陳勇 王玉棟 呂雅蕾 張西志 關麗云 左靜 金輝

胸段食管癌隆突下淋巴結轉移影響因素的Logstic回歸分析

陳勇 王玉棟 呂雅蕾 張西志 關麗云 左靜 金輝

目的 探討胸段食管癌患者隆突下淋巴結轉移的影響因素。方法 對河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院1996年1月至2004年12月收治且行手術的胸段食管癌及賁門癌患者進行隨機抽樣，剔除賁門癌患者、姑息手術及開胸探查術患者，共收集886例行根治性手術的胸段食管癌患者。分析隆突下淋巴結轉移的影響因素。結果 全組患者共556例行隆突下淋巴結清掃，陽性80例，轉移率14.39%。清掃隆突下淋巴結1～11枚，共清掃1 519個隆突下淋巴結，平均清掃(2.73±1.64)枚/例，陽性淋巴結122枚，轉移度8.03%。隆突下淋巴結轉移在不同腫瘤長度、腫瘤部位、浸潤深度、隆突下淋巴結清掃數(shù)目及脈管瘤栓的患者之間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而性別比、年齡、病理類型對隆突下淋巴結轉移無明顯影響(P＞0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示腫瘤長度、浸潤深度對隆突下淋巴結轉移均有顯著性影響(P＜0.05)，而性別、年齡、腫瘤部位、病理類型、隆突下淋巴結清掃數(shù)及脈管瘤栓并不是隆突下淋巴結轉移的影響因素(P＞0.05)。結論 隆突下淋巴結轉移率高，對于腫瘤長度長及浸潤深度深的食管癌患者，無論手術還是放療需要警惕隆突下淋巴結轉移的風險。

食管癌;隆突下淋巴結;影響因素;Logstic回歸

淋巴結轉移是食管癌重要的轉移途徑之一，也是食管癌患者一個重要不良預后因素［1，2］。隆突下淋巴結作為胸段食管癌淋巴結的重要一站，一直被認為是需要清掃的范圍，但近年來有研究報道隆突下淋巴結陽性率低且易導致術后并發(fā)癥，建議術中不宜過分清掃［3］。本研究通過對886例胸段食管癌患者臨床資料進行大樣本回顧性分析，探討胸段食管癌患者隆突下淋巴結轉移的影響因素，尋找出發(fā)生隆突下淋巴結轉移的高危因子，為臨床綜合治療提供合理的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院1996年1月至2004年12月收治且行手術的胸段食管癌及賁門癌病例，以病案號進行從小到大排序，按4∶1進行抽樣，抽取病例1 526例，剔除賁門癌患者、姑息手術及開胸探查術患者，共收集886例行根治性手術的胸段食管癌患者。見表1。

1.2 評價標準及方法 胸段食管癌分段、TNM分期參考1997年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分段標準進行。對行根治性手術病例計算其轉移率和轉移度參照張合林等［4］的計算方法:轉移率=病理證實某組淋巴結轉移的例數(shù)/切除該組淋巴結的例數(shù);轉移度=病理證實某組淋巴結轉移的數(shù)目/切除該組淋巴結的數(shù)目。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析隆突下淋巴結轉移的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 886例行根治性手術胸段食管癌患者一般臨床資料

2 結果

2.1 胸段食管癌根治性手術患者隆突下淋巴結轉移狀況 全組患者共有556例行隆突下淋巴結清掃，陽性80例，轉移率14.39%。清掃隆突下淋巴結在1～11枚，共清掃 1 519個隆突下淋巴結，平均清掃(2.73±1.64)枚/例，陽性淋巴結 122枚，轉移度8.03%。

2.2 隆突下淋巴結轉移與臨床病理因素之間的關系隆突下淋巴結轉移在不同腫瘤長度、腫瘤部位、浸潤深度、隆突下淋巴結清掃數(shù)目及脈管瘤栓的患者之間具有顯著差異(P＜0.05);而性別、年齡、病理類型對隆突下淋巴結轉移無明顯影響(P＞0.05)。見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析 腫瘤長度、浸潤深度對隆突下淋巴結轉移均有顯著性影響(P＜0.05)。而性別、年齡、腫瘤部位、病理類型、隆突下淋巴結清掃數(shù)及脈管瘤栓并不是隆突下淋巴結轉移的影響因素(P＞0.05)。與腫瘤長度≤3 cm比較，腫瘤長度為3.1～7 cm及＞7 cm時淋巴結出現(xiàn)轉移的危險性分別是腫瘤長度≤3 cm的4.071倍和4.496倍，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與腫瘤浸潤未超過食管纖維膜相比，腫瘤侵及周圍組織時出現(xiàn)淋巴結轉移的危險性是浸潤未超過食管纖維膜的2.392倍，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與脈管瘤栓陰性比較，脈管瘤栓陽性出現(xiàn)轉移的危險性是脈管瘤栓陰性的3.062倍，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 隆突下淋巴結轉移與臨床病理因素之間的關系 例

