尹 剛 張能維 朱 斌 阿民布和 閆 巍 廉東坡 樊 慶 劉 晨 杜德曉 張東東 張 振 張雁凱 宮 軻

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科，北京 100038)

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·臨床論著·

腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)與腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)治療肥胖病的對比研究

尹 剛 張能維 朱 斌 阿民布和 閆 巍 廉東坡 樊 慶 劉 晨 杜德曉 張東東 張 振 張雁凱 宮 軻*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科，北京 100038)

目的 比較腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)與腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)治療肥胖病的療效。 方法 2012年1月～2014年1月符合入組條件的肥胖病49例，術(shù)前BMI 38.85±6.40(32.01～58.64)，其中42例(86%)合并2型糖尿病，37例(76%)合并高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia，HTG)。根據(jù)患者選擇的手術(shù)方式分為LRYGB組(n=26)和LSG組(n=23)，將臨床資料進(jìn)行對比研究。 結(jié)果 2組均成功實(shí)施手術(shù)。LRYGB組手術(shù)時(shí)間明顯長于LSG組[(108.8±16.1)min vs. (90.9±24.8)min，t=3.031，P=0.004]。術(shù)后隨訪12～28個(gè)月，平均16個(gè)月。49例術(shù)后12個(gè)月BMI 29.75±3.46，與術(shù)前相比明顯下降(t=14.135，P=0.000)；術(shù)后多余體重減除率(EWL%)80.06%±14.28%(51.00%～120.00%)。42例合并2型糖尿病者術(shù)后空腹血糖和糖化血紅蛋白較術(shù)前明顯下降[(9.23±3.40)mmol/L vs. (8.00±1.94)mmol/L，t=3.168，P=0.003；6.22%±1.63% vs. 5.43%±0.93%，t=7.212，P=0.000]；37例合并HTG患者術(shù)后甘油三酯水平較術(shù)前亦下降[(2.49±0.77)mmol/L vs. (1.64±0.68)mmol/L，t=5.202，P=0.000]。2組體重減輕、降糖、降脂效果無明顯差異(P均>0.05)。 結(jié)論LRYGB與LSG治療肥胖病是安全有效的，對合并2型糖尿病及高甘油三酯血癥也有較好的療效。LSG操作相對簡單，符合胃腸道生理，值得優(yōu)先選擇。

肥胖??； 減重手術(shù)； 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)； 腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)

肥胖病患病率在逐年增加[1]。雖然我國尚無全國范圍肥胖的調(diào)查數(shù)據(jù)，但地區(qū)性流行病學(xué)調(diào)查資料顯示成人肥胖呈現(xiàn)逐漸上升趨勢[2]。肥胖病是一種慢性疾病，同時(shí)也是心腦血管疾病、2型糖尿病、骨關(guān)節(jié)病、某些腫瘤等慢性病和社會心理障礙的重要危險(xiǎn)因素[3]。由于目前所有保守療法通常對維持體重減輕均無效，外科手術(shù)是近年來惟一有效的治療病態(tài)肥胖的方法[4]。在多種減重術(shù)式中，目前普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有4種：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)，其他改進(jìn)或新術(shù)式仍缺乏長期證據(jù)支持[5]。在我國多采取LAGB、LSG、LRYGB，但因LAGB手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，多數(shù)病人在術(shù)后數(shù)年須取出綁帶以解決問題，且減重效果差，無法有效控制血糖，開展數(shù)量在逐年降低[6]。據(jù)2014年梁輝[7]報(bào)道，我國2013年約200所醫(yī)院開展減重手術(shù)，每年完成病例>30例的僅約50所，手術(shù)治療肥胖病尚處于探索階段。我院2012年1月～2014年1月對49例肥胖病實(shí)施LRYGB或LSG，療效滿意，現(xiàn)將兩種手術(shù)方式的療效進(jìn)行對比分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①BMI≥37,或BMI≥32并發(fā)2型糖尿病且藥物控制不理想，經(jīng)運(yùn)動(dòng)、節(jié)食等方法體重仍無法控制，有強(qiáng)烈的手術(shù)愿望[5]；②年齡18～65歲；③耐受全身麻醉、CO2氣腹及手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于藥物、內(nèi)分泌等原因引起的繼發(fā)肥胖；②智力障礙；③患有嚴(yán)重的心理行為障礙；④有開腹手術(shù)史；⑤不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差；⑥孕期及哺乳期。

入選49例，年齡18～62歲，(36.5±10.9)歲，術(shù)前BMI 32.01～58.64，38.85±6.40，合并2型糖尿病(DM2)42例(86%)，高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia，HTG)37例(76%)。術(shù)式由患者選擇，26例行LRYGB，23例行LSG。2組年齡、性別、BMI、伴隨疾病均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of demographic characteristics between the two groups

