曹文智 侯文利 郭小君 魏占芳 田秀琴

氧化苦參堿聯(lián)合拉米夫定對(duì)慢性乙型肝炎患者血清炎性因子的影響

曹文智 侯文利 郭小君 魏占芳 田秀琴

目的 觀察氧化苦參堿聯(lián)合拉米夫定對(duì)慢性乙型肝炎患者血清炎性因子的影響。方法 選取2012年1月至2015年1月診治的慢性乙型肝炎患者120例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組60例，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予拉米夫定治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用氧化苦參堿治療，療程6個(gè)月。比較2組臨床療效、癥狀改善情況、HBV-YMDD變異率﹑HBV應(yīng)答率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率、HBeAg陰轉(zhuǎn)率及治療前后血清炎性因子(IL-2、IL-4、IL-10、TNF-α、IFN-γ、TGF-β)水平。結(jié)果 觀察組總有效率、癥狀改善率、HBV應(yīng)答率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率及HBeAg陰轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，HBV-YMDD變異率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后2組IL-2、TNF-α、IFN-γ較治療前顯著升高，IL-4、IL-10、TGF-β較治療前顯著降低(P＜0.05)，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 氧化苦參堿聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎療效確切，能有效抑制病毒復(fù)制，其機(jī)制與降低患者血清炎性因子水平進(jìn)而減輕肝臟炎癥損傷有關(guān)。

氧化苦參堿;拉米夫定;慢性乙型肝炎;炎癥因子

慢性乙型肝炎(CHB)是乙肝病毒(HBV)感染引起的肝細(xì)胞免疫炎癥損傷，易反復(fù)發(fā)作逐漸導(dǎo)致重型肝炎、肝硬化甚至肝癌，嚴(yán)重威脅人類健康和生命安全。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，研究顯示免疫調(diào)節(jié)紊亂及與其有關(guān)的炎性因子在CHB發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，且與疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。目前，抗病毒治療是臨床治療CHB及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，能有效改善患者癥狀和肝功能，延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程及肝組織結(jié)構(gòu)重構(gòu)［1，2］。拉米夫定是最早用于治療 CHB的核苷類抗病毒藥物，但長(zhǎng)期用藥易導(dǎo)致病毒變異及耐藥性，停藥易出現(xiàn)反彈，導(dǎo)致病情加重［3］。近年來，中醫(yī)藥的抗HBV作用已經(jīng)得到越來越多學(xué)者的認(rèn)可。氧化苦參堿是從苦參堿型生物堿中提取的生物活性成分，具有抑制HBV復(fù)制和肝纖維化等多種藥理作用［4］。本研究通過觀察氧化苦參堿聯(lián)合拉米夫定對(duì)CHB患者血清炎性因子的影響，旨在探討細(xì)胞免疫功能在氧化苦參堿治療CHB中的作用，為氧化苦參堿在CHB治療領(lǐng)域的應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年1月張家口市傳染病醫(yī)院收治的CHB患者120例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組男35例，女25例;年齡35～51歲，平均年齡(42.77±5.23)歲;病程1～10年，平均(5.24±0.72)年。觀察組男37例，女23例;年齡32～54歲，平均年齡(43.46±5.41)歲;病程1～11年，平均(5.97±0.80)年。2組年齡、性別比、病程、肝功能、HBV-DNA水平等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2005年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］;(2)患者入組前6個(gè)月內(nèi)未接受過抗病毒治療及注射乙肝疫苗;(3)血清HbsAg(+)、HbeAg(+)持續(xù)時(shí)間＞6個(gè)月;(4)血清HBV-DNA定量≥1×105拷貝/ml;(5)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)＞正常值上限2倍，但≤正常值上限10倍;(6)所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他肝炎病毒感染者;(2)合并酒精性肝炎、藥物性肝炎等慢性肝病者;(3)合并肝硬化、肝癌者;(4)合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全者;(5)有核苷類藥物過敏史者;(6)有精神疾病病史者。

