核磁共振彌散加權(quán)成像在腦卒中后癲癇所致腦損傷中的應(yīng)用研究

葛均江1, 韓貴迎1, 宋暉2

(1. 山東省莒縣中醫(yī)醫(yī)院 腦病科, 山東 莒縣, 276500;

2. 山東省曹縣中醫(yī)院 CT室, 山東 曹縣 274300)

關(guān)鍵詞:核磁共振彌散加權(quán)成像; 腦卒中后癲癇; 腦神經(jīng)功能惡化; 彌散系數(shù)

卒中后癲癇(PSE)是腦卒中重要并發(fā)癥之一，近年來隨著腦卒中發(fā)病率增高，PSE發(fā)病率也隨之增高。相關(guān)研究表明，腦卒中患者恢復(fù)期合并癲癇與中風(fēng)所致傷殘和死亡之間存在聯(lián)系[1-2]，但PSE對(duì)腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的影響機(jī)制目前尚未明確。核磁共振彌散加權(quán)成像(MRI-DWI)對(duì)于水分子運(yùn)動(dòng)具有高度敏感性，通過彌散加權(quán)成像(DWI)，可清晰顯示出水的彌散性改變與水分子功能障礙之間的關(guān)系[3]。目前，臨床上對(duì)于PSE與癲癇發(fā)作后神經(jīng)功能缺損短暫性惡化(TNW)或永久性惡化(LLW)，以及與MRI-DWI改變之間的關(guān)系尚缺乏系統(tǒng)的研究。本研究通過比較PSE患者腦部MRI-DWI改變，旨在探討PSE繼發(fā)TNW和LLW的發(fā)病機(jī)制。

1資料和方法

1.1　一般資料

選取2010年8月—2014年8月與山東省莒縣中醫(yī)醫(yī)院接受治療的腦卒中患者980例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[4]關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱MRI明確梗死部位。排除復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中患者；既往癲癇史或其他全身疾病患者。980例患者男562例，女418例；年齡45～84歲，平均(63.6±12.6)歲。所有患者門診隨訪3～18個(gè)月，其中76例(7.8%)腦卒中患者并發(fā)遲發(fā)性癲癇，均符合國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5], 并納入最終研究。

1.2　方法

腦卒中患者住院期間一般資料和癲癇發(fā)作情況通過收集病歷資料獲取，出院后癲癇發(fā)作情況通過隨訪獲得。將PSE患者根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度分成LLW組、TNW組和無神經(jīng)功能惡化(WNW)組。其中TNW定義為癲癇后48 h內(nèi)軀體部分性神經(jīng)功能缺損(或者語言、眼球位置如凝視或者視野缺損)加重; LLW定義為癲癇后超過48 h以上的持續(xù)的神經(jīng)功能缺損[6]; 1次癲癇發(fā)作持續(xù)5 min, 或者2次癲癇發(fā)作間期超過5 min沒有蘇醒者為癲癇持續(xù)狀態(tài)[7]。

PSE患者需重新入院并完善相關(guān)檢查：心電圖、胸部攝片、常規(guī)血液檢查、腦電圖檢查，經(jīng)顱多普勒，24 h心電監(jiān)護(hù)、神經(jīng)學(xué)檢查等。根據(jù)患者發(fā)病特點(diǎn)將癲癇分為單純性或者復(fù)雜性部分發(fā)作和全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。患者均于癲癇發(fā)作48 h內(nèi)行顱腦MRI(1.5TMRI裝備，購自德國(guó)西門子公司)檢查：包括連續(xù)的軸平面平掃，自旋回波DWI(b=1 000 s/mm2), 液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列和梯度回波T2加權(quán)像。在DWI影像上病灶呈現(xiàn)高信號(hào)，每張DWI切片中可清楚的顯示DWI彌散系數(shù)(ADC)圖?；颊甙d癇發(fā)作1個(gè)月后再次行MRI-DWI檢查，并與前次影像資料對(duì)比。

1.3　觀察指標(biāo)

回顧性分析患者一般資料，包括性別、年齡、卒中發(fā)病原因、卒中并發(fā)癲癇時(shí)間、類型等，同時(shí)收集腦電圖(EEG)和MRI-DWI影像資料。所有納入PSE患者至少存在≥1次癲癇發(fā)作，分別于癲癇發(fā)作前和發(fā)作后1周后運(yùn)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)對(duì)神經(jīng)功能缺損評(píng)定。卒中后癲癇發(fā)作之前和之后的結(jié)果的評(píng)定采用修訂Rankin量表(mRS)和Barthel指數(shù)評(píng)定。

mRS評(píng)分范圍為0(無癥候)～5分(嚴(yán)重殘疾)，并將其分為好(0～2)和差(3～5)2類，以確定有無神經(jīng)功能缺損、神經(jīng)功能缺損是短暫性還是永久性。

2結(jié)果

2.1　PSE患者臨床和影像學(xué)資料比較

76例PSE患者中15例(19.7%)并發(fā)LLW，38例(50.0%)例并發(fā)TNW，23例(30.3%)并發(fā)WNW。根據(jù)上述分類，3組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有LLW患者和36例TNW患者(94.7%)均為前循環(huán)梗死。癲癇分類中, LLW患者中全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作比例較高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。此外, DWI異常的PSE患者中，有5例為全部前循環(huán)梗死患者、5例部分前循環(huán)梗死患者、6例為前循環(huán)合并有后循環(huán)梗死，而單純后循環(huán)梗死患者DWI無異常。DWI影像結(jié)果分析，多發(fā)性DWI損害LLW患者比例顯著高于TNW患者(P<0.01)。6例(40.0%)LLW患者和2例(5.3%)TNW患者ADC下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