DM2，type 2 diabetes mellitus；HTG，hypertriglyceridemia

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，平臥位，兩腿分開。2組使用相同設(shè)備，由同一術(shù)者完成。

LSG：臍部、劍突下、左右上腹部四孔完成手術(shù)。充分暴露胃，距幽門5 cm，游離胃底及胃大彎，經(jīng)口置入Bougie至幽門，距幽門4 cm處起始，用直線切割縫合器，緊靠Bougie，逐步向上切割閉合，至切除全部胃底。使剩余的胃壁呈“香蕉狀”，間斷縫合胃斷端。將切除的胃從臍部切口取出，依次縫合各切口。

LRYGB：臍部、劍突下、臍與劍突之間、左右上腹部五孔完成手術(shù)。分離從食管胃接合處下方約8 cm處的胃小彎側(cè)開始，至His角(賁門切跡)的后上方。用線形切割器做胃小囊(容量約為30 ml)，切割時(shí)從胃小彎側(cè)開始。先垂直于胃小彎切割胃，再垂直于第一個(gè)切割線將剩余的胃完全切斷。完成胃小囊后，將距Trietz韌帶100 cm處小腸用線形切割器橫行切斷。將遠(yuǎn)端關(guān)閉后與胃小囊行側(cè)側(cè)吻合(結(jié)腸前)，近端關(guān)閉后與胃腸吻合口下方100 cm處小腸行側(cè)側(cè)吻合。連續(xù)縫合腸系膜缺損，依次縫合各切口。

1.3 觀察指標(biāo)和隨訪

術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月BMI，術(shù)后12個(gè)月多余體重減除率(excess weight loss，EWL%)，EWL%=[體重下降值/(術(shù)前體重-理想體重)]×100%)，理想體重按BMI=28計(jì)算。

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥等。

術(shù)后隨訪最少要求12個(gè)月。隨訪包括BMI，體格檢查，手術(shù)并發(fā)癥，以及伴隨疾病改善情況的相關(guān)血液指標(biāo)的測定。術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)血液測定指標(biāo)包括：肝、腎功能，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(CRE)；代謝性指標(biāo)，包括空腹血糖(FBS)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、總膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TRIG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸(UA)；微量元素，包括鈣(Ca)；營養(yǎng)指標(biāo)，包括鐵(Fe)、血紅蛋白(HGB)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2組手術(shù)均獲成功。49例手術(shù)時(shí)間60～140 min，(100.4±22.4)min；術(shù)中出血量10～90 ml，(44.7±20.3)ml；術(shù)后住院3～16 d，(6.0±2.1)d，2組術(shù)中出血量差異無顯著性(P>0.05)，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間LSG組明顯短于LRYGB組(P<0.05)，見表2。LRYGB組發(fā)生2例近期并發(fā)癥：1例食管漏，經(jīng)手術(shù)置管引流治療痊愈，1例胃腸吻合口出血，經(jīng)全身應(yīng)用止血藥及胃管注入冰鹽水治療，出血停止；LSG組發(fā)生1例近期并發(fā)癥，為術(shù)后殘胃出血，經(jīng)全身應(yīng)用止血藥及胃管注入冰鹽水治療，出血停止。

2.2 手術(shù)療效指標(biāo)的對比

49例術(shù)后隨訪12～28個(gè)月，平均16個(gè)月。術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月減重、降糖、降脂效果見表3，術(shù)后12個(gè)月BMI 22.27～37.35，EWL%為80.06%±14.28%(51.00%～120.00%)。2組體重降低、降糖、降脂效果差異無顯著性(表4)。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of operative indicators between the two groups

表3 49例手術(shù)前后手術(shù)療效指標(biāo)變化Table 3 Changes of effective indicators in 49 patients before and after surgery

BMI，體重指數(shù)body mass index；FBS，空腹血糖fasting blood glucose，正常值3.90～6.10 mmol/L；HbAlc，糖化血紅蛋白glycosylated hemoglobin，正常值0.8%～6.0%；TRIG，甘油三酯triglyceride，正常值0.56～1.70 mmol/L

表4 2組手術(shù)療效指標(biāo)比較Table 4 Comparison of effective indicators between the two groups

49例術(shù)后12個(gè)月ALT、AST、BUN、CRE、CHOL、HDL-C、LDL-C、UA、Ca、Fe、HGB水平均在正常范圍(表5)。2組差異無顯著性(表6)。

表5 49例術(shù)后12個(gè)月血液生化、微量元素的水平Table 5 Levels of serum biochemistry and trace elements of 49 patients at 12 months after surgery

表6 2組術(shù)后12個(gè)月血液血液生化、微量元素水平的比較 Table 6 Comparison of serum biochemistry and trace elements between the two groups at 12 months after surgery

