阿加曲班治療急性腦梗死合并糖尿病患者的臨床效果

施俊峰, 李杰, 陳峰, 王國祥, 湯武裝, 趙彥平

(江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院, 江蘇 宜興, 214200)

關(guān)鍵詞:阿加曲班; 急性腦梗死; 糖尿病

糖尿病是急性腦血管病的獨(dú)立危險因素，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)急性腦梗死時，靜脈溶栓也是唯一公認(rèn)的有效方法，但受時間窗限制，大部分患者無溶栓的機(jī)會。凝血酶抑制劑阿加曲班被證實(shí)可改善急性腦梗死所致的神經(jīng)功能障礙，現(xiàn)將作者應(yīng)用阿加曲班治療急性腦梗死合并糖尿病患者的臨床觀察報告如下。

1資料與方法

1.1　研究對象

選取江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年1月—2013年12月收住入院的急性腦梗死合并糖尿病患者72例，其中男34例，女38例；年齡43～82歲,平均(67.1±14.3)歲，入組患者均符合1995年第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死發(fā)病在6～48 h, 經(jīng)頭部CT及MRI確診，糖尿病符合既往糖尿病史(診斷采用2011年美國糖尿病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)診斷：空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L, 和/或餐后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L)且目前正在降糖治療中。除外腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA); 嚴(yán)重心肺功能不全；嚴(yán)重肝腎功能不全；凝血功能障礙；嚴(yán)重意識障礙；糖尿病高滲昏迷及低血糖；患者或家屬拒絕者。72例患者隨機(jī)分成治療組36例及對照組36例。2組患者治療前性別、年齡、糖尿病病程、初始狀態(tài)NHISS評分、即時血糖水平、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

治療組：阿加曲班注射液(達(dá)貝, 天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司)在開始治療的d 1、2，60 mg/d, 持續(xù)24 h靜脈泵推注，d 3～7, 20 mg/d, 分早晚各1次，每次靜脈泵推注3 h。其余治療根據(jù)2010年中國腦血管病診療指南方案。對照組：根據(jù)2010年中國腦血管病診療指南方案[1]。2組患者即時血糖升高者予胰島素滴定血糖至正常水平。

1.3　觀察指標(biāo)

以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、 Barthel指數(shù)(Bl)、改良RANKIN量表(mRS)為評分標(biāo)準(zhǔn)，記錄2組患者入院時，治療14、28、84 d后NIHSS、BI、mRs評分，監(jiān)測凝血功能并記錄治療過程中出現(xiàn)的各種不良事件。

1.4　療效評定

根據(jù)1995年全國第4次會議修訂的《神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》評定療效。基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%, 病殘程度0級；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少或增加17%；惡化：神經(jīng)功能缺損分增加18%以上。

1.5　統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，定量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)的顯著性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

治療組總有效率為88.9%, 對照組總有效率為58.3%, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組患者治療前后NIHSS評分、BI指數(shù)和mRS評分比較見表1、2、3。2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治療組第7天復(fù)查凝血4項(xiàng)，12例出現(xiàn)凝血酶原時間(APTT)延長，均在正常值1.5～2.5倍范圍內(nèi)，治療第14天后復(fù)查均恢復(fù)正常，2組均未發(fā)生出血性腦梗死和腦出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療組1例出現(xiàn)牙齦出血，未停藥繼續(xù)治療2 d后自行緩解。2組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)，肝、腎功能及心電圖等檢查均未見明顯異常。2組患者治療開始前血糖分別為(9.74±2.1)、(10.01±1.3) mmol/L, 糖化血紅蛋白(HbAlc)分別為(8.24±2.2)、(7.91±3.0) mmol/L，同型半胱氨酸分別為(12.11±1.1)、(11.92±1.3) mmol/L，均無顯著差異。

表1　2組患者NIHSS評分比較

與對照組比較，**P<0.01。

表2　2組患者治療前后BI指數(shù)比較

與對照治療組比較，**P<0.01。

表3　2組患者治療前后mRS評分比較

與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

3討論

急性腦梗死是指各種原因所致的腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺血性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損[1]。多數(shù)患者喪失超早期溶栓機(jī)會，臨床上的治療以抗栓、改善腦血流及腦保護(hù)為主[2]。急性腦梗死的危險因素很多，而糖尿病是導(dǎo)致急性腦梗死的獨(dú)立危險因素之一[3], 糖尿病人群并發(fā)腦梗死的患病率是非糖尿病人群的2～4倍，其發(fā)病率、致殘率和死亡率可明顯升高，且腦梗死合并糖尿病后再梗死概率更高[4], 糖尿病患者內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損，引起如凝血酶活性增強(qiáng)、纖維蛋白原水平增高、血小板功能亢進(jìn)、紅細(xì)胞變形功能下降、血液流變學(xué)異常等，均可不同程度的增加血管內(nèi)血栓形成的機(jī)會[5]。長期糖尿病患者半數(shù)以上可導(dǎo)致動脈粥樣硬化及微血管病變，微血管病變常伴有微循環(huán)異常，當(dāng)發(fā)生腦梗死時，高血糖和缺血缺氧、微循環(huán)異常導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外酸中毒，加重局部腦細(xì)胞缺血、水腫和壞死，從而使半暗帶區(qū)轉(zhuǎn)化為不可逆損傷[6]。因此，急性腦梗死合并糖尿病患者更加容易進(jìn)展加重，出現(xiàn)神經(jīng)功能的缺損[7]。

眾所周知，抗凝治療是急性腦梗死患者在無法溶栓時有效的替代選擇，而凝血酶抑制劑阿加曲班更是在中國2010年急性腦梗死的指南[1]中提及。阿加曲班是一種高選擇性凝血酶抑制劑，能夠可逆地與凝血酶催化位點(diǎn)結(jié)合，不但滅活血液中游離狀態(tài)的凝血酶，還能滅活與纖維蛋白結(jié)合了的凝血酶，間接抑制凝血酶的產(chǎn)生，極低濃度時即可抑制由凝血酶誘導(dǎo)的血小板凝聚反應(yīng)[8], 阿加曲班比肝素和低分子肝素更有效。Lunven等[9]證實(shí)這種抑制作用對于游離凝血酶和結(jié)合凝血酶作用強(qiáng)度相當(dāng),與肝素和水蛭素相比具有明顯優(yōu)勢。眾多研究[10-15]認(rèn)為，阿加曲班對急性腦梗死，尤其是進(jìn)展性腦梗死治療可能有效。本研究觀察錯過溶栓時間窗且合并糖尿病的急性腦梗死患者規(guī)范使用阿加曲班后，治療后d 84療效明顯優(yōu)于對照組，而且在治療組發(fā)病后的第14、28、84天的NIHSS評分、BI指數(shù)及mRS評分均優(yōu)于對照組，除出現(xiàn)APTT一過性的增高外未發(fā)現(xiàn)任何副作用。

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收稿日期:2014-12-16

中圖分類號:R 743.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)15-149-02

DOI:10.7619/jcmp.201515049