王姬 李軍祥 左友波 涂發(fā)平(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,四川南充 637000)

骨折病人麻醉前訪視程序在麻醉實(shí)習(xí)中的應(yīng)用*

王姬 李軍祥 左友波 涂發(fā)平△
(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,四川南充 637000)

摘要麻醉前訪視是麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)中的重要環(huán)節(jié),本文通過對麻醉學(xué)系50名學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束時進(jìn)行閉卷考核骨科病人麻醉前訪視程序的正確性和完整性,分析骨科病人麻醉前訪視程序在麻醉實(shí)習(xí)中的應(yīng)用情況及質(zhì)量分析,為改進(jìn)和提高該部分的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作提供思路。

關(guān)鍵詞:骨科;麻醉實(shí)習(xí);教學(xué)方法

Application of anesthesia interview procedure in anesthesia practice for the orthopaedic patients*

Wang Ji,Li Jun-xiang,Zuo You-bo,Tu Fa-ping△
(Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Sichuan Nanchong 637000)

麻醉前訪視是麻醉醫(yī)師在實(shí)施麻醉前必不可少的一項基本程序,正確科學(xué)的麻醉前訪視有助于發(fā)現(xiàn)病人存在的問題,能夠在術(shù)前就所發(fā)現(xiàn)的問題及時與手術(shù)醫(yī)生和家屬溝通,必要時進(jìn)一步完善有關(guān)輔助檢查,或者繼續(xù)就某種疾病進(jìn)行治療以達(dá)到能實(shí)施麻醉的條件,其目的在于盡量降低手術(shù)麻醉風(fēng)險,保證病人圍手術(shù)期安全。骨折手術(shù)是臨床常見的手術(shù)類型,然而骨折手術(shù)的特點(diǎn)是以中青年人外傷和老年人跌倒損傷居多,充分了解骨折病人在受傷后機(jī)體的病理生理變化特點(diǎn),對麻醉方式選擇和術(shù)前醫(yī)患溝通都有著極其重要的意義,我院麻醉學(xué)系針對骨折病人的特點(diǎn)制定了專門的麻醉前訪視程序進(jìn)行教學(xué),并在實(shí)習(xí)結(jié)束后予以考核,以期評價學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和教師的帶教工作,為將來的麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本院麻醉學(xué)系2009級和2010級在附院麻醉科實(shí)習(xí)學(xué)生50名,男生21名,女生29名,所有學(xué)生在實(shí)習(xí)剛進(jìn)科時即按照制定的骨折病人麻醉前訪視程序進(jìn)行教學(xué),并由老師對該訪視程序的目的和意義進(jìn)行講解,讓學(xué)生領(lǐng)會和掌握。所有學(xué)生在麻醉科實(shí)習(xí)時間為6個月。

1.2 研究方法

1.2.1 研究考核標(biāo)準(zhǔn)

以擇期骨折手術(shù)成年病人為麻醉前訪視群體,參照相關(guān)指南制定骨折病人特有的訪視考核標(biāo)準(zhǔn),具體考核項目見表1。

1.2.2 研究考核辦法

按考核項目制定試卷于實(shí)習(xí)結(jié)束時統(tǒng)一閉卷考試,安排專人負(fù)責(zé)收集試卷和統(tǒng)計分析。

表1　不同骨折部位和訪視要求

2 結(jié)果

2.1 考核結(jié)果

能正確完成訪視項目者有42名,占84.0%,不能正確完成訪視項目者8名,占16%;對所有訪視項目完成無遺漏者有36 名,占72%,對訪視項目完成有遺漏者占14名,占28%。

2.2 不能正確完成和遺漏項目

通過分析得知,學(xué)生不能正確完成的訪視項目主要是頸椎骨折有無困難氣道的評估,不能正確評估此類病人有無肺部感染;胸椎骨折病人下肢深靜脈血栓如何評估,不能正確評估此類病人有無肋骨骨折;無法正確評估腰椎骨折病人有無大小便功能障礙;不能正確評估下肢骨折病人有無深靜脈血栓。在訪視中學(xué)生容易遺漏的項目主要忽略評估下肢深靜脈血栓,沒有查看醫(yī)囑中是否應(yīng)用有抗凝藥或影像學(xué)檢查,有的學(xué)生甚至沒有評估骨折病人的感覺運(yùn)動障礙,遺漏了骨折很可能復(fù)合有其它部位的損傷。

