萬智 郭霞 朱易萍(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童血液腫瘤科,四川成都 610041)

醫(yī)患溝通在醫(yī)療行為中的重要性及在兒科實踐中的體會

萬智 郭霞 朱易萍△
(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童血液腫瘤科,四川成都 610041)

摘要目前我國醫(yī)患關(guān)系日益惡化,而有效的醫(yī)患溝通是改善不良醫(yī)患關(guān)系最易行、收益最快的方式。本文就兒科醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀進(jìn)行分析,對醫(yī)患溝通在醫(yī)療行為中的重要性及在兒科實踐中的體會做一報道。

關(guān)鍵詞:醫(yī)患溝通;兒科

Importance of doctor-patient communication in medical treatment and the experience in pediatric practice

Wan Zhi,Guo Xia,Zhu Yi-ping△
(Department of Pediatrics,Division of Hematology and Oncology,West China Second University Hospital,Sichuan University,Sichuan Chengdu 610041)

近年來,醫(yī)鬧、傷醫(yī)事件頻繁發(fā)生,醫(yī)患關(guān)系越來越緊張,醫(yī)患矛盾越來越突出。醫(yī)生與患者間的相互不滿、不信任,防礙了醫(yī)務(wù)工作的開展,阻礙了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,也打擊了醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生的積極性,最終將阻礙社會的進(jìn)步,危害人民的健康。所以,我們必須采取有效的措施,解決這一非正常的社會問題。這不僅需要政府制定完善的醫(yī)療保障制度和相關(guān)法律法規(guī),而且對醫(yī)生群體的人文素養(yǎng)提出了嚴(yán)苛的要求。專業(yè)而有效的醫(yī)患溝通,將是醫(yī)務(wù)工作者打破現(xiàn)今被扭曲的醫(yī)患關(guān)系的有力武器。

1 醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀

衛(wèi)生部統(tǒng)計資料顯示,2006年全國發(fā)生醫(yī)療糾紛案件10248件,2009年為16487件,2010年上升到17243件;根據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會的資料顯示,98.47%的醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療糾紛,近年有遞增的趨勢,這些數(shù)據(jù)表明醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀令人擔(dān)憂[1]。20世紀(jì)90年代中后期,我國步入市場經(jīng)濟(jì),醫(yī)療機(jī)構(gòu)被放在市場的杠桿上自謀生路;而患者和社會仍對醫(yī)務(wù)人員抱著“懸壺濟(jì)世”的期盼,因此醫(yī)患“天然盟友”的傳統(tǒng)關(guān)系受到強(qiáng)烈的撼動,醫(yī)患矛盾陡然增加。隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展,人民的精神需求越來越高,人們需要溝通、被理解、被尊重,促進(jìn)相互間的和諧和信任?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也由單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成為生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式,影響醫(yī)患關(guān)系的因素除生物醫(yī)學(xué)外,已涉及政治、經(jīng)濟(jì)、意識形態(tài)、文化教育、法律、風(fēng)俗習(xí)慣等多個領(lǐng)域[2]。醫(yī)務(wù)人員僅專注于疾病的行醫(yī)方式已不能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展要求,患者和社會渴望與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的溝通交流,以便在身體痊愈的同時獲取心理上的慰藉和康復(fù)。目前我國人口基數(shù)大,醫(yī)療資源相對貧乏,尤其是醫(yī)療衛(wèi)生人力資源,據(jù)統(tǒng)計我國城市人口每萬人擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師不超過2-3人[3],遠(yuǎn)低于世界發(fā)達(dá)國家水平。以兒科為例,中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會在2008年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,我國每千名兒童的兒科醫(yī)生數(shù)約為0.26,這意味著,每個兒科醫(yī)生要照顧近4000名兒童,而在德國和美國,這一數(shù)字分別是300和400。我國醫(yī)生的工作時間長,患者量大,工作強(qiáng)度高,導(dǎo)致在診斷、查房過程中可能不會花過長時間向患者或家屬介紹病情、治療方案等,與患者及家屬溝通較為簡潔、籠統(tǒng)。這使患者及家屬感覺醫(yī)生對自己不夠重視、會影響治療質(zhì)量,從而降低對醫(yī)生的評價,對醫(yī)生感到不信任[4],醫(yī)患矛盾增加。醫(yī)生在面對巨大的工作壓力的同時,由于緊張的醫(yī)患關(guān)系和層出不窮的醫(yī)療糾紛,承受了更大的心理壓力,身心健康受到嚴(yán)重威脅。近日有調(diào)查顯示,醫(yī)生已成為繼公安消防員、警察之后的中國第三位最危險職業(yè)。不少醫(yī)護(hù)人員心力交瘁、不堪重負(fù),最終只能放棄自己喜愛的工作,另謀它職。這也讓原本向往“白衣天使”職業(yè)的年輕人望而生畏,醫(yī)學(xué)院校招生缺口逐年加大。醫(yī)生從醫(yī)院大門接踵而出,患者卻在不斷地涌進(jìn)?；颊卟坏貌换ㄉ蠑?shù)小時等待就診,而真正和醫(yī)生相處的時間卻只能有幾分鐘,心理訴求根本無法得到滿足?！翱床‰y”得不到解決,醫(yī)患矛盾進(jìn)一步加大。為目前緊張的醫(yī)患關(guān)系找一個安全出口成為我國當(dāng)下迫切需要解決的社會命題。

