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        新生兒先天性膈疝搶救1例

        2015-03-10 08:49:42何靖
        河北醫(yī)藥 2015年23期
        關(guān)鍵詞:鳴音先天性胸腔

        新生兒先天性膈疝搶救1例

        何靖

        新生兒;先天性膈疝;搶救

        產(chǎn)婦,38歲,診斷“孕3產(chǎn)1孕39+3周待產(chǎn)LOA,妊娠合并羊水過(guò)少”入院,急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中患者生命體征平穩(wěn),手術(shù)開(kāi)始后8 min取出一女?huà)?,羊水清,患兒取出時(shí)全身青紫,四肢松弛,心率90次/min,1 min Apgar評(píng)分3分 (心率1分,呼吸1分,喉反射1分),立即予以吸痰,胸外心臟按壓,氣管插管等搶救措施,插管后聽(tīng)診兩肺呼吸音弱,可聞及腸鳴音,5 min后Apgar評(píng)分5分 (心率2分,呼吸1分,喉反射1分,膚色1分),10 min Apgar評(píng)分6分(心率2分,喉反射2分,呼吸1分,膚色1分),急診血?dú)夥治?pH 值 6.7,PCO2101 mm Hg,PO273 mm Hg,BEecf-12.3 mmol/L,SatO20.79。遂立即送入新生兒科呼吸機(jī)輔助通氣治療。查體:體溫不升,脈搏130次/min,呼吸 70 次/min,體重2.8 kg,SpO290%。未見(jiàn)“三凹征”,兩肺呼吸音弱,可聞及腸鳴音,心率130次/min,心音有力,律齊,未聞及明顯雜音。腹部平軟,未見(jiàn)胃腸型,無(wú)包塊,肝脾未及腫大,腸鳴音存在。四肢肌張力低。吸吮反射、覓食反射、握持反射、擁抱反射未引出。急診胸片可見(jiàn)右側(cè)胸腔滿布充氣腸道,壓迫縱隔偏左,左側(cè)胸腔內(nèi)未見(jiàn)明顯肺紋理。后轉(zhuǎn)小兒外科開(kāi)胸?fù)尵戎委熀蠛棉D(zhuǎn)。見(jiàn)圖1。

        圖1 胸片顯示右側(cè)胸腔滿部充氣腸道,壓迫縱膈偏左,左側(cè)胸腔內(nèi)未見(jiàn)明顯肺紋理

        討論 先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)是單側(cè)或雙側(cè)膈肌發(fā)育不良或發(fā)育缺陷導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器官經(jīng)膈肌缺損處疝入胸腔,影響患兒的心肺功能,引起一系列病理生理變化的一種先天性疾病。目前CDH發(fā)病率約為1∶2 500~1∶5 000,其中左側(cè)膈疝80%,雙側(cè)膈疝比較罕見(jiàn)[1]。CHD有較高的死亡率,其存活率只有50%[2],CHD發(fā)病原因還不是很明確,有文獻(xiàn)報(bào)道除草醚(Nitrofen)的攝入,異常基因的表達(dá)(GATA-6,HNF-3α,HNF-3β,HFH-4,TTF-1,Gli2,Gli3,Nmyc,Shh,Bmps,Hox 基因),蛋白分子的變化,視黃酸的缺乏,信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的改變(TGFβ途徑的改變、酪氨酸激酶受體途徑的改變)等多種因素都有可能導(dǎo)致胚胎肺發(fā)育異常和膈疝形成[3]。CHD的產(chǎn)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查。超聲技術(shù)具有安全,簡(jiǎn)單,可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)而通常被采用,它能顯示膈疝的大小。三維超聲技術(shù)能較好的評(píng)估CDH肺容積的變化,對(duì)胎肺發(fā)育情況及患兒的預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性較高。MRI由于擁有較高的空間分辨率和高速的成像技術(shù)所以其能更加明確CHD的診斷。目前CHD的治療包括:胎兒期治療(氣管球囊堵塞),新生兒期治療(氣管插管后正壓通氣,胃腸減壓,臍動(dòng)靜脈插管監(jiān)測(cè),控制肺動(dòng)脈高壓等措施),手術(shù)治療(對(duì)于病情較輕的CDH,可行胸腔鏡手術(shù);對(duì)于較大的膈肌缺損或未完全發(fā)育的膈肌,目前認(rèn)為采用自體肌肉如腹橫肌肌瓣修補(bǔ)缺損更好)。

        總之,新生兒CHD的圍手術(shù)期治療有很大的挑戰(zhàn)性。隨著人們對(duì)其發(fā)生機(jī)制、產(chǎn)前診斷、胎兒期治療,新生兒期治療等多方面都有不同程度的了解和掌握,以后定能降低CHD患兒的病死率。

        1 SKari H,Bjornaland K,Haugen G,et al.CDH:a meta-analysisi of mortality factors.J Pediatr Surg,2000,35:1187-1197.

        2 Lavanya Kaparti,Padmaja R.Anaesthetic Management of a Neonate with Right Sided Congenital Diaphragmatic Hernia.J Clin Diagn Res,2013,7:3002-3003.

        3 位永娟,劉文英.先天性膈疝患兒肺發(fā)育不全機(jī)制的研究進(jìn)展.中華小兒外科雜志,2006,27:102-103.

        R 565

        A

        1002-7386(2015)23-3680-01

        10.3969/j.issn.1002-7386.2015.23.061

        211300 江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院麻醉科

        2015-12-25)

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