3 討論

目前已公認(rèn)減重外科治療肥胖病是有效的，手術(shù)不但可達(dá)到長期減肥的效果，還可改善或去除大多數(shù)與肥胖有關(guān)的并發(fā)癥，如動(dòng)脈性高血壓、糖尿病、高血脂及睡眠呼吸暫停。因此，不僅提高生活質(zhì)量，也預(yù)防死亡的發(fā)生。西方國家已有較為成熟的、適合其人種的減重手術(shù)方案，并總結(jié)了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。我國開展減重手術(shù)尚處于起步階段，目前開展最多的術(shù)式為LRYGB和LSG，哪種手術(shù)對我國肥胖患者療效更好，目前尚無相關(guān)報(bào)道。我們對49例肥胖病患者成功實(shí)施LRYGB或LSG，術(shù)后12個(gè)月BMI下降9.10±4.51(P<0.001)，EWL%為80.06%±14.28%，且2組之間比較差異無顯著性(P>0.05)。這一結(jié)果與大多數(shù)以往報(bào)道相同，證明兩種術(shù)式都是有效的減重方法。目前，通過減重手術(shù)導(dǎo)致體重變化的機(jī)制尚未完全闡明，但其顯然不是僅限于限制熱量攝入和吸收不良，而是胃腸激素的變化，包括胰高糖素樣肽(GLP-1)，多肽YY激素(PYY)和胃泌酸調(diào)節(jié)素(oxyntomodulin)的增加，抑胃多肽(GIP)和饑餓激素(ghrelin)減少，或所有這些激素的聯(lián)合作用[8]；2015年Kawasaki等[9]的動(dòng)物研究表明，胃袖狀切除術(shù)可能影響與食欲有關(guān)的下丘腦的神經(jīng)通路，從而控制相關(guān)的攝食行為。這些可能均產(chǎn)生減重作用并長期維持減重效果。我們認(rèn)為雖然兩種術(shù)式產(chǎn)生減重作用的機(jī)制不同，但均可達(dá)到有效的減重效果。

近年來，大量研究表明，肥胖合并2型糖尿病者接受減重手術(shù)后，糖尿病的病情可以得到緩解[10]。Ribaric等[11]報(bào)道，減重手術(shù)在減輕體重、降低FBS和HbAlc、緩解糖尿病病情方面優(yōu)于內(nèi)科治療，手術(shù)治療2型糖尿病達(dá)到臨床緩解的概率是內(nèi)科治療的9.8～15.8倍。在研究減重作用的同時(shí)，我們對2組42例伴隨的2型糖尿病的治療效果也進(jìn)行了對比研究，結(jié)果顯示，與術(shù)前相比FBS、HbAlc均明顯下降，與現(xiàn)有的報(bào)道一致，且2組術(shù)后FBS、HbAlc差異無顯著性，表明2種術(shù)式都可改善糖尿病的病情。Arterburn等[12]觀察到減重手術(shù)后出現(xiàn)了收縮壓及血脂等的降低。Kawanowa等[13]也報(bào)道了胃腸旁路手術(shù)可以緩解大多數(shù)病態(tài)肥胖患者的包括2型糖尿病、高血壓、高血脂、脂肪肝、骨關(guān)節(jié)病、膽石癥、婦女排卵功能障礙及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等的并發(fā)癥，認(rèn)為胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)能治療代謝綜合征。本組37例合并高甘油三酯血癥患者術(shù)后12個(gè)月血甘油三酯水平與術(shù)前相比明顯下降，且2組差異無顯著性，也顯示LRYGB和LSG手術(shù)均有使血甘油三酯降低的作用，且兩者療效相同。