表3 影響隆突下淋巴結轉移的多因素logistic回歸分析

3 討論

食管癌淋巴引流區(qū)域涉及頸部、胸部和腹部，但目前其手術范圍仍有爭議，淋巴結轉移作為影響食管癌分期和預后的重要因素，合理范圍的淋巴結清掃將有助于提高手術療效和術后的生活質量，同時也能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

作為食管癌縱隔淋巴結重要的一站，隆突下區(qū)域淋巴結在食管癌根治手術中也作為清掃范圍。雖然CT等術前檢查或術中見隆突下多發(fā)淋巴結腫大，但陽性率僅有2.05% ～4.10%，并且吳洲清［5］研究發(fā)現(xiàn)隆突下淋巴結清掃術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高于未清掃組(P＜0.05)，認為食管癌術中行隆突下淋巴結清掃增加了手術難度，延長了手術時間，增加了術后并發(fā)癥。一些學者并不建議術中常規(guī)清掃隆突下淋巴結［6-8］。但是，苗振軍等［9］研究發(fā)現(xiàn)食管癌隆突下淋巴結轉移率高達17.5%，僅次于食管旁淋巴結，同時隆突下淋巴結清掃組圍手術期并發(fā)癥并沒有明顯增加，并認為隆突下淋巴結清掃并不是引起圍手術期并發(fā)癥增高的主要原因，可能與手術操作有關，因此在手術過程中，清掃隆突下淋巴結應盡量避免損傷氣管及隆突附件的重要組織。在本研究中，全組患者共有556例行隆突下淋巴結清掃，陽性80例，轉移率14.39%，胸上段、中段、下段轉移率分別為5.5%、15.4%、14.4%，合并分析和發(fā)現(xiàn)中下段食管癌隆突下淋巴結轉移率明顯高于胸上段。我們的研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤長度、浸潤深度、脈管瘤栓及隆突下區(qū)域淋巴結清掃數(shù)與隆突下淋巴結轉移明顯相關，提示具有高危因素的患者隆突下淋巴結轉移幾率高，應行包括手術在內的綜合治療。

研究表明出現(xiàn)隆突下淋巴結轉移多為胸段食管癌中晚期的一個表現(xiàn)［10］，其他隨訪研究亦發(fā)現(xiàn)有隆突下淋巴結轉移的胸段食管癌患者預后不良［11，12］，既往對于隆突下淋巴結轉移的影響因素的研究多以單因素χ2檢驗為主，我們采用χ2檢驗發(fā)現(xiàn)胸段食管癌影響隆突下淋巴結轉移有多個。但是以上分析忽視了不同分層因素之間的影響，因而不能客觀的反映出真正影響隆突下淋巴結轉移的影響因素。朱自江等［13］研究發(fā)現(xiàn)隆突下淋巴結轉移的單因素分析顯示與腫瘤長度和分化程度有關，但多因素分析顯示與各因素均無關。為進一步篩選出影響食管癌隆突下淋巴結轉移的影響因素，我們選取性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤長度、病理類型、浸潤深度、隆突下淋巴結清掃數(shù)、脈管瘤栓8個病理特征因素，并對每一因素進行分層，采用Logistic回歸分析隆突下淋巴結轉移的影響因素。我們的結果顯示腫瘤長度、浸潤深度是影響隆突下淋巴結轉移的重要因素，同時脈管瘤栓與腫瘤部位是影響隆突下淋巴結轉移的比較重要的因素(P值接近0.05)，而性別、年齡、病理類型、隆突下淋巴結清掃數(shù)目與隆突下淋巴結轉移無顯著相關性。腫瘤越長，侵及周圍組織時，發(fā)生隆突下淋巴結轉移的風險顯著提高，同時腫瘤位于中下段及脈管瘤栓陽性發(fā)生隆突下淋巴結轉移的風險也明顯提高，統(tǒng)計學接近顯著性差異。

綜上所述，對于隆突下淋巴結的清掃應區(qū)別對待，對于腫瘤長度長、腫瘤侵及周圍組織、腫瘤位于中下段，應行隆突下淋巴結清掃;對于術中未行隆突下淋巴結清掃且病灶長、侵犯深、腫瘤位于中下段及病理檢查出現(xiàn)脈管瘤栓的患者，術后輔助放療時應注意隆突下淋巴結區(qū)域的照射;對于病灶長、侵犯深及腫瘤位于中下段的未手術食管癌患者，放化療期間不能疏忽隆突下淋巴結區(qū)域的處理。

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R 735.1

A

1002-7386(2015)23-3553-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．010

225000 江蘇省揚州市，揚州大學臨床醫(yī)學院腫瘤內科(陳勇、張西志);河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院腫瘤內科(王玉棟、呂雅蕾、左靜、金輝);河北省石家莊市第三醫(yī)院(關麗云)

左靜，050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院腫瘤內科;E-mail:wdh970916@163.com

2015-07-10)