仇春涓馮 柏陳 滔

定額給付型住院醫(yī)療保險理賠成本精算假定的合理性分析*

仇春涓1馮 柏2陳 滔3

目前我國商業(yè)醫(yī)療保險存在著供需矛盾，競爭不充分是造成供需矛盾的關(guān)鍵原因，而競爭不充分的重要表現(xiàn)是費率水平不合理、內(nèi)部風(fēng)險控制能力不強。商業(yè)醫(yī)療保險的定價對精算部門的要求比較高，目前，稀缺的數(shù)據(jù)資料和薄弱的精算能力還不足以支撐保險公司對多元化商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的開發(fā)。因此，亟待解決的是對醫(yī)療保險費率合理性的評估。國內(nèi)學(xué)者從精算角度對費率合理性的實證研究非常有限，致使無從知曉隱藏在保費背后的精算假設(shè)。本文將從精算實證角度分析保費的合理性，使用廣義線性模型合理化定額給付型醫(yī)療保險中關(guān)于平均住院天數(shù)的精算假設(shè)。

一年期定額給付型住院醫(yī)療保險精算假定的合理性分析

在我國，商業(yè)醫(yī)療保險按照給付性質(zhì)主要分為定額給付型和費用補償型兩類。在全民醫(yī)保的不斷推進中，定額給付型（也叫津貼型）住院醫(yī)療保險可以作為基本醫(yī)療保險的有效補充。其中一年期定額給付型住院醫(yī)療保險的理賠成本精算假設(shè)為住院率、住院天數(shù)、費用率、安全附加和利潤率等。這中間又以住院率和住院天數(shù)最為關(guān)鍵，因為其決定了該類計劃的理賠成本。

1.住院率的假定

衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心編撰的《2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究——第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告》（以下簡稱《衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告》）公布了我國各年齡組人群的住院率。各年齡組人群的住院率與性別、年齡、城鄉(xiāng)差異等因素有關(guān)，公平合理的保費應(yīng)盡量多地包含這些風(fēng)險因素的影響，但從某保險公司定額給付型住院醫(yī)療保險產(chǎn)品的精算報告中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品定價時只考慮了年齡一個因素。我們把《衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告》中公布的城鄉(xiāng)合計住院率，不分性別地加入10%的保險因子7與某公司精算假定的對比如圖1所示。

對比圖1中各年齡組的兩組數(shù)據(jù)：①保險公司住院率的精算假定與《衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告》中公布的住院率存在差異，而且不同年齡組的差異程度不同。②只有25～29歲人群住院率的精算假定比《衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告》的低，其余各年齡組均比《衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告》的高。主要原因是衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中25～29歲及30～34歲年齡段的住院率包含了生育原因的住院，而一般的住院給付型醫(yī)療保險僅包含了疾病和意外傷害事故的住院，所以去除因生育的住院，25～29歲及30～34歲年齡段的住院率假設(shè)也是偏高的。③0～4歲、5～17歲及35～54歲人群住院率的精算假定偏高的比較明顯。

圖1我國各年齡組居民的住院率與精算假定住院率的比較

2.平均住院天數(shù)的假定

事實上關(guān)于平均住院天數(shù)有很多參考來源。本文以下數(shù)據(jù)作為對比：

（1）2008年成都市某三級醫(yī)院的住院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，代表住院人群。共36925人，其中0～59歲共27645人，男性16160人，女性11485人；60歲及以上共9280人，男性6271人，女性3009人。

（2）2008年上海市某區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險人群的住院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，代表社保人群。共3789人，其中0～59歲共1422人，男性552人，女性870人，但0～4歲及5～17歲人群的數(shù)據(jù)稀少，所以在后面的分析中未涉及0～17歲年齡組；60歲及以上共2367人，男性1020人，女性1347人。

（3）2011年湖北、浙江及重慶三省市部分地區(qū)居民健康狀況的調(diào)查數(shù)據(jù)，代表普通人群。共調(diào)查了6502名居民，0～59歲人群中，598人在過去的一年內(nèi)曾經(jīng)患病住院，其中男性275人，女性323人；60歲及以上人群中，258人在過去的一年內(nèi)曾患病住院，其中男性142人，女性116人。

（4）2008年商業(yè)保險公司的某住院醫(yī)療保險產(chǎn)品的理賠數(shù)據(jù)，代表商業(yè)保險理賠人群，理賠人群的數(shù)據(jù)的年齡分布為0～58歲，保險公司賠付的336人中，男性174人，女性162人。

分別計算上述四個人群各年齡組數(shù)據(jù)住院天數(shù)的平均值，并將結(jié)果與加上免賠天數(shù)的平均住院天數(shù)的假定相比較，結(jié)果如圖2所示。

從圖2中可以看到：①從整體情況看，不同人群的平均住院天數(shù)有所不同，但集中在7～15天，而且基本都比精算假定低，僅30～39歲理賠人群稍微偏高于精算假定。②60歲以下的社保人群的平均住院天數(shù)相對最低，因為新農(nóng)合的補償是費用型的，常常有免賠與共付等制約。③30～60歲住院人群的平均住院天數(shù)比普通人群的低，原因是住院人群的數(shù)據(jù)來自三級醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)水平相對較高而且床位相對緊張。④理賠人群的平均住院天數(shù)在四組人群中相對較高，而且商保理賠人群的住院天數(shù)比社保人群要高，這是保險公司制定較高的精算假定的原因之一，也是目前我國商業(yè)保險公司對醫(yī)療服務(wù)供方控制力比社保弱的體現(xiàn)。⑤社保人群和住院人群中，60歲以上人群的平均住院天數(shù)顯著高于其他年齡組。