癲癇發(fā)作前NIHSS、mRS評(píng)分和Barthel指數(shù)比較, LLW、TNW和WNW患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但在癲癇發(fā)作后1周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中LLW患者評(píng)分提示惡化顯著(P<0.01)。見表1。在卒中后癲癇發(fā)作1個(gè)月后，對(duì)所有LLW患者M(jìn)RI-DWI進(jìn)行對(duì)分析，均無新的或陳舊性腦缺血灶出現(xiàn)。

2.2　LLW發(fā)生相關(guān)因素分析

將符合條件的變量進(jìn)行相關(guān)性分析：因變量包括PSE后DWI損害、PSE后DWI多發(fā)性損害(是為多發(fā)病灶、否為單發(fā)病灶)、ADC(彌散系數(shù))下降、癲癇持續(xù)狀態(tài)、癲癇類型(部分性癲癇、復(fù)發(fā)性癲癇)，自變量為L(zhǎng)LW發(fā)生。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示: LLW與DWI改變異常(r=0.384,P<0.01)、多發(fā)性DWI病灶(r=0.385,P<0.01)和ADC下降(r=0.370，P<0.01)之間有顯著相關(guān)，見表2。

表2　PSE患者LLW發(fā)生相關(guān)影響因素分析

3討論

腦卒中后癲癇發(fā)生率約5%～15%[8], 其中癲癇早期發(fā)作者以出血性疾病占多數(shù)，遲發(fā)者以缺血性疾病為主。PSE發(fā)病機(jī)制隨著發(fā)作時(shí)間不同而各異，早期癲癇發(fā)作中，因出血性疾病致腦血管痙攣，腦水腫使大腦皮質(zhì)缺血、缺氧、代謝障礙引發(fā)大量神經(jīng)元異常放電[9]; 而缺血性腦卒中繼發(fā)早發(fā)性癲癇可能原因?yàn)椋喝毖阅X卒中后腦組織急性缺血缺氧會(huì)導(dǎo)致鈉泵衰竭，大量鈉離子內(nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的Na+、Ca2+超載，使神經(jīng)細(xì)胞膜電位的穩(wěn)定性發(fā)生改變，出現(xiàn)過度除極而引起癇性放電，同時(shí)神經(jīng)元的損傷會(huì)使興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸大量釋放，從而產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用及瀑布效應(yīng)[10]。另外，缺血性腦卒中后體內(nèi)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，以及激素水平改變等均可能引起神經(jīng)元異常放電。對(duì)于因缺血性腦卒中繼發(fā)晚發(fā)性癲癇，可能與病灶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞逐步發(fā)生變性或膠質(zhì)細(xì)胞反復(fù)增生形成中風(fēng)囊，對(duì)周圍腦組織形成機(jī)械性牽拉刺激有關(guān)[11]。也有研究提示，梗死灶周圍缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞細(xì)胞膜成分的改變、選擇性的神經(jīng)細(xì)胞缺失、傳入性的神經(jīng)沖動(dòng)阻滯及新突觸形成等一系列改變也可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的興奮性增高及同步化而引起癇性放電[12-15]。

頻繁發(fā)作的癲癇對(duì)腦組織無疑具有傷害性，但偶發(fā)性的癲癇是否會(huì)導(dǎo)致腦功能進(jìn)一步損害目前尚未明確。本研究觀察到腦卒中患者癲癇反復(fù)發(fā)作與LLW發(fā)生以及DWI異常之間存在關(guān)聯(lián)，這與劉首峰等[16]研究PSE導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損進(jìn)一步加重的結(jié)果相一致。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，類似的復(fù)發(fā)性癲癇樣活動(dòng)均顯著地增加了腦梗死面積，并可能影響腦功能的恢復(fù)[17-19]。另外，本研究中腦卒中患者并發(fā)癲癇后，臨床癥狀可能會(huì)進(jìn)一步加重，但影像學(xué)結(jié)果卻顯示無腦卒中復(fù)發(fā)征象。圍發(fā)作期無論單一癲癇發(fā)作，還是多發(fā)性癲癇發(fā)作，發(fā)作后1 d其DWI均發(fā)生改變，患者神經(jīng)功能缺損程度亦相應(yīng)加重，提示患者的腦結(jié)構(gòu)和代謝發(fā)生改變[20-21]。

基于單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)的研究結(jié)果表明：梗死區(qū)及其邊緣有嚴(yán)重缺血性改變患者中，無繼發(fā)癲癇患者與同樣神經(jīng)缺損改變的PSE患者相比差異顯著[22], 這與本研究中基于MRI-DWI的研究結(jié)論近似。然而額外缺血改變是由于癲癇本身導(dǎo)致的還是由于中風(fēng)復(fù)發(fā)導(dǎo)致尚未得到證實(shí)。Reuck等[23]通過PET對(duì)中風(fēng)后癲癇的研究結(jié)果表明：與單純癲癇發(fā)作的患者相比，PSE患者呈現(xiàn)更多的缺血改變[24]。本研究中，尤其是LLW的患者癲癇發(fā)作后，其DWI均發(fā)生改變。癲癇發(fā)作停止后，TNW患者同LLW患者一樣，復(fù)查后的DWI和T2加權(quán)像出現(xiàn)異常改變，但1個(gè)月之后，隨著患者腦功能恢復(fù)， DWI下彌散性改變也隨著消退。該結(jié)果提示了PSE導(dǎo)致的彌散改變同缺血性改變不同，但本研究存在潛在選擇性偏倚、不均勻的跟蹤隨訪和回顧性設(shè)計(jì)等局限性，因此結(jié)論仍需進(jìn)一步研究證明。

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病例報(bào)告

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11520706)

收稿日期:2015-01-20

中圖分類號(hào):R 742.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)15-196-03

DOI:10.7619/jcmp.201515069