胰島素治療對(duì)腦出血后應(yīng)激性高血糖患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平的影響

王鵬

(山東省德州市人民醫(yī)院, 山東 德州, 253014)

關(guān)鍵詞:腦出血; 應(yīng)激性高血糖; 胰島素; 神經(jīng)元特異性烯醇化酶

腦出血起病急，病死率及致殘率高，部分患者繼發(fā)應(yīng)激性高血糖，影響預(yù)后。血糖超過(guò)7.8 mmol/L時(shí)，腦部血糖會(huì)明顯升高，因此臨床將血糖>7.8 mmol/L作為預(yù)測(cè)腦出血患者的不良轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)之一[1]。大量研究[2]證實(shí)，早期應(yīng)用胰島素治療，將血糖維持在4～6 mmol/L可有效改善腦出血后高血糖患者腦血流動(dòng)力學(xué)。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)是檢測(cè)腦損傷的客觀指標(biāo)[3]。本文重點(diǎn)分析胰島素治療對(duì)腦出血后應(yīng)激性高血糖患者血清NSE水平的影響。

1資料與方法

選取2012年5月—2014年12月在本院治療的78例腦出血伴血糖增高患者。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各39例。觀察組中男23例，女16 例；年齡46～73歲，平均(53.12±6.27)歲；空腹血糖(8.35±1.39) mmol/L; NSE濃度(29.22±2.28)。對(duì)照組中男24例，女15例；年齡45～75歲，平均(53.38±6.36)歲；空腹血糖(8.48±1.41) mmol/L; NSE濃度(30.08±2.798)。2組患者性別、年齡、空腹血糖、NSE濃度等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《中國(guó)腦血管病防治指南》(2005 年)的急性高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT掃描予以證實(shí); ② 發(fā)病至就診時(shí)間<12 h; ③ 既往無(wú)糖尿病史; ④ 基底節(jié)區(qū)出血，血腫量15～30 mL, 中線移位<5 mm; ⑤ 入院后空腹血糖7.8～11.1 mmol/L, HbAlc<6.8%; ⑥ 報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者研究事項(xiàng)，且所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 腦外傷、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的繼發(fā)性腦出血; ② 多灶性腦出血; ③ 腦室鑄型、血腫破入腦室者; ④ 凝血功能障礙及嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者; ⑤ 出血量超過(guò)30 mL、需要手術(shù)治療者; ⑥ 治療期間血糖>11.1 mmol/L者。

入院后立即采取腦出血常規(guī)治療：吸氧、使用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、降壓、利尿、脫水、補(bǔ)充電解質(zhì)、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及預(yù)防感染治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用小劑量胰島素治療：取諾和靈R 0.1 U/(kg·h), 用0.9%氯化鈉稀釋至100 mL，使用微量靜脈注射泵持續(xù)泵入，同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖200 g/d, 將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L。胰島素每1 h的最大量不得超過(guò)10 U，監(jiān)測(cè)血糖1次/2 h, 如血糖<4.4 mmol/L則停用胰島素[4]。

監(jiān)測(cè)指標(biāo): 血糖水平：比較2組治療前后不同時(shí)段血糖水平變化情況。血清NSE: 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)測(cè)定NSE，分別于入院時(shí)，治療第3、7、14、28 天抽取空腹靜脈血3 mL，置入裝有枸櫞酸鹽抗凝劑的試管中, 1 h內(nèi)高速離心取血清置于-40 ℃冰箱保存待測(cè)。血清NSE正常參考值：10.67±2.15[5]。血腫體積：分別與入院時(shí)，治療第3、14、28 d行頭顱CT掃描檢查，按多田法計(jì)算血腫體積。神經(jīng)功能缺損評(píng)分：依照全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中神經(jīng)功能缺損評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分別于入院當(dāng)天，治療第3、14、28天進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。

2結(jié)果

入院時(shí)，2組患者血糖水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療2 h，1、3、7 d后,2組血糖水平均明顯降低，觀察組患者血糖水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