1.3 方法 2組均給予口服甘草甜素、靜脈滴注促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、人血白蛋白、輸注血漿等保肝常規(guī)﹑對(duì)癥治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予拉米夫定(葛蘭素史克有限公司)，100 mg/d，1次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予氧化苦參堿(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司)，600 mg加入到250 ml 5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注，1次/d。療程均為6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組臨床療效，癥狀改善情況、HBV-YMDD變異率、HBV應(yīng)答率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率及HBeAg陰轉(zhuǎn)率。分別于治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清炎性因子(IL-2、IL-4、IL-10、TNF-α、IFN-γ、TGF-β)水平，試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司。嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。960酶標(biāo)儀購(gòu)自美國(guó)Sigma公司。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn) 基本治愈:患者癥狀、體征消失，肝脾腫大明顯縮小，肝功能及肝纖維化指標(biāo)恢復(fù)正常;顯效:患者癥狀、體征消失，肝脾腫大有一定程度縮小，肝功能正?；蚋喂δ苤笜?biāo)較治療前降低＞70%并持續(xù)6個(gè)月，肝纖維化指標(biāo)至少1項(xiàng)正常;有效:患者癥狀、體征基本消失，肝脾未進(jìn)一步腫大，肝功能正?；蚋喂δ苤笜?biāo)較治療前降低＞50%并持續(xù)3個(gè)月，肝纖維化指標(biāo)有一定程度好轉(zhuǎn);無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?(基本治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 與對(duì)照組比較，觀察組總有效率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n=60，例(%)

2.2 2組癥狀改善情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組癥狀改善率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組癥狀改善情況比較 n=60，例(%)

2.3 2組 HBV-YMDD變異率、HBV應(yīng)答率、HBVDNA陰轉(zhuǎn)率及HBeAg陰轉(zhuǎn)率比較 與對(duì)照組比較，觀察組HBV-YMDD變異率明顯降低，HBV應(yīng)答率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率及HBeAg陰轉(zhuǎn)率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組HBV-YMDD變異率、HBV應(yīng)答率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率及HBeAg陰轉(zhuǎn)率比較 n=60，例(%)

2.4 2組外周血炎性因子比較 治療前2組IL-2、IL-4、IL-10、TNF-α、IFN-γ、TGF-β 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);治療后2 組 IL-4、IL-10、TGF-β 較治療前有不同程度降低，IL-2、TNF-α、IFN-γ 較治療前有不同程度升高(P＜0.05)，但觀察組改善程度更明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組外周血炎性因子比較n=60，ng/L，±s

表4 2組外周血炎性因子比較n=60，ng/L，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

組別IL-2 IL-4 IL-10對(duì)照組治療前 108.14±13.25 99.17±11.87 45.16±5.51治療后 149.76±20.21* 76.44±9.52* 31.16±4.66*觀察組治療前 112.02±15.23 94.89±12.21 48.64±7.01治療后 187.45±24.38*# 46.26±5.22*# 19.78±2.62*#

3 討論

CHB發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為免疫反應(yīng)及參與其中的細(xì)胞因子與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是肝組織炎癥、壞死及肝纖維化的主要病理機(jī)制之一。HBV具有嗜肝性，并不直接造成肝細(xì)胞炎癥、壞死，而是通過表達(dá)在肝細(xì)胞膜上的特異性病毒抗原誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫應(yīng)答，同時(shí)也造成表達(dá)特異性病毒抗原的肝細(xì)胞損傷、壞死［6］。研究顯示，機(jī)體輔助性 T細(xì)胞(Th)亞群Th1、Th2及其分泌的細(xì)胞因子在CHB發(fā)病及清除病毒中發(fā)揮重要作用，Th1、Th2失衡是造成HBV感染慢性化的重要原因［7］。Th1細(xì)胞亞群分泌IL-2、TNF-α、IFN-γ，主要調(diào)控細(xì)胞免疫應(yīng)答，在清除病原體過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。Th2細(xì)胞亞群分泌的IL-4、IL-10主要在B細(xì)胞的分化成熟、分泌抗體及中和抗原等體液免疫反應(yīng)中發(fā)揮調(diào)控作用。Th1細(xì)胞亞群及其分泌的細(xì)胞因子增多會(huì)上調(diào)機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)，這有利于清除病原體并促進(jìn)HBeAg轉(zhuǎn)換為HBeAb，但同時(shí)導(dǎo)致自身肝細(xì)胞受損。Th2細(xì)胞亞群占優(yōu)勢(shì)時(shí)將造成機(jī)體體液免疫應(yīng)答亢進(jìn)，同時(shí)抑制細(xì)胞免疫應(yīng)答，導(dǎo)致機(jī)體清除HBV抗原的能力下降和病毒持續(xù)感染［8］。有研究發(fā)現(xiàn) TGF-β在細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、組織修復(fù)及炎性因子趨化過程中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用。臨床研究也證實(shí)TGF-β在CHB及肝硬化患者血清表達(dá)增高，具有重要的促纖維化作用，導(dǎo)致疾病逐漸進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌［9，10］。因此，動(dòng)態(tài)觀察 CHB患者血清細(xì)胞因子水平，進(jìn)一步探討其在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用機(jī)制對(duì)于了解機(jī)體免疫功能、判斷病情嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后具有重要參考價(jià)值。

