靳艷輝

(泰安市腫瘤醫(yī)院心電圖室，山東 泰安 271000)

鼻咽癌患者放療后動態(tài)心電圖及QT離散度與心率變異性變化的相關(guān)性研究

靳艷輝

(泰安市腫瘤醫(yī)院心電圖室，山東 泰安 271000)

摘要：目的探討鼻咽癌患者放療后動態(tài)心電圖、QT離散度(QTd)與心率變異性的相關(guān)性。方法選取2012年6月至2014年6月泰安市腫瘤醫(yī)院收治的98例實(shí)施放射治療的鼻咽癌患者，對98例鼻咽癌患者治療前及接受3 個階段不同放射劑量(分別為15～25 Gy照射、35～45 Gy照射和55～65 Gy照射)的放射治療后，每完成1個放射治療療程，分別進(jìn)行動態(tài)心電圖檢測，觀察患者的心律失常和ST-T改變發(fā)生率、QTd、校正后QT離散度(QTcd)值，并比較心率變異性(HRV)時域指標(biāo)和頻域指標(biāo)的變化。結(jié)果鼻咽癌患者在放射治療前、接受不同劑量放射治療后，竇性心律失常發(fā)生率、NN間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰NN間期均值的均方根(rMSSD)、NN相鄰間期差值超過50 ms的心搏數(shù)所占百分比(pNN50)、極低頻功率(VLF)、低頻率(LF)、高頻率(HF)、總功率(TP)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，55～65 Gy 放療后SDNN、rMSSD、VLF、LF、HF、TP顯著低于放療前和15～25、35～45 Gy放射治療后；15～25、35～45、 55～65 Gy放療后pNN50均顯著低于放療前，3組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；室上性心律失常、室性心律失常、ST-T改變的發(fā)生率、QTd、QTcd、NN間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、超低頻功率(ULF)、LF/HF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對鼻咽癌患者進(jìn)行QTd與心率變異性分析能了解放射所致的心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的改變，間接評價放射性心臟自主神經(jīng)功能，為臨床治療提供重要依據(jù)。

關(guān)鍵詞：鼻咽癌；放療；動態(tài)心電圖；QT離散度；心率變異性

鼻咽癌是我國比較常見的一種惡性腫瘤[1]，其主要的治療手段是放射治療。但是，在常規(guī)放射治療方案中，往往放射線在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，也不可避免地?fù)p傷正常的腦組織結(jié)構(gòu)以及功能，從而引發(fā)放射性腦病，輻射還會影響心臟的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)從而引起自主神經(jīng)功能紊亂，發(fā)生多種鼻咽癌放療后并發(fā)癥[2]。本研究擬通過動態(tài)心電圖觀察鼻咽癌患者接受不同劑量放射治療前后心律失常以及ST-T改變的發(fā)生率、QT離散度(QT disperson,QTd)以及心率變異性(heart rate variability，HRV)指標(biāo)的變化，探討鼻咽癌患者放療后動態(tài)心電圖、QTd與HRV的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月至2014年6月泰安市腫瘤醫(yī)院收治的需行放射治療的鼻咽癌患者98例，男59例、女39例，年齡25～62歲，平均(52±6)歲。按照國際抗癌聯(lián)盟(union for international cancer control,UICC)2002分期[3]，Ⅰ期11例，Ⅱ期39例，Ⅲ期30例，Ⅳ期18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為鼻咽部低分化鱗癌的初次放射治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天性心臟病、肺源性心臟病、心臟瓣膜病、心房顫動、心律失常等心血管疾??；②嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；③已經(jīng)接受過鼻咽癌放化療者；④有頭頸部外傷史者；⑤有腹部手術(shù)史及腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移者；⑥所有患者均簽署知情同意書；⑦本研究由醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1放射治療使用西門子直線加速器6-MVX對鼻咽癌患者進(jìn)行照射，照射部位為面頸聯(lián)合野+耳前野+頸部切線野，常規(guī)放射治療總劑量為55～65 Gy，分3個治療階段，放射劑量逐步為15～25、35～45、55～65 Gy。采用常規(guī)外照射，用高能射線，由鈷治療機(jī)產(chǎn)生的γ線或醫(yī)用直線加速器發(fā)生的高能X線，頸部照射可選用穿透性較低的輻射線即電子線。

