王箴　付紅剛　林瑾儀　徐世坤　管麗華　李遠(yuǎn)方　沈靂　陳允欽　黃浙勇　葛均波

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上?！?00032；

2.云南省曲靖市富源縣人民醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，云南曲靖　655500)

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·論著·

醫(yī)療支援模式對當(dāng)?shù)丶毙孕募」Ｋ涝\治及預(yù)后的影響

王箴1△付紅剛2△林瑾儀1徐世坤1管麗華1李遠(yuǎn)方1沈靂1陳允欽1黃浙勇1葛均波1

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海200032；

2.云南省曲靖市富源縣人民醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，云南曲靖655500)

摘要目的：探討醫(yī)療支援模式對當(dāng)?shù)丶毙孕募」Ｋ涝\治及預(yù)后的影響。方法： 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2010年3月起對云南省曲靖市富源縣人民醫(yī)院進行醫(yī)療對口支援活動，選擇2010年3月—2014年4月富源縣人民醫(yī)院收治的103例急性心肌梗死患者，將2010年3月—2012年11月收治的51例患者分為A組，2012年12月—2014年4月收治的52例患者分為B組。對2個時間段內(nèi)患者的治療策略、住院天數(shù)、用藥情況及預(yù)后進行比較。結(jié)果：103例急性心肌梗死患者中，男性吸煙比例顯著高于女性(P<0.05)。只有21例ST段抬高型急性心肌梗死患者在發(fā)病12 h之內(nèi)就診。B組ST段抬高型急性心肌梗死患者溶栓率高于A組(P<0.05)。57例患者獲得隨訪，其中只有約1/3的患者接受了后續(xù)的冠脈造影和PCI術(shù)。B組住院期間二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑(氯吡格雷)的使用率高于A組(P<0.05)。出院后ADP受體拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、氯吡格雷等藥物的使用率均明顯下降，但2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組各終點事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：醫(yī)療支援模式提高了住院期間心肌梗死的診斷率和治療規(guī)范性。但住院前的就診時間仍沒有縮短，出院后二級預(yù)防治療不規(guī)范，說明除了加強住院期間的醫(yī)療診治能力外，仍需加大對患者的健康教育和基層醫(yī)護人員的培訓(xùn)，并加強區(qū)域合作。

關(guān)鍵詞急性心肌梗死；溶栓治療；二級預(yù)防；醫(yī)療支援

△王箴和付紅剛對本文有同等貢獻(xiàn)，為共同第一作者。

急性心肌梗死是嚴(yán)重危及生命的心血管急癥，及時有效的治療可以降低死亡率，減少并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。云南省曲靖市富源縣人民醫(yī)院心內(nèi)科設(shè)有床位20張。2010年3月，該院成為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院對口支援醫(yī)院。此后，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科連續(xù)4年共派去8位主治醫(yī)師指導(dǎo)日常醫(yī)療工作，并在2010年5月幫助該院開展急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的溶栓治療，并成立心內(nèi)科重癥監(jiān)護病房，規(guī)范急性心肌梗死的診療和護理。本研究擬通過分析接受支援期間云南省曲靖市富源縣人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的急性心肌梗死患者的臨床特征、治療策略、藥物應(yīng)用情況以及出院后的治療和預(yù)后，了解該地區(qū)急性心肌梗死患者的特點以及醫(yī)療支援模式對急性心肌梗死診治及預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2010年3月—2014年4月云南省曲靖市富源縣人民醫(yī)院收治103例急性心肌梗死患者，年齡40～83歲，平均年齡為(65.0±11.5)歲；其中男性69例，女性34例；STEMI 33例，非ST段抬高心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)70例。將2010年3月—2012年11月收治的51例患者設(shè)為A組，2012年12月—2014年4月收治的52例患者設(shè)為B組。

1.2方法對2個時間段內(nèi)患者的急性心肌梗死的危險因素、治療策略、住院時間、住院期間藥物使用情況及預(yù)后進行比較。

1.3隨訪在2014年底進行隨訪，隨訪的內(nèi)容包括藥物應(yīng)用、后續(xù)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous cardiovascular interventions，PCI)情況以及終點事件(主要包括死亡、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、診斷為心力衰竭、卒中以及心腦血管原因的再次入院)情況。

2結(jié)果

2.1急性心肌梗死的危險因素103例患者中高血壓25例，糖尿病6例，高脂血癥7例，吸煙者53例，均否認(rèn)家族史。男、女性患者的高血壓病史(23.2%和26.5%)、糖尿病病史(4.3%和8.8%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但是，男性吸煙率(76.8%)明顯高于女性(0)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組患者的診治情況比較在所有患者中，B組平均就診時間長于A組(P<0.05)；兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院后共隨訪了57例(55.3%)患者。2組中后續(xù)接受PCI的比例均較低，沒有明顯差異。見表1。

在33例STEMI患者中，只有21例STEMI患者的平均就診時間小于12 h，可接受溶栓治療。B組STEMI溶栓率顯著高于A組(P<0.05)。2組STEMI患者的平均就診時間、溶栓成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