實際上,只要有醫(yī)療行為的地方,就存在醫(yī)患矛盾,這不是我們國家或者說發(fā)展中國家所特有的。在歐美等發(fā)達(dá)國家,醫(yī)患矛盾都有不同程度的反映,只是這些國家比我們更早意識到它的存在,已從社會的各個方面著手,如醫(yī)療保障、法制建設(shè)、國民素質(zhì)、衛(wèi)生管理等,采取了一系列有效的措施,更有利于解決和緩解醫(yī)患矛盾。國外研究表明,70%的醫(yī)療事故訴訟來自不良的溝通。醫(yī)患溝通的程度能夠直接影響醫(yī)療結(jié)果的程序和步驟[5]。2005年我國衛(wèi)生部首次公布了北京12家大型醫(yī)院的服務(wù)管理情況的調(diào)查結(jié)果:高達(dá)50.56%的醫(yī)療糾紛是由醫(yī)患溝通不到位所致[6]。而我國更多更大規(guī)模的調(diào)查也發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)的醫(yī)患糾紛的起因,并不是醫(yī)療差錯或醫(yī)療技術(shù)問題,而是由于醫(yī)患溝通不暢、醫(yī)患信任缺乏。

2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的重要性

為還原一個正常、雙贏的醫(yī)療環(huán)境,醫(yī)患雙方渴望相互理解,醫(yī)患溝通應(yīng)運而生。起初的醫(yī)患溝通只是醫(yī)生為使自己的醫(yī)療方案能得到積極配合并順利實施自發(fā)發(fā)起的,后來發(fā)現(xiàn)溝通越充分,患者的依從性越好,醫(yī)患關(guān)系越融洽,醫(yī)療糾紛越少,從而醫(yī)患溝通逐漸被大家關(guān)注、運用,并成為醫(yī)療常規(guī)的一部分。醫(yī)患溝通是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式通向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的一道橋梁,它通過簡單易行的語言行為方式,從心理和社會因素等多方面協(xié)助診療,更高程度的滿足醫(yī)患雙方的醫(yī)療期望。從2002年底開始,在國家衛(wèi)生部的大力推動下,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員紛紛響應(yīng),開展了形式多樣的醫(yī)患溝通,如以預(yù)防為主的針對性溝通、換位溝通、集體溝通、書面溝通、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通、情感溝通、住院期間技術(shù)性溝通、出院隨訪溝通等,取得了一定的效果。