治療前，治療3 d內(nèi), 2組患者血清NSE濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療7 d時(shí)，觀察組明顯低于入院時(shí)；治療14 d時(shí)，對(duì)照組明顯低于入院時(shí)；治療7、14、28 d時(shí)，觀察組血清NSE明顯低于組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表1　2組治療前后空腹血糖變化比較　 mmol/L

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表2　2組治療前后血清NSE濃度變化比較　μg/L

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

入院前，治療3 d 后，2組血腫體積和神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14、28 d后，2組血腫體積明顯減少，神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯降低，觀察組血腫體積，神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　2組治療前后血腫體積及神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

與同組治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組治療后比較, #P<0.05。

3討論

高血壓腦出血后患者體內(nèi)血糖調(diào)節(jié)激素出現(xiàn)異常，器官組織對(duì)胰島素敏感性下降，葡萄糖的利用減少，使血糖增高。高血糖可收縮血管，增加外周循環(huán)阻力，使血壓進(jìn)一步升高。高血糖增加了血黏度，減慢血流速度，加重了腦微循環(huán)的障礙。腦出血加劇內(nèi)皮細(xì)胞水腫及功能障礙，損害膠質(zhì)細(xì)胞，破壞血腦屏障，繼而造成腦細(xì)胞及腦組織功能損傷[6]。因此，急性腦出血應(yīng)激性高血糖會(huì)加重致殘程度，增加患者病死率。

NSE 主要存在于腦內(nèi)神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞中，正常情況下腦內(nèi)的NSE濃度約是血清濃度的30倍[7]。當(dāng)腦組織損傷、缺血、壞死后，神經(jīng)元細(xì)胞中NSE大量釋放入血，使血清NSE 水平急劇升高。故NSE 水平可以用來(lái)判斷腦損害及其嚴(yán)重程度。Siman等[8]發(fā)現(xiàn)部分腦損傷患者早期CT檢查未發(fā)現(xiàn)損傷，但血清NSE水平較高，復(fù)查MRI顯示腦部遲發(fā)病理改變，且腦損傷后的神經(jīng)功能障礙更明顯，表明NSE水平的升高能提示腦損傷后病情的嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)測(cè)遲發(fā)性病理改變及神經(jīng)功能障礙有較大的價(jià)值。

胰島素是臨床廣泛應(yīng)用的治療糖尿病藥物，降糖療效確切。腦出血周圍區(qū)的氧化代謝減少，氧利用率降低[9]。胰島素治療后可以增加腦出血周圍區(qū)的血流量，改善缺血及水腫區(qū)局部代謝，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡；胰島素還可抑制神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)GABA 的吸收，降低神經(jīng)細(xì)胞興奮性，保護(hù)神經(jīng)元[10]。本研究中，觀察組治療7、14、28 d后血清NSE 濃度顯著下降，且明顯低于對(duì)照組。國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道[11-12], 提示胰島素能有效降低腦出血后應(yīng)激性高血糖患者血清NSE 濃度，繼而減小神經(jīng)元損傷。

胰島素能增加腦出血周圍缺血腦組織血流量，改善局部微循環(huán)，有利于血腫的吸收，縮小血腫體積。胰島素還能增強(qiáng)腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子(IGF)作用，下調(diào)JN K1/2、Caspase-3表達(dá)，增加Bcl-2 表達(dá)，在抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡的同時(shí)，有效保護(hù)腦神經(jīng)功能。胰島素直接結(jié)合IGF-1 受體，促其進(jìn)行有絲分裂作用；還可促進(jìn)氨基酸進(jìn)入細(xì)胞合成蛋白，促進(jìn)神經(jīng)元再生。本研究中，治療14、28 d后，觀察組血腫體積、神經(jīng)功能缺損評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示胰島素治療能促進(jìn)腦出血后應(yīng)激性高血糖患者血腫吸收，有效改善神經(jīng)功能缺損。

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收稿日期:2015-01-16

中圖分類號(hào):R 722.15

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)15-169-03

DOI:10.7619/jcmp.201515057