減重手術(shù)對代謝性疾病療效顯著，但無論是胃限制性手術(shù)(如LSG)還是胃限制性加旁路手術(shù)(如LRYGB)，均可發(fā)生一些手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。因此，手術(shù)的安全是減重手術(shù)成功的關(guān)鍵，只有安全的手術(shù)才能得到成功的結(jié)果[14]。目前尚無數(shù)據(jù)支持減重手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率明顯高于現(xiàn)行的其他類別手術(shù)。一項(xiàng)有361個(gè)研究單位參加，包括85 048例患者的薈萃分析[15]顯示，減重手術(shù)的術(shù)后30天內(nèi)的總死亡率為0.28%，手術(shù)30天后至術(shù)后2年間的總死亡率為0.35%。手術(shù)近期并發(fā)癥為吻合口漏、梗阻或狹窄等。Birkmeyer等[16]報(bào)道3種術(shù)式的比較，平均7.3%的患者術(shù)后出現(xiàn)近期并發(fā)癥，其中腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)為2.3%，胃袖狀切除術(shù)為5.9%，Roux-en-Y胃旁路術(shù)為10.3%，并發(fā)癥包括吻合口漏或穿孔(0.59%)，梗阻或狹窄(1.5%)，感染或出血(3.2%)以及其他并發(fā)癥(1.5%，包括靜脈血栓、呼吸衰竭、腎功能衰竭、心肌梗死等)，其中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為2.6%。Livingston[17]報(bào)道吻合口漏是胃旁路術(shù)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.5%～5.5%。手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥為營養(yǎng)不良等，John等[18]報(bào)道50%接受胃旁路術(shù)的患者在術(shù)后3年均患有營養(yǎng)不良，由于術(shù)后營養(yǎng)素缺乏可導(dǎo)致一些疾病發(fā)生，如減肥手術(shù)對維生素D和鈣代謝的影響可導(dǎo)致骨質(zhì)代謝異常，造成骨密度降低，大大增加了骨折的風(fēng)險(xiǎn)；由于鐵、葉酸和維生素B12缺乏可能引起貧血；各種維生素，尤其是維生素B族的缺乏還可能引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常見的為周圍神經(jīng)病變和腦病。Gong等[19]建議胃旁路術(shù)后患者應(yīng)終身服用維生素、微量元素補(bǔ)充劑。本研究對手術(shù)的安全性和近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行了對照研究，2組術(shù)中出血量差異無顯著性，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間LSG組明顯短于LRYGB組，無死亡病例，49例手術(shù)共發(fā)生術(shù)后近期并發(fā)癥3例，其中LRYGB組胃小囊吻合口漏和胃腸吻合口出血各1例，LSG組術(shù)后殘胃出血1例。49例患者術(shù)后12個(gè)月ALT、AST、BUN、CRE、CHOL、HDL-C、LDL-C、UA、Ca、Fe、HGB均在正常范圍，且2組差異無顯著性，表明2種術(shù)式在觀察期間均無營養(yǎng)不良或鈣、鐵缺乏等并發(fā)癥發(fā)生。我們的結(jié)果表明，LRYGB和LSG手術(shù)是安全的。由于本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，尚需對LRYGB和LSG的遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥進(jìn)行大樣本、長時(shí)間的進(jìn)一步觀察研究。

綜上所述，LRYGB和LSG治療肥胖病是安全有效的，對肥胖病合并2型糖尿病及高甘油三酯血癥也有較好的療效。我們建議，由于LSG操作相對簡單，符合胃腸道生理，值得優(yōu)先選擇。

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(修回日期：2015-03-31)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Comparison of Roux-en-Y Gastric Bypass and Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Severe Obesity

YinGang,ZhangNengwei,ZhuBin,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingShijitanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

Correspondingauthor:GongKe,E-mail:gongke6688@yahoo.com

Objective To compare the effects of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) and laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) for the treatment of the obesity patients. Methods A total of 49 patients suffering from severe obesity were enrolled in this study in our hospital from January 2012 to January 2014. The mean body mass index (BMI) ranged 32.01-58.64 (38.85±6.40) before surgery. Among them, 42 (86%) patients had type 2 diabetes (DM2) and 37 (76%) patients had hypertriglyceridemia (HTG). The patients were divided into LRYGB group (n=26) or LSG group (n=23) based on patients’ selection. Clinical data of the two group were compared. Results All the patients underwent surgery successfully. The average operating time in the LRYGB group was significantly longer than the LSG group [(108.8±16.1) min vs. (90.9±24.8) min,t=3.031,P=0.004)]. The patients were followed up for 12-28 months, with an average period of 16 months. The BMI of all the patients was 29.75±3.46 at 12 months after surgery, which was decreased significantly than before the surgery (t=14.135,P=0.000). The mean excess weight loss (EWL%) was 80.06%±14.28% (51.00%-120.00%) at 12 months after surgery. The average levels of fasting blood sugar (FBS) and glycosylated hemoglobin (HbAlc) after surgery in 42 obesity patients with DM2 were lower than those before surgery [(9.23±3.40) mmol/L vs. (8.00±1.94) mmol/L,t=3.168,P=0.003；6.22%±1.63% vs. 5.43%±0.93%,t=7.212,P=0.000]. The mean serum triglyceridein in 37 obesity patients with HTG was decreased after surgery as compared to that before surgery [(2.49±0.77) mmol/L vs. (1.64±0.68) mmol/L,t=5.202,P=0.000]. There were no significant difference in the body weight loss, decrease of fasting blood sugar and serum triglyceride between the two groups (P>0.05). Conclusions LRYGB and LSG are safe and effective to treat the patients suffered from obesity, including patients with type 2 diabetes or hypertriglyceridemia. We recommend LSG as preferable choice of the surgical procedure considering simple performance as well as no change of digestive system.

Obesity; Bariatric surgery; Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass; Laparoscopic sleeve gastrectomy

R656.6+1

A

1009-6604(2015)06-0487-06

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.003

2015-03-20)

* 通訊作者，E-mail：gongke6688@yahoo.com