楊小旭

急腹癥手術的腹腔引流(附170例臨床分析)

楊小旭

本文就作者所在醫(yī)院急腹癥手術、腹腔引流的應用情況及出現(xiàn)的并發(fā)癥情況做一匯總, 重點對腹腔引流并發(fā)癥的原因、診斷、防治措施做了分析并從以下幾個方面做了討論。具體有以下幾方面：①腹腔引流的臨床意義和重要性；②腹腔引流的局限性和危害性；③不濫用腹腔引流盡量減少預防性引流, 不做“保險性”引流；④以徹底清理腹腔為主要措施；⑤正確運用腹腔引流, 以期為臨床合理應用腹腔引流提供實踐資料。

急腹癥手術；腹腔引流；臨床分析

本文就本院2009年1月～2014年12月急腹癥手術、腹腔引流的應用情況及出現(xiàn)的并發(fā)癥作一簡要討論?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 急腹癥的腹腔引流情況 本組急腹癥手術, 包括肝、膽、胰、脾、胃腸、闌尾等共230例, 行腹腔引流者170例, 引流率為73.91%。本組引流物大部分是煙卷引流條, 少數(shù)為閉式雙套管引流條或三腔閉式引流條。

1.2 術后引流效果 失效8例, 其中引流條制作錯誤2例,為香煙引流條的紗布卷兩端, 是紗布的折迭緣, 而不是每根紗絲的游離緣, 管芯中的紗布卷起不到毛細管作用, 致引流不充分。引流條固定錯誤1例, 為縫合的固定線打結(jié)時把引流條橫截捆閉, 影響了引流效果。放置錯誤1例, 不是放在引流區(qū)的最低位。引流條腹腔內(nèi)屈折、引流口太小、引流口縫合過緊以及引流通道彎曲各1例, 引流失效率為4.70%。

1.3 腹腔引流并發(fā)癥 引流條縮入腹腔、引流口腸管脫出各1例；腸粘連2例；引流條拔出困難、引流口竇道、引流口疝各1例。發(fā)生率為4.12%。

1.4 腹腔引流并發(fā)癥的原因、診斷、防治措施。見表1。

表1 腹腔引流并發(fā)癥的原因、診斷、防治措施

2 討論

2.1 腹腔引流的臨床意義和重要性 腹腔引流是腹部外科手術中較為常用的一項重要措施。通過腹腔引流, 將腹腔內(nèi)的積血、膿液、滲出物和分泌物等有害液體引出體外[1]。引流條還可刺激周圍組織(主要是腹膜)發(fā)生局部淋巴逆流,引起淋巴液、組織液大量滲出, 以稀釋毒素。滲出液內(nèi)含有大量蛋白纖維原, 可以使周圍組織發(fā)生粘連、局限病灶。因此通過腹腔引流, 可以去除術中無法清除的某些病灶, 使腹腔感染得到控制, 減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。對某些空腔臟器的引流, 還可以起到減壓, 促進創(chuàng)口愈合的作用。從引出液的性狀和引流量, 還可以間接了解腹腔內(nèi)損傷臟器的止血效果以及縫合臟器的創(chuàng)口愈合情況。腹腔引流有時還可阻斷休克惡性循環(huán), 是治療休克的有效措施。作者曾收治1例胃潰瘍穿孔并發(fā)中毒性休克的患者。因患者年邁體弱, 穿孔時間超過24 h, 伴有大量腹液, 中毒癥狀明顯。入院后經(jīng)過各種抗休克的搶救措施, 積極治療2 h, 休克不見改善。當即在病床上行腹腔引流術。置入閉式雙套管負壓吸引, 引流大量腹液后, 休克明顯好轉(zhuǎn), 及時進行穿孔修補術, 使患者脫離危險,平安出院。

