王迎春 徐 虎 張春禮

(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科，西安 710032)

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·個(gè)案報(bào)告·

4歲兒童內(nèi)側(cè)半月板撕裂行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療1例報(bào)告

王迎春 徐 虎*張春禮

(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科，西安 710032)

本文報(bào)道1例4歲患兒摔傷右膝關(guān)節(jié)，曾石膏固定無好轉(zhuǎn)，診斷為半月板撕裂于2014年6月入院。我們應(yīng)用4.0 mm、30°關(guān)節(jié)鏡頭，對內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂予Fast-Fix縫合修復(fù)。術(shù)后3個(gè)月無疼痛不適，負(fù)重行走，關(guān)節(jié)活動度0°～135°；4個(gè)月復(fù)查MRI顯示半月板撕裂已經(jīng)部分愈合。我們認(rèn)為常規(guī)關(guān)節(jié)鏡器械可以完成幼兒半月板撕裂修復(fù)手術(shù)。

兒童； 半月板撕裂； 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

隨著MRI檢查的普及和對膝關(guān)節(jié)疾病認(rèn)識水平的提高，兒童及青少年膝關(guān)節(jié)半月板損傷的病例比較常見，但主要集中在外側(cè)半月板，特別是外側(cè)盤狀半月板的診治，關(guān)于內(nèi)側(cè)半月板損傷的病例報(bào)道較少。我院2014年6月收治1例4歲8個(gè)月齡兒童內(nèi)側(cè)半月板撕裂合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒男，年齡4歲8個(gè)月，因摔傷后右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限45 d住院?；颊呒覍僭V說患兒騎滑輪時(shí)不慎摔傷，當(dāng)即關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，可站立，但無法正常行走，休息后癥狀無明顯緩解，石膏外固定4周后仍疼痛不適，為進(jìn)一步診治來我院。入院查體：去石膏托，右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，局部皮溫正常，關(guān)節(jié)活動度0°～100°，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛(+)，股骨內(nèi)髁壓痛(-)，過屈試驗(yàn)(+)，屈膝20°外翻應(yīng)力試驗(yàn)Ⅰ度，麥?zhǔn)显囼?yàn)檢查不配合。MRI提示關(guān)節(jié)內(nèi)積液，內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷(圖1)。入院診斷：右膝內(nèi)側(cè)半月板撕裂、右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌后，在全麻下行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)?；純貉雠P位，常規(guī)消毒，鋪防水敷料，再次檢查屈膝20°外翻應(yīng)力試驗(yàn)Ⅰ度。取髕前內(nèi)、前外側(cè)入路，使用直徑4.0 mm、30°關(guān)節(jié)鏡鏡頭。3.5 mm刨刀刨削清理視野及工作通道，鏡下見關(guān)節(jié)滑膜正常，軟骨正常，助手外翻外旋膝關(guān)節(jié)顯露內(nèi)側(cè)間室，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙稍增寬，但Drive-through試驗(yàn)陰性，內(nèi)側(cè)半月板后角縱裂約1 cm裂口(圖2)，探針探查到半月板體內(nèi)有層裂。沖洗視野，打磨裂口及周圍滑膜，在縱裂兩端用Fast-Fix垂直縫合1針，關(guān)閉裂口。電凝止血，縫合切口，棉墊加壓包扎，石膏托外固定。手術(shù)時(shí)間20 min，出血5 ml，麻醉滿意，患兒安返病房。

術(shù)后鼓勵直腿抬高及足踝功能活動，膝關(guān)節(jié)局部冰敷72 h，術(shù)后3 d改為長腿管型石膏(不包足踝)屈膝15°外固定，切口處開窗以利換藥，觀察無石膏卡壓情況后出院。術(shù)后3周去石膏外固定，逐漸屈伸膝活動。術(shù)后3個(gè)月隨訪，無疼痛不適，已負(fù)重行走，關(guān)節(jié)活動度0°～135°，浮髕試驗(yàn)(-)，關(guān)節(jié)間隙壓痛(-)，過屈試驗(yàn)(-)，麥?zhǔn)显囼?yàn)(-)，屈膝20°外翻應(yīng)力試驗(yàn)(-)。術(shù)后4個(gè)月右膝再次撞擊硬物，疼痛不適，休息3 d后疼痛緩解，活動不受限；復(fù)查MRI提示關(guān)節(jié)少量積液，內(nèi)側(cè)半月板部分愈合(圖3)。

圖1 術(shù)前MRI顯示內(nèi)側(cè)半月板后角混合撕裂(縱裂+層裂) 圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，予縫合修復(fù) 圖3 術(shù)后4個(gè)月MRI示關(guān)節(jié)少量積液，內(nèi)側(cè)半月板后角部分愈合Figure 1 Preoperative MRI showed a complex tear (vertical and horizontal tear) in medial meniscus posterior horn. Figure 2 Under arthroscopic surgery, the medial meniscus posterior horn tear was repaired. Figure 3 MRI at fourth postoperative month showed mild effusion and partial repaired meniscus.