然而不可否認(rèn),現(xiàn)在還有不少醫(yī)生的心目中,仍存在“重技術(shù),輕溝通”的觀念。你來醫(yī)院不是來治病嗎?只要技術(shù)好,把病治好了就可以了啊,溝不溝通有什么關(guān)系?但要知道,人畢竟不是機(jī)器,有誰能保證技術(shù)好到藥到病除?而且患者的心理期望值不一定就等于醫(yī)生的“臨床治愈”。有的醫(yī)生認(rèn)為自己對病人認(rèn)真負(fù)責(zé),對得起自己的良心就可以,所以按照自己的想法選擇了對患者最好的治療方案,但由于患者不理解醫(yī)生的行為,或是由于患者的家庭、社會等原因,仍被患者埋怨。缺乏有效溝通的情況下,一旦沒有達(dá)到患者的心理期望值,隨時可能暴發(fā)新的醫(yī)患矛盾。所以過硬的專業(yè)知識技術(shù)和良好的醫(yī)患溝通是一個成功醫(yī)療案例的兩個必要條件,缺一不可。

好的醫(yī)患溝通能事半功倍,而不良醫(yī)患溝通也能成為醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),大多數(shù)醫(yī)療糾紛起源于剛投入工作的臨床實習(xí)醫(yī)生、年輕醫(yī)生,他們社會經(jīng)驗不足,自我保護(hù)意識差,缺乏醫(yī)患溝通技巧,所以常成為醫(yī)療糾紛的犧牲者。因此如何使醫(yī)學(xué)生學(xué)以致用、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力等問題已越來越受到重視。

西方醫(yī)圣希波克拉底說過:醫(yī)生有兩種東西可以治病,一是藥物,二是語言。良好的情感交流本身也是治療的一部分[7]。醫(yī)學(xué)的實踐對象是人。對于理科出身的醫(yī)學(xué)生來講,提高內(nèi)在涵養(yǎng)的人文素質(zhì)教育和人際溝通技能培訓(xùn)顯得至關(guān)重要。歐美等國醫(yī)學(xué)院校重視醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng),很早開始就開設(shè)了占課程比例多達(dá)10%~25%的人文社會科學(xué)類課程,如《醫(yī)患溝通的藝術(shù)》、《醫(yī)生與病人相處的能力》、《情商教育》等。我國近年來,也將《醫(yī)患溝通學(xué)》由選修課程調(diào)整為醫(yī)學(xué)生本科課堂的一門必修課。醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的同時,還必須學(xué)習(xí)“仁心仁術(shù)”,學(xué)習(xí)與患者和家屬溝通的技能,從疾病本身的講解,到語言的藝術(shù),情感的共鳴,肢體語言的應(yīng)用等,在實踐中練習(xí)和積累治療患者生理和心理疾病的方法。醫(yī)學(xué)生在向醫(yī)生過渡的臨床實習(xí)階段,除了學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗,還應(yīng)該學(xué)習(xí)老師與患方的溝通方式,溝通的常用語和禁用語;針對不同年齡、文化、職業(yè)、性格、病情的病人,具體情況具體對待,怎樣詢問病史,怎樣傾聽,如何介紹醫(yī)療方案,如何選擇溝通的時機(jī),如何告知患者壞消息等[8];觀察患者及家屬對溝通及治療療效的反應(yīng),從心理、自然、社會等因素去體會醫(yī)患間的微妙關(guān)系。

3 提高醫(yī)患溝通效力的方法探討

除了加強(qiáng)醫(yī)患溝通的教育和能力培養(yǎng)外,有效的醫(yī)患溝通一定是以扎實的理論基礎(chǔ)和臨床技能為后盾的。醫(yī)患矛盾的根源是人民日益增長的醫(yī)療需要和落后的醫(yī)療生產(chǎn)之間的矛盾,醫(yī)患溝通旨在把通過認(rèn)為努力不能消除的那部分落差合情合理的傳達(dá)給患者,所以沒有強(qiáng)大的知識儲備和科學(xué)技術(shù)支撐診療工作,醫(yī)患矛盾的根源始終無法消除。如果只有嘴上功夫,心存僥幸,沒有真才實學(xué),所謂的溝通也不過是一只紙老虎,一捅就破[9]?；颊哂H身感受到的或親眼目睹的康復(fù)才是真正的、最有說服力的實證,才能讓患者對治療更有信心,對醫(yī)生更加信任,才更能理解可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險。