3 討論

麻醉實(shí)習(xí)是麻醉學(xué)系本科學(xué)生畢業(yè)前重要的臨床學(xué)習(xí)環(huán)節(jié),是將理論知識與臨床實(shí)際相結(jié)合應(yīng)用的關(guān)鍵時期。骨折病人多需要麻醉手術(shù),骨折后血管損傷、血流緩慢、機(jī)體出現(xiàn)高凝狀態(tài)和骨折肢體尤其是下肢制動等因素易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成,部分血栓無臨床癥狀不會脫落,但血栓一旦脫落進(jìn)入血液循環(huán),臨床最易出現(xiàn)肺栓塞,增加病人死亡風(fēng)險[1,2]。研究認(rèn)為年齡越大和多部位骨折會明顯增加病人發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險[3],我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化年代,隨著老年人口基數(shù)增多,老年人跌倒摔傷所致骨折病例也會增加,臨床上老年人因深靜脈血栓脫落導(dǎo)致死亡的病例時有報道。麻醉前訪視教學(xué)中如何讓學(xué)生建立起下肢骨折病人易發(fā)生深靜脈血栓這一概念尤其重要,雖然我們在學(xué)生剛進(jìn)麻醉科實(shí)習(xí)時即制定了骨折病人麻醉前訪視程序進(jìn)行教學(xué),強(qiáng)調(diào)骨折病人應(yīng)該訪視的重點(diǎn),但仍有學(xué)生忽略了下肢骨折病人在麻醉前訪視時應(yīng)注意有無下肢深靜脈血栓存在,或者不知道如何檢查和評價深靜脈血栓。下肢深靜脈血栓臨床可表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、變粗等,也可通過行下肢彩色多普勒超聲、CT和靜脈造影等方法輔助診斷有無血栓[3]。一旦確診下肢深靜脈血栓存在,麻醉前訪視時學(xué)生應(yīng)該向帶習(xí)教師匯報,并與病人家屬和外科醫(yī)生溝通,可采用抗凝治療、手術(shù)先取出血栓或下腔靜脈濾器置入等,這樣可避免麻醉中血栓脫落造成嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡,引起醫(yī)療糾紛。對于上肢骨折病人麻醉前訪視時應(yīng)認(rèn)真檢查有無肢體手部的感覺運(yùn)動障礙,一旦確認(rèn)存在感覺運(yùn)動障礙,則麻醉方式最好不采用臂叢阻滯法,否則可能加重業(yè)已存在的神經(jīng)損傷,引起術(shù)后醫(yī)療糾紛。

麻醉前訪視是實(shí)施手術(shù)麻醉前最后一道評估病人全身情況的機(jī)會,嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的訪視程序有助于減少和避免遺漏重要甚至威脅生命的關(guān)鍵病史資料,也是降低和杜絕醫(yī)療糾紛的重要程序。因此,在平時的實(shí)習(xí)中帶教老師應(yīng)嚴(yán)格要求學(xué)生按照骨折病人麻醉前訪視程序進(jìn)行病人訪視。麻醉科也可開展模擬互動式教學(xué)模式[4],讓部分學(xué)生扮成不同部位骨折的病人,另一部分學(xué)生按照骨折病人訪視程序項目完成麻醉前訪視,合格者方能進(jìn)入骨折病人麻醉實(shí)習(xí)。

對骨折病人的麻醉前訪視除了關(guān)注骨折的病理特點(diǎn)外,很多病人尤其是老年人還合并有其它內(nèi)科疾病,對這些疾病的麻醉前訪視評估應(yīng)遵循普通的麻醉前評估指南,這里不再贅述。

參考文獻(xiàn)

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3 劉攀,盧冰,王躍袁,等.骨創(chuàng)傷后深靜脈血栓形成的相關(guān)危險因素分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,32(14):6332-6335.

4 林雪,李文志,楊鑫,等.三步模擬互動式教學(xué)法結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人用于麻醉前訪視畢業(yè)實(shí)習(xí)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2012,(7):125-126.

(收稿日期：2015-10-7)

通訊作者:△涂發(fā)平,男,副教授,主要從事臨床麻醉教學(xué)與科研,Email: tfpnc@163.com。

作者簡介:王姬,女,助教,主要從事臨床麻醉教學(xué)與科研,Email:wjnsmc @sina.com。

*基金項目:2015川北醫(yī)學(xué)院教改課題(編號:9)