注：與A組比較，*P<0.05

表2　2組STEMI患者的診治情況　(n,%)

注：與A組比較，*P<0.05

2.32組住院期間的藥物應(yīng)用情況103例患者住院期間各類藥物的應(yīng)用情況中，阿司匹林使用率最高，為95.1%；其次為他汀類藥物(85.4%)、硝酸酯類(82.5%)、β受體阻滯劑(73.8%)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blocker，ACEI/ARB)類(72.8%)、低分子肝素(71.8%)、氯吡格雷(62.1%)。B組氯吡格雷使用率高于A組(P<0.05)；其余藥物使用率在兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4隨訪用藥及預(yù)后情況獲得隨訪的57例患者中，55例有用藥情況的資料，57例均有主要心血管事件發(fā)生情況的數(shù)據(jù)。隨訪期間，阿司匹林(92.7%)、他汀類藥物(85.5%)、硝酸酯類(81.8%)的應(yīng)用率仍較高，但β受體阻滯劑(60.0%)和ACEI/ARB類(5.5%)的應(yīng)用率顯著降低，1年內(nèi)氯吡格雷的應(yīng)用率也較低(41.8%)。2組在隨訪期間各類藥物應(yīng)用率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。隨訪期間，各主要終點事件的發(fā)生率較低，2組各終點事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表3　2組患者住院期間藥物使用情況的比較　(n，%)

注：與A組比較，*P<0.05

表4　55例患者隨訪期間藥物使用情況的比較　(n，%)

表5　57例患者主要終點事件發(fā)生情況的比較　(n，%)

3討論

云南省曲靖市富源縣人民醫(yī)院近年來收治的103例急性心肌梗死患者中男性多于女性，平均發(fā)病年齡65歲左右，與全國的發(fā)病情況相似，如無錫地區(qū)2011—2012年報道急性心肌梗死的平均發(fā)病年齡為66.5歲[1]，而北京地區(qū)2001—2011年報道為63歲[2]。

云南當(dāng)?shù)厝巳何鼰熉瘦^高，尤其是男性達(dá)76.8%，這是當(dāng)?shù)厝巳喊l(fā)生急性心肌梗死重要的危險因素。該地區(qū)高血壓的發(fā)病率(24.3%)與全國人群高血壓的發(fā)病率相似，但低于其他急性心肌梗死研究的數(shù)據(jù)，如無錫地區(qū)急性心肌梗死患者的高血壓發(fā)病率達(dá)62.5%[1]。首都鋼鐵公司職工的調(diào)查資料[3]表明，高血壓患者急性心肌梗死患病率較血壓正常者高，其次是吸煙(43.99%)、有一級親屬發(fā)病史(32.91%)、糖尿病(23.22%)和血脂異常(15.75%)。而本研究中糖尿病和高脂血癥的發(fā)病率只有5.8%和6.8%，這可能與當(dāng)?shù)鼗颊咻^少進行血壓、血糖、血脂的監(jiān)測有關(guān)，部分患者發(fā)病前的血壓、血糖和血脂水平不詳。全國大型的心肌梗死流行病學(xué)研究[4]也發(fā)現(xiàn)，心血管疾病的危險因素、不健康生活方式普遍存在；在二級預(yù)防同時，更要進一步強化心腦血管疾病的一級預(yù)防，尤其是在農(nóng)村地區(qū)。

本研究顯示，B組的發(fā)病后就診時間長于A組，且在整個研究期間，這種延誤就診的情況都沒有改善。根據(jù)指南[5]，STEMI患者就診時間在12 h以內(nèi)時，應(yīng)進行再灌注治療，如PCI或溶栓治療。因云南省曲靖市富源縣人民醫(yī)院尚不具備PCI治療的條件，將患者轉(zhuǎn)移至最近的可行急診PCI的上級醫(yī)院也需較長時間，因此，溶栓治療可能是最好的選擇。在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科的支援下，云南省曲靖市富源縣人民醫(yī)院于2010年5月正式開展STEMI的溶栓治療。然而，再灌注治療也需在STEMI發(fā)病37 h內(nèi)。在33例STEMI患者中，只有21例患者就診時間小于12 h。因此，可見就診時間的延誤是導(dǎo)致不能及時行再灌注治療的重要原因。在處于再灌注治療時間窗內(nèi)就診的患者中，B組接受溶栓治療患者的比例較A組明顯增加，從27.5%上升到51.9%，可見該醫(yī)院各級醫(yī)師以及患者對溶栓治療的認(rèn)可度提高。在時間窗內(nèi)未接受溶栓治療的原因包括存在禁忌證、患者及家屬不愿意承擔(dān)風(fēng)險、經(jīng)濟因素等。溶栓總體成功率較高。

因該院無法進行PCI治療，需轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進行PCI術(shù)，所以，心肌梗死患者接受PCI治療的比例均較低。未接受PCI治療的原因主要為出院時醫(yī)師未強調(diào)后續(xù)PCI治療的重要性、患者未重視或與經(jīng)濟因素有關(guān)。研究[6]顯示，建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)可以顯著縮短首診于非PCI醫(yī)院的STEMI患者的再灌注時間，提高達(dá)標(biāo)率并降低患者近期病死率。