醫(yī)生只是一種職業(yè),從個體上來講,每個醫(yī)生都曾扮演患者的角色。從患者的角度出發(fā),除了對疾病本身的考慮外,還需要考慮經(jīng)濟(jì)能力、家庭狀況等。在疾病狀態(tài)下,心理更脆弱,容易悲觀,希望出現(xiàn)一個樂觀的引導(dǎo),渴望得到人情溫暖和人格尊重。醫(yī)生在醫(yī)患溝通時,把自己放在患者的角度思考問題,能更好更快地建立醫(yī)患信任,增強(qiáng)醫(yī)患合作和患者的依從性,減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

提高全民知識文化水平,加強(qiáng)國民素質(zhì)建設(shè)。在信息化的時代,通過各種媒介,加強(qiáng)正確的醫(yī)學(xué)宣傳指導(dǎo),提倡健康的生活方式,提高疾病的認(rèn)識水平和自我保健意識。加強(qiáng)法制建設(shè)和教育,健全醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī),讓醫(yī)療行為除了以道德為衡量杠桿外還有法可依;讓患者能更加理性地對待現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的盲區(qū)。

鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生到基層醫(yī)院,帶動基礎(chǔ)醫(yī)療建設(shè),建立完善的分級就診制度。在歐美等發(fā)達(dá)國家,社區(qū)醫(yī)生、家庭醫(yī)生是首診醫(yī)生,與患者間建立有良好并且較為長期的醫(yī)患關(guān)系,醫(yī)患雙方更加了解、信任。從首診醫(yī)生到轉(zhuǎn)診醫(yī)生,通過層層推薦,更容易建立醫(yī)患信任,使醫(yī)患溝通變得容易進(jìn)行。這樣也可以緩解患者對大醫(yī)院的依賴心理,減輕大醫(yī)院醫(yī)生的工作強(qiáng)度,讓他們有更多的時間與患者進(jìn)行溝通。

4 兒科實踐中的醫(yī)患溝通體會

目前我國兒科醫(yī)生工作“高負(fù)荷、高風(fēng)險、低待遇”,造成了兒科成為醫(yī)生短缺的重災(zāi)區(qū),近年報考兒科的醫(yī)學(xué)生少之又少。一個孩子生病,最夸張時有6個家長同時在醫(yī)院里陪伴,很容易產(chǎn)生矛盾?；純憾鄶?shù)只會哇哇哭,哪里不舒服不能表達(dá)出來,家長心情又很急躁,兒科醫(yī)生既要安撫患兒,又要應(yīng)對家長,需要特別的細(xì)心、耐心,壓力很大。家長的期望值很高,受醫(yī)患關(guān)系緊張等多重因素的影響,基層醫(yī)院少有醫(yī)生敢給孩子看病。

兒科醫(yī)患溝通不暢的原因有很多,我的體會有以下幾點: 1、兒童由于語言能力有限,不能表達(dá)或不能準(zhǔn)確表達(dá)病痛,家長可能靠自己帶孩子的經(jīng)驗來判斷孩子的病情,給醫(yī)生提供的病史帶有自己的主觀判斷。比如有家長帶幾個月大的嬰兒就診,告訴醫(yī)生“娃娃肚子痛”,結(jié)果醫(yī)生詳細(xì)詢問病情后得知,患兒是喜夜間哭吵,家長就認(rèn)為是由于肚子痛引起的。2、兒童病情變化快,同一疾病在不同患兒可能進(jìn)展不一、表現(xiàn)不同,而不同的疾病也能出現(xiàn)相同的癥狀?，F(xiàn)代社會是信息化時代,家長通過網(wǎng)絡(luò)可以查到很多疾病,卻又缺乏專業(yè)的知識來判斷是否跟自己孩子的病情吻合,對醫(yī)生的診治與“網(wǎng)上診斷”不一致產(chǎn)生困惑。3、有些疾病較為隱匿,需時間去觀察,或進(jìn)一步做一些侵襲性的檢查。但現(xiàn)在的孩子是一家人關(guān)注的焦點,家長們誰也不敢承擔(dān)觀察的“后果”,但也不愿孩子“受罪”。4、兒童對玩樂有強(qiáng)烈的需求,喜自由,對醫(yī)院這種色彩較單一、環(huán)境較嚴(yán)肅、來了就多半要打針吃藥的地方有天然的排斥,可能出現(xiàn)煩躁、哭吵。而家屬對患兒病情擔(dān)心,可能出現(xiàn)急躁、焦慮的情緒,導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