1.2.2動態(tài)心電圖檢查采用美國世紀(jì)3000型十二導(dǎo)聯(lián) 24 h 動態(tài)心電圖監(jiān)測分析系統(tǒng)，對98例鼻咽癌患者分別在放射治療前及接受不同劑量放射治療后進(jìn)行動態(tài)心電圖檢測，在動態(tài)心電圖檢查期間患者正常生活。通過計算機(jī)轉(zhuǎn)換分析，觀察患者的心律失常和ST-T改變發(fā)生率、QTd、校正后QT離散度(QTcd)，并進(jìn)行HRV分析，指標(biāo)參照《中華心血管病雜志》編委會心率變異性對策專題組提出的推薦指標(biāo)[3]，時域指標(biāo)：NN間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of all NN interval,SDNN)、NN間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(average standard deviation of all NN interaal,SDANN)、相鄰NN間期均值的均方根(the square of difference between adjacent NN intervals,rMSSD)、NN相鄰間期差值超過50 ms的心搏數(shù)所占百分比(NN50 count divided by the total number of all NN intervals,Pnn50)；頻域指標(biāo)：超低頻功率(ultra-low frequency power,ULF)、極低頻功率(very low frequency power,VLF)、低頻功率(low frequency power,LF)、高頻功率(high frequency power,HF)、LF與HF的比值(LF/HF)、總功率(total power,TP)。

2結(jié)果

2.1心律失常和ST-T改變發(fā)生率比較鼻咽癌患者在放射治療前、接受不同劑量放射治療后，竇性心律失常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；室上性心律失常、室性心律失常、ST-T改變的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　鼻咽癌患者在放射治療前和接受不同劑量放射治療后心律失常和ST-T改變的發(fā)生率比較　[n=98，例(%)]

a與治療前比較，P<0.05

2.2QTd、QTcd指標(biāo)比較鼻咽癌患者在放射治療前、接受不同劑量放射治療后，動態(tài)心電圖QTd、QTcd比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2鼻咽癌患者在放射治療前和接受不同劑量

放射治療后QTd、QTcd比較

組別QTdQTcd放射治療前227±58235±68不同劑量放射治療后 15~25Gy223±65226±49 35~45Gy232±58241±72 55~65Gy227±531237±650F0.7130.520P>0.05>0.05

QTd：QT離散度;QTcd：校正后QT離散度

2.3HRV時域指標(biāo)比較鼻咽癌患者在放射治療前、接受不同劑量放射治療后SDNN、rMSSD、pNN50比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩兩比較，55～65 Gy放射治療后SDNN和rMSSD顯著低于放療前和15～25、35～45 Gy放射治療后，15～25、35～45 Gy均較治療前降低，15～25 Gy明顯低于35～45 Gy；15～25、35～45、55～65 Gy放療后pNN50均顯著低于放療前，3組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；放療前和不同劑量放射治療后SDANN比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　鼻咽癌患者在放射治療前和接受不同劑量放射治療后時域指標(biāo)比較　±s)

SDNN：NN間期標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN：NN間期均值標(biāo)準(zhǔn)差；rMSSD：相鄰NN間期均值的均方根；pNN50：NN相鄰間期差值超過50 ms的心搏數(shù)所占百分比；a與放射治療前比較，P<0.05；b與55～65 Gy比較，P<0.05；c與35～45 Gy比較，P<0.05

2.4HRV頻域指標(biāo)比較鼻咽癌患者在放射治療前、接受不同劑量放射治療后，VLF、LF、HF、TP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩兩比較， 55～65 Gy放射治療后、15～25、35～45 Gy放射治療后均較治療前降低(P<0.05)；35~45 Gy和15～25 Gy明顯低于15～25 Gy；55～65 Gy又低于35～45 Gy，ULF和LF/HF放療前和不同劑量放射治療后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

3討論

本研究結(jié)果顯示,鼻咽癌患者在放射治療前、接受不同劑量放射治療后，竇性心律失常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，室上性心律失常、室性心律失常、ST-T改變的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]報道，當(dāng)鼻咽癌患者頸部的放射治療劑量從30 Gy增至55 Gy的時候，其血管損傷的發(fā)生率也隨之上升，而且輻射會明顯地影響心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，從而引發(fā)腦源性心臟自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致心源性猝死。

QTd是心肌最早復(fù)極與最晚復(fù)極的時間差值，可以明確地反映心肌復(fù)極的非同步性[6]，與惡性心律失常、心力衰竭、心臟猝死等有著密切的關(guān)系。該研究結(jié)果顯示，鼻咽癌患者在放射治療前、接受不同劑量放射治療后，動態(tài)心電圖QTd、QTcd比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。考慮其主要是與鼻咽癌患者初次接受放射治療后引起心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能改變有關(guān)，最終導(dǎo)致心臟局部電位變化和傳導(dǎo)異常。放射劑量在55～65 Gy時QTd回復(fù)到治療前的水平，主要是是因?yàn)樾募∫呀?jīng)進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)，表明在交感神經(jīng)調(diào)節(jié)完成后，心肌細(xì)胞的興奮性也逐漸降低，電位復(fù)極相的鉀離子外流，延長了心肌細(xì)胞復(fù)極化間期，使心肌復(fù)極化進(jìn)程趨于穩(wěn)定[7]。

