smoking and solidfuel use on COPD，lung cancer，and tuberculosis in China:a timebased，multiple risk factor，modelling study［J］.Lancet，2008，372(9648):1473-1483.

［2］Usmani OS，Ito K，Maneechotesuwan K，et al.Glucocorticoid receptor nuclear translocation in airway cells after inhaled combination therapy［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，172(6):704-712.

［3］Barnes NC，Qiu YS，Pavord ID，et al.Antiinflammatory effects of salmeterol/fluticasone propionate in chronic obstructive lung disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，2006，173(7):736-743.

［4］Bourbeau J，Christodoulopoulos P，Maltais F，et al.Effect of salmeterol/fluticasone propionate on airway inflammation in COPD:a randomised controlled trial［J］.Thorax，2007，62(11):938-943.

［5］O'Donnell DE，Aaron S，Bourbeau J，et al.Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease-2007 update［J］.Can Respir J，2007，14(Suppl):5B-32B.

［6］虎繼紅.兩種方法應(yīng)用特布他林治療COPD急性加重期療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，15(5):663-664.

［7］包明紅，梅曉冬.慢性阻塞性肺疾病急性加重期聯(lián)合吸入藥物治療的臨床研究［J］.臨床肺科雜志，2011，16(7):1018-1019.

［8］Perry KG Jr，Morrison JC，Rust OA，et al.Incidence of adverse cardiopulmonary effects with low-dose continuous terbutaline infusion［J］.Am J Obstet Gynecol，1995，173(4):1273-1277.

［9］井濤，章玉榮.β受體激動(dòng)劑致老年COPD患者急性非ST段抬高心肌梗死1例分析［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010，22(7):14.

［10］Michael R，Bristow.β-Adrenergic receptor blockade in chronic heart failure［J］.Circulation，2000，101(5):558-569.

［11］Barbato E，Piscione F，Bartunek J，et al.Role of β2Adrenergic Receptors in Human Atherosclerotic Coronary Arteries［J］.Circulation，2005，111(3):288-294.

［12］Au DH，Lemaitre RN，Curtis JR，et al.The risk of myocardia infarction associated with inhaled β-adrenoceptor agonists［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，161(3 Pt 1):827-830.

［13］吳立玲.心血管病理生理學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:111.