實際上,醫(yī)患溝通存在于醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)中。我們應(yīng)抓住兒科的特點,對患兒及家長進(jìn)行醫(yī)患溝通。

在接觸患兒的第一時間,我們開始收集病史,盡可能詳盡的病史詢問和體格檢查能幫助得到重要、真實可靠的病史信息。由于不同的患者對同一疾病可能存在不同的患病經(jīng)歷,或存在一些社會因素,使病史陳述者主觀的夸大或忽略、隱瞞或編造一些癥狀。主動溝通,并且從患兒的表情、患者及家屬的情緒、語音中,去偽存真。兒童生病時比平時更加脆弱,需安撫,所以在與患兒交流的時候要親切,用兒童喜歡的玩具、游戲等方式慢慢拉近距離,讓其配合問診和查體;操作的時候,動作要輕柔,言語上要給予鼓勵和肯定,讓患兒及家長建立信任和情感認(rèn)同。

在開始治療前,需將所有得到的病史信息認(rèn)真分析、研究,然后再與患兒家屬溝通,讓家長了解我們已充分掌握病情;應(yīng)告知疾病的基本情況和可能的發(fā)展和衍變,維護(hù)患兒及監(jiān)護(hù)人的知情權(quán),征求其對治療方案的選擇意見,增強(qiáng)醫(yī)患合作,促進(jìn)醫(yī)患的相互信任,也利于家長對可能出現(xiàn)的重要的病情變化進(jìn)行觀察。

在治療疾病的過程中,我們需要動態(tài)地觀察病情的變化,與患兒及家屬隨時溝通,以便及時了解有無新出現(xiàn)的情況、患兒和家屬的心理狀態(tài),并即時做出處理和引導(dǎo)。兒童疾病的一個很大的特點是病情變化快,進(jìn)展迅速。兒科醫(yī)生尤其應(yīng)在發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)某些可能預(yù)示病情惡化的征兆時,有效的與患方溝通,幫助他們了解疾病發(fā)展的趨勢,做好充分的心理準(zhǔn)備,并盡快做出有利的治療選擇。

有效的醫(yī)患溝通是改善我國目前不良醫(yī)患關(guān)系最易行、收益最快的方式。醫(yī)患相互理解,相互信任,醫(yī)患雙方的權(quán)益都能受到充分的保護(hù),醫(yī)生和患者都能得到充分的尊重,醫(yī)院的工作效益進(jìn)一步提高,有利于和諧社會的建設(shè),有利于醫(yī)學(xué)事業(yè)健康、持續(xù)的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

1 喬文達(dá),張宏偉.論醫(yī)患關(guān)系緊張背景下的醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2013,27(6):7-9.

2 王錦帆.醫(yī)患溝通學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013,3-3.

3 王雅萱,李霖.我國城市社區(qū)衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀與公平性研究[J].山西醫(yī)藥雜志,2015,44(11):1234-1237.

4 王曉芳.淺談醫(yī)患糾紛的社會成因[J].醫(yī)學(xué)信息:下旬刊,2013,26 (8):526-527.

5 Boulet JR,Mckinley DW,Norcini J,et al.Assessing the comparability of standardized patient and physician evaluations of clinical skills[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2002,7(2):85-97.

6 鄭斌.加強(qiáng)醫(yī)患溝通提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志,2006,4(4):81-83.

7 王娟,李莉,莊紅平,等.醫(yī)患溝通的不良心理學(xué)分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2010,23(3):16-17.

8 韋思明,戴玉英,蔣建平,等.醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的探索[J].教育教學(xué)論壇,2013,6(26):70-71.

9 程澤文,蔣靜涵.論加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)在校生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的必要性[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,29(4):39-40.

(收稿日期：2015-9-20)

通訊作者:△朱易萍,女,主任醫(yī)師,主要從事兒童血液腫瘤性疾病的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作,Email:zhuyiping918@qq.com。

作者簡介:萬智,女,主治醫(yī)師,主要從事兒科醫(yī)療、教學(xué)和科研工作, Email:mswz523@163.com。