拉米夫定是最早應(yīng)用于治療CHB的核苷類抗病毒藥物，具有較好的臨床療效，其治療機(jī)制是通過抑制HBV-DNA聚合酶和逆轉(zhuǎn)錄酶的活性阻斷病毒DNA的合成，抑制病毒復(fù)制和蔓延，從而減輕肝臟炎癥病理?yè)p傷，改善肝功能、延緩肝纖維化進(jìn)程。臨床研究發(fā)現(xiàn)拉米夫定單獨(dú)應(yīng)用會(huì)有一定程度的耐藥，一旦停藥HBV-DNA等標(biāo)志物出現(xiàn)再次反彈，導(dǎo)致患者病情加重。因此，尋找有效的抗病毒藥物對(duì)于解決拉米夫定耐藥的問題至關(guān)重要。此外，隨著對(duì)CHB致病機(jī)制的不斷深入了解，越來越多學(xué)者意識(shí)到單純抗病毒治療不能延緩或逆轉(zhuǎn)疾病的慢性化進(jìn)程。因此，在降低病毒載量基礎(chǔ)上進(jìn)行抗纖維化治療有可能對(duì)疾病進(jìn)程產(chǎn)生明顯的抑制作用。近年來，中醫(yī)藥在抗纖維化、治療CHB中的作用已經(jīng)得到充分證實(shí)［11，12］。氧化苦參堿是從苦參中提取的單體成分，具有廣泛的藥理作用。體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示氧化苦參堿通過抑制病毒核酸復(fù)制和共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)基因表達(dá)具有明顯的抗病毒作用［13］。

本研究結(jié)果顯示，治療24周后觀察組總有效率較對(duì)照組明顯提高，患者臨床癥狀明顯改善，HBV-YMDD變異率明顯降低，HBV應(yīng)答率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率及HBeAg陰轉(zhuǎn)率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明氧化苦參堿能夠有效抑制病毒復(fù)制，還能彌補(bǔ)拉米夫定單用易導(dǎo)致病毒變異及耐藥的缺點(diǎn)。另外，觀察組治療后 IL-2、TNF-α、IFN-γ較對(duì)照組明顯升高，IL-4、IL-10、TGF-β 較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明氧化苦參堿在抑制病毒復(fù)制同時(shí)能夠調(diào)控機(jī)體免疫應(yīng)答，其機(jī)制與促進(jìn)Th1細(xì)胞亞群介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答，抑制Th2細(xì)胞亞群介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答有關(guān)，從而實(shí)現(xiàn)延緩疾病進(jìn)程，改善患者預(yù)后的治療目的。

綜上所述，氧化苦參堿聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎臨床療效顯著，能夠明顯抑制病毒復(fù)制、減輕肝臟炎癥損傷、改善肝功能及延緩肝纖維化進(jìn)程，從而降低肝癌發(fā)生率，同時(shí)在改善拉米夫定耐藥性方面療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。氧化苦參堿的抗病毒作用可能是通過調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫功能發(fā)揮抑制病毒復(fù)制的作用。本研究為氧化苦參堿在慢性乙型肝炎治療領(lǐng)域的應(yīng)用提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

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R 512.62

A

1002-7386(2015)23-3591-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．024

項(xiàng)目來源:河北省中醫(yī)藥管理局課題(編號(hào):2015329)

075000 河北省張家口市傳染病醫(yī)院(曹文智、郭小君、魏占芳、田秀琴);河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院(侯文利)

2015-04-11)