本研究顯示，在對口支援期間，急性心肌梗死的藥物治療較前規(guī)范。其中，阿司匹林的應(yīng)用率達(dá)95.1%，與無錫地區(qū)[1]、北京地區(qū)[2]、遼寧地區(qū)[7]相似；他汀類藥物、低分子肝素的應(yīng)用率稍低于其他省份；β受體阻滯劑劑，ACEI/ARB類藥物使用情況與北京、遼寧地區(qū)相當(dāng)，甚至高于無錫和上海[8]早期的數(shù)據(jù)；雙抗血小板藥物的應(yīng)用也逐年增加，急性心肌梗死患者住院期間氯吡格雷的應(yīng)用率從前期的51.0%上升至后期的73.1%左右(P<0.05)。

在冠心病二級預(yù)防用藥方面，該地區(qū)大部分患者仍能堅持服用阿司匹林、他汀類藥物和硝酸酯類，但受體阻滯劑和ACEI/ARB的應(yīng)用率顯著降低，尤其是ACEI/ARB類；1年內(nèi)堅持服用雙抗血小板藥物的比例也較低(41.8%)。由此可見，二級預(yù)防長期用藥仍不規(guī)范。2組患者出院后各種藥物應(yīng)用率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，57例患者各主要終點事件的發(fā)生率較低，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，及時就診是改善急性心肌梗死患者預(yù)后的重要因素。但本研究中患者的就診時間明顯延長，嚴(yán)重耽誤了患者的及時治療。在對口支援期間，患者住院期間的治療策略選擇和藥物治療基本符合指南建議，體現(xiàn)了對口支援的作用。但出院后的治療規(guī)范性和完善性仍不夠。醫(yī)務(wù)工作者未能充分指導(dǎo)患者接受規(guī)范治療、患者不重視或經(jīng)濟因素可能是心肌梗死后二級預(yù)防治療不規(guī)范的主要原因。因此，對口支援不僅僅應(yīng)加強對所支援醫(yī)院科室醫(yī)療工作的規(guī)范性，也應(yīng)同時加強對廣大群眾的健康教育以及基層醫(yī)療點的醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。

此外，本研究是一項回顧性巢式研究，存在一定的局限性。要體現(xiàn)對口支援對縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的影響最好對比支援前后的數(shù)據(jù)。但由于支援前數(shù)據(jù)保留和搜集不完整，無法進行比較。因此，本研究只對研究期間的急性心肌梗死進行了橫斷面的回顧研究。另外，103例患者中只有57例患者接受了隨訪，失訪率非常高，因此隨訪結(jié)果的證據(jù)不足。

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Effects of Medical Support Program on Local Diagnosis, Treatment and Prognosis of Acute Myocardial Infarction

WANGZhen1△FUHonggang2△LINJinyi1XUShikun1GUANLihua1LIYuanfang1SHENLi1CHENYunqin1HUANGZheyong1GEJunbo1

1.DepartmentofCardiology,Zhong-shanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China; 2.DepartmentofCardiology,FuyuanPeople′sHospital,Qujing655500,China

AbstractObjective：To explore the effects of medical support program on local diagnosis, treatment and prognosis of acute myocardial infarction(AMI). Methods:Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University launched medical support program for Fuyuan People′s Hospital in Mar 2010.A total of 103 AMI patients admitted to Fuyuan People′s Hospital during Mar 2010 and Apr 2014 were enrolled.And 51 patients admitted during Mar 2010 and Nov 2012 were allocated to group A, while 52 patients admitted during Dec 2012 and Apr 2014 were allocated to group B.The treatment strategy, hospital stay, medication and prognosis were compared between the two groups. Results: Among the 103 AMI patients, male smoking proportion was significantly higher than female one(P<0.05).Only 21 patients with ST segment elevation myocardial infarction (STEMI)arrived hospital within 12 h.The thrombolytic therapy rate of patients with STEMI in group B was higher than that in group A(P<0.05). The usage rate of adenosine diphosphate(ADP) receptor antagonist(clopidegrel)during hospitalization in group B was higher than that in group A (P<0.05).Only 57 patients were followed up. And only 1/3 of these patients received consecutive coronary angiography and percutaneous coronary intervention(PCI). After discharge from hospital,the prescription rates of ADP receptor antagonist, β-receptor blockers and angiotension converting enzyme inhibitor(ACEI)all decreased obviously and there was no significant difference between the two groups(P>0.05).There was no significant difference regarding the incidence rates of endpoint events between the two groups(P>0.05). Conclusions: Medical support program improves the rates of diagnosis and standardized treatment of AMI during hospitalization.However,the delay before admission has not been shortened yet.Furthermore, there was no standardized secondary prevention and treatment after discharge.Thus,apart from improving the ability of diagnosis and treatment during hospitalization, more attention should be paid to the health education for patients and the training for primary medical staff,and enhance the regional cooperation.

Key WordsAcute myocardial infarction；Thromblysis；Secondary prevention；Medical support

中圖分類號R 542.2+2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A