2 討論

半月板損傷在兒童膝關(guān)節(jié)外傷疾病中較為多見。8歲以下兒童正常半月板撕裂的情況極少出現(xiàn)，大多數(shù)關(guān)于兒童半月板損傷的報(bào)道為盤狀半月板損傷[1]。5歲以下幼年兒童內(nèi)側(cè)半月板撕裂的報(bào)道極為罕見，1953年Volk和Smith最早報(bào)道1例5歲兒童內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂，1970年Saddawi和Hoffman報(bào)道1例最年幼患兒(4歲女孩)半月板撕裂，此后幼兒半月板撕裂的報(bào)道也多為個(gè)案[2，3]，國內(nèi)報(bào)道很少。

由于兒童半月板血供好，外固定保守治療多能取得較好結(jié)果。黃華揚(yáng)等[4]報(bào)道6例14歲以下半月板損傷(非盤狀半月板),鏡下診斷5例為桶柄狀裂，1例為后部斜裂，未予縫合破裂損傷處，術(shù)后石膏固定于屈膝30° 4周，第5～12周非負(fù)重下膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個(gè)月后逐漸恢復(fù)負(fù)重鍛煉，6例治療后癥狀完全消失，臨床優(yōu)良率為100%。本例患兒經(jīng)5周石膏外固定治療后，MRI提示內(nèi)側(cè)半月板撕裂無愈合跡象，而且伴隨關(guān)節(jié)疼痛癥狀，關(guān)節(jié)間隙壓痛且過屈試驗(yàn)陽性，提示保守治療未見明顯好轉(zhuǎn)，故選擇手術(shù)治療，切除或縫合修復(fù)半月板。

與成人手術(shù)相比，幼年兒童多采用全身麻醉，術(shù)中體位要顧及麻醉機(jī)和關(guān)節(jié)鏡管線的距離，避免麻醉管路牽拉或關(guān)節(jié)鏡管線冗余有礙操作。幼年兒童關(guān)節(jié)腔小，置鏡時(shí)突破感不明顯，可先在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水?dāng)U充關(guān)節(jié)，以免反復(fù)置鏡損傷軟骨。兒童膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多為2.7 mm鏡頭，選用3.5 mm刨刀頭，我們認(rèn)為4.0 mm鏡頭也適用于4～5歲兒童膝關(guān)節(jié)，但術(shù)中需要輕柔操作，盡量避免鏡頭進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)室，由于兒童關(guān)節(jié)囊及周圍組織松弛，較成人能更好地顯露內(nèi)外側(cè)室，為鏡下操作提供了便利。如果有直徑更細(xì)的刨削刀或彎頭刨削刀，手術(shù)操作會更加便捷。

目前，關(guān)于幼年兒童半月板損傷修復(fù)的文獻(xiàn)較少，多為個(gè)案報(bào)道，近期臨床效果滿意。Bloome等[2]隨訪1例術(shù)后17個(gè)月可以完全恢復(fù)活動，1例術(shù)后1年隨訪關(guān)節(jié)檢查結(jié)果正常。Shea等[3]報(bào)道1例內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂患兒術(shù)后12個(gè)月關(guān)節(jié)功能檢查正常。我們隨訪3個(gè)月，無疼痛不適，已負(fù)重行走，無明顯關(guān)節(jié)腫脹，半月板相關(guān)的體格檢查均未見異常，提示半月板臨床愈合，術(shù)后4個(gè)月MRI提示半月板部分愈合，僅伴少量關(guān)節(jié)積液，表明對于幼年兒童半月板撕裂的治療，手術(shù)處理較保守治療更為積極，半月板損傷的愈合更為確切。

1 Yalcin N, Bektaser B, Cicekli O, et al. Bucket-handle tear of a discoid lateral meniscus in a 6-year-old girl. Acta Orthop Traumatol Turc, 2009, 43(6): 528-531.

2 Bloome DM, Blevins FT, Paletta GA, et al. Meniscal repair in very young children. Arthroscopy, 2000, 16(5): 545-549.

3 Shea KG, Archibald-Seiffer N, Kim KM, et al. Bucket-handle meniscal tear in a 5-year-old child. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012, 20(11): 2291-2293.

4 黃華揚(yáng), 尹慶水, 章 瑩, 等. 關(guān)節(jié)鏡下1310例(側(cè))半月板損傷治療效果分析. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2002, 17(5): 357-358.

(修回日期：2015-02-11)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Arthroscopic Repair for Medial Meniscus Tear: a Case Report of a 4-year-old Boy

WangYingchun,XuHu,ZhangChunli.

DepartmentofOrthopedics,XijingHospitalofFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China

Correspondingauthor:XuHu,E-mail:xuhutiger1997@aliyun.com

【Summary】 This paper reported a case of 4-year-old boy suffered with medial meniscus tear treated by arthroscopic repair in our hospital. After the boy injured his knee, plaster was applied for 4 weeks. Without any symptomatic progress, he was hospitalized with the diagnosis of medial meniscus tear. We performed arthroscopic meniscus repair, using 4.0-mm arthroscopy. At 3-month follow-up, the boy could full-bearing walk with no pain or discomfort, with a range of motion of 0°-135°. The post-operational MRI at the fourth month showed preliminary healing of repaired meniscus. We believe that regular arthroscopic instruments can accomplish meniscus repair in young children.

Child; Meniscus tear; Arthroscopic surgery

R726.1

D

1009-6604(2015)06-0574-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.027

2014-11-17)

* 通訊作者，E-mail:xuhutiger1997@aliyun.com