HRV分析被認(rèn)為是是目前公認(rèn)的無創(chuàng)性檢測與評估心臟自主神經(jīng)功能及其動態(tài)活動變化的最佳手段[8]。HRV 降低時，提示迷走神經(jīng)張力降低或交感神經(jīng)張力增高，往往是猝死或者是高危患者的最重要的預(yù)測因素[9]。HRV 能反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)對心血管調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡，通過對HRV各項指標(biāo)的分析，能在一定程度上反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活性狀態(tài)[10]。該研究結(jié)果顯示，鼻咽癌患者在放射治療前、接受不同劑量放射治療后SDNN、rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF、TP均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示鼻咽癌患者放療后可能影響了體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)以及體液因子等因素的長期調(diào)節(jié)，從而引起交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，影響交感-迷走神經(jīng)之間的均衡性，影響了自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)。本研究結(jié)果還顯示，隨著放射劑量的逐漸增加，SDNN、rMSSD、VLF、LF、HF、TP的降低更加顯著，提示心臟自主神經(jīng)活性的改變與放療照射劑量有關(guān)，主要是因?yàn)榉派渚€在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，可能會損傷腦組織的結(jié)構(gòu)和功能，從而直接累及丘腦以及丘腦下部，導(dǎo)致垂體、腎上腺功能亢進(jìn)，從而使心臟自主神經(jīng)功能紊亂[10]。

表4　鼻咽癌患者在放射治療前和接受不同劑量放射治療后頻域指標(biāo)比較　±s)

ULF：超低頻功率；VLF：極低頻功率；LF：低頻功率；HF：高頻功率；LF/HF：LF與HF的比值；TP：總功率；a與放射治療前比較，P<0.05；b與15～25 Gy比較，P<0.05；c與35～45 Gy比較，P<0.05

綜上所述，對鼻咽癌患者進(jìn)行QTd與HRV分析能了解放射所致的心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的改變，間接評價放射性心臟自主神經(jīng)功能，為臨床治療提供重要依據(jù)。

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Correlation of Holter and QT Dispersion and Heart Rate Variability Changes in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma after Radiotherapy

JINYan-hui.

(DepartmentofElectrocardiogramRoom,Tai′anTumorHospital，Tai′an271000，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the correlation of Holter,QT dispersion(QTd) and heart rate variability in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.MethodsFrom Jun.2012 to Jun.2014,98 patients with nasopharyngeal carcinoma(NPC) who received radiotherapy in Tai′an City Tumor Hospital were included in the study,98 NPC patients received three stages of radiotherapy of different doses(15-25 Gy,35-45 Gy and 55-65 Gy respectively),Holter testing was done before treatment and after each stage of treatment to observe the patient′s arrhythmia and ST-T changing incidence,QTd,corrected QTd(QTcd) value,and the heart rate variability(HRV) changes in the time domain and frequency domain were compared.ResultsThe incidence of sinus disorders,standard deviation of NN(SDNN),root mean squareof standard deviation of NN(rMSSD),percentage of beats with NN adjacent difference exceeding 50 ms(pNN50),very low frequency(VLF),low frequency(LF),high frequency (HF),total power(TP) of NPC patients before radiation therapy and after receiving different doses of radiation therapy had statistically significant differences(P<0.05),pairwise comparison,after 55-65 Gy radiotherapy SDNN,rMSSD,VLF,LF,HF,TP were significantly lower than before radiotherapy,and after 15-25 Gy radiotherany and 35-45 Gy radiotherapy;after 15-25 Gy,35-45 Gy,55-65 Gy radiotherapy pNN50 were significantly lower than before radiotherapy,no statistically significant difference in pairwise comparison among the three groups;supraventricular arrhythmias,ventricular arrhy-thmia, ST-T changes incidence,QTd,QTcd,SDNN,ultra-low frequency power(ULF),LF/HF had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionQTd and heart rate variability analysis on NPC patients is helpful to understand radiation-induced changes in cardiac autonomic nervous regulation,to indirectly evaluate radioactive cardiac autonomic nervous function,providing an important reference for the clinical treatment.

Key words：Nasopharyngeal carcinoma; Radiotherapy; Holter; QT dispersion; Heart rate variability

收稿日期：2015-01-29修回日期：2015-06-11編輯：薛惠文

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.045

中圖分類號：R442.9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)23-4348-03