2.2 腹腔引流的局限性和危害性 引流條為腹腔內(nèi)異物,可刺激周圍組織、器官, 使?jié)B出液增多, 滲出液中含有大量的纖維蛋白原, 可使周圍器官組織發(fā)生粘連, 如煙卷引流條在腹腔內(nèi)只需6 h就會被周圍的腹膜、網(wǎng)膜和腸管包裹。整個腹腔根本起不到引流的作用[3]。而且引流物接觸組織, 可產(chǎn)生一定程度的壞死, 減弱組織對細菌的抵抗力, 促使繼發(fā)感染和瘢痕組織增生, 發(fā)生粘連性腸梗阻, 也增加了第2次手術的困難。腹腔引流術使用不當還可出現(xiàn)一些不必要的并發(fā)癥, 如引流條縮入腹腔、引流條拔出困難、引流口腸管脫出、腸粘連、引流口竇道、引流口疝等。所以在運用腹腔引流時, 不僅要認識其必要性, 而且還要考慮局限性和危害性。應慎重衡量其利弊關系, 根據(jù)病情和術中處理情況,選擇性運用。

2.3 不濫用腹腔引流 盡量減少預防性引流, 不做“保險性”引流。本組有17例患者術后引流口只有少量無色或淡黃色液體滲出, 24 h后松動引流條和72 h后拔除引流條, 引流口均無異常液體流出, 無術前引流失效的原因可查, 術后恢復良好, 將其稱之為不必要的引流, 占引流人數(shù)7.34%, 其中有的是預防性引流。如十二指腸殘端或吻合口因嚴重水腫,術中縫合不牢固, 恐術后泄漏；有的是腹腔內(nèi)有滲血或污染,病情危重, 麻醉效果不佳, 清理腹腔困難, 認為旋轉(zhuǎn)腹腔引流較為“保險”。對恐殘端瘺的保險性引流是不恰當?shù)? 因殘端瘺發(fā)生的時間, 多在術后7 d左右。而一般情況下腹腔引流條很少長時間保留。常常是在拔除引流條后, 甚至創(chuàng)口已經(jīng)愈口時才發(fā)現(xiàn)有殘端瘺。實際上無法起到有效的引流作用, 如有必要應行殘端造瘺較為合理。腹腔手術時如能仔細辨認臟器粘連的邊界線, 分離時操作輕巧, 減少術野剝離面滲血, 徹底止血, 嚴格密切配合, 慎重處理原發(fā)病灶, 徹底清理腹腔, 殘留少量的滲液是可通過腹膜吸收的。因腹膜面積大, 又有較強的吸收能力, 能吸收大量滲液、積血, 還能滲出大量的吞噬細胞, 并吞噬、包圍腹腔內(nèi)的異物、顆粒和細菌,對感染具有較強的防御能力。因而從引流效果和恢復情況看是不需要引流的。要盡量減少預防性和保險性引流, 糾正濫用引流。

2.4 以徹底清理腹腔為主要措施 不要過分依賴腹腔引流。急性腹膜炎患者的手術治療, 在處理好原發(fā)病變后, 腹腔遺留炎癥、污染的修復, 是依據(jù)腹腔完全清理、有效的腹腔引流和腹膜的生理功能等三方面的作用完成的, 而在這三方面不同的作用中, 應以腹腔清理為主, 因為腹膜的吸收能力是有一定限度的[4]。如大量的膿液、食物殘渣、蛔蟲、糞塊等,要完全依靠腹膜的吸收是不可能完成的。腹腔的解剖結(jié)構特點如韌帶、網(wǎng)膜、系膜、皺襞、隱窩和陷凹等, 使腹腔內(nèi)必需清除的物質(zhì)無法全部經(jīng)引流管排除, 只有通過手術時徹底清理腹腔, 才能達到控制感染的目的。清理腹腔需將腹腔內(nèi)的積血、膿液、糞塊、組織碎塊及異物等清除干凈, 特別要注意膈下、結(jié)腸旁溝、腸間隙及盆腔等處的清理。然后用含有抗生素的生理鹽水和0.5%甲硝唑溶液邊洗邊吸。若已形成膿腫, 周圍已經(jīng)局限, 為避免炎癥擴散, 只將膿液吸凈, 不做強力沖洗[5,6]。必要時可在腹腔內(nèi)放入低分子右旋糖酐溶液, 以防術后粘連。

2.5 正確運用腹腔引流, 防止引流失效和并發(fā)癥的發(fā)生引流條制作應準確, 大小、長短適當, 引流口的位置宜低位,切忌與吻合口、大血管直接接觸, 以免遭致滲漏和出血。固定要牢固。此外還要注意引流條的護理, 防止并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)手術種類和術中處理情況, 盡量選用封閉式雙套管引流或三腔管封閉式引流條, 負壓吸引引流, 效果較好。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.207

2015-07-07]

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