圖2 不同人群平均住院天數(shù)與假定的比較

總體上，保險公司的精算假定最高，18～29歲及30～39歲人群的精算假定與實際情況較為接近，嬰幼兒及老年人群體的精算假定卻偏高異常。

綜上分析，無論是住院率的精算假定還是平均住院天數(shù)，保險公司的精算假定都過于保守，這將直接導(dǎo)致費率水平的偏高。保險公司在經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品時，會面臨風(fēng)險，定價時對精算假定可以采取謹慎的態(tài)度，但要有嚴格的限度，不能提高得過于離譜，違背保費定價的合理和公平原則，最終導(dǎo)致商業(yè)健康保險無法在醫(yī)療保障體系中起到良好的補充作用。

平均住院天數(shù)假定的模型與估計

1.模型與數(shù)據(jù)說明

醫(yī)療數(shù)據(jù)（包括住院天數(shù)醫(yī)療數(shù)據(jù)）通常表現(xiàn)出厚尾偏態(tài)的特征（Cantoni，2006；Blough et al.，1999；Gilleskie et al.，2004），因此不能運用經(jīng)典的線性回歸模型對其擬合。鑒于這種限制，有學(xué)者提出采用廣義線性模型（generalized linear model，GLM）對響應(yīng)變量不符合正態(tài)分布的醫(yī)療費用以及醫(yī)療保險數(shù)據(jù)進行回歸（李致煒等，2008），并最終取得了比較理想的結(jié)果。Lindsey J.K（1997）在其書中比較詳細地闡述了廣義線性模型的基本理論及其發(fā)展歷程。假設(shè)應(yīng)變量Y為服從某指數(shù)分布族，Xi（i＝1，2，…，p）為解釋變量，則廣義線性模型的形式如下：

通過上文中對四組人群進行了簡單的比較，我們發(fā)現(xiàn)四組人群的平均住院天數(shù)都比精算假定高。本文用2008年成都市某三級醫(yī)院的住院數(shù)據(jù)為例進行實證。此樣本中0～4歲共有3736人，其中男性2479人，女性1257人；5歲及以上共有33189人，其中男性19952人，女性13237人，除了性別、年齡外，還有職業(yè)信息，包括兒童、學(xué)生、干部、工人和農(nóng)民。當然住院人群數(shù)據(jù)中還包括很多其他信息，但是商業(yè)住院醫(yī)療保險僅以住院的發(fā)生為給付條件，而非疾病因素，加上在費率厘定以及核保時無法將事后信息考慮在內(nèi)，因此無法包含這些信息。

在四類人群中住院人群的數(shù)據(jù)樣本量最大，并且該醫(yī)院是四川省的綜合性三級醫(yī)院，囊括了更多類別的疾病和更多特征的個體。目前，基本定額給付型住院醫(yī)療保險一般僅對在社會醫(yī)療保險定點的二級或者三級醫(yī)院住院進行津貼給付，研究表明，醫(yī)院級別越高，日均住院費用和住院天數(shù)也越高（潘寶駿等，2007）。因此，本文以三級醫(yī)院為樣本對住院天數(shù)的精算假定有具有一定的參考意義。

2.實證結(jié)果及分析

根據(jù)上文分析，假設(shè)5歲及以上人群的住院天數(shù)均服從Gamma分布，選擇其連接函數(shù)為自然對數(shù)形式。解釋變量為年齡、性別和職業(yè)。則兩組年齡段具體的廣義線性模型形式為（2）式。

表1 5歲及以上人群住院天數(shù)的廣義線性模型回歸結(jié)果

在定價的精算假定中，如果對不同的性別以及不同的職業(yè)采用相同的精算假定測算保費，就會造成保費的不合理，事實上等于是女性的保費補貼了男性的保費，甚至是收入水平較低的農(nóng)民的保費補貼了其他人群的保費。

3.平均住院天數(shù)的估計

我們把5歲及以上人群按年齡段進行了分組，再計算每組的住院天數(shù)估計的平均值。從表2中可以看出，男性平均住院天數(shù)的估計值集中在10～15天，女性人群的集中在10～14天，與圖2所反映的各年齡組人群住院天數(shù)的加權(quán)平均值基本吻合，但是都低于平均住院天數(shù)的精算假定。我們發(fā)現(xiàn)，60歲及以上老年人群體的住院天數(shù)高于非老年人群，但相差不大。在我國人口老齡化越來越嚴重的情況下，老年人的就醫(yī)需求及享受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利是亟待滿足并保障的。但是，目前商業(yè)醫(yī)療保險都因老年人是易患病群體、住院天數(shù)高等因素將老年人限制在投保范圍之外，事實上從本文的實證結(jié)果上看，老年人的住院天數(shù)并沒有比其他群體高出很多，反而職業(yè)對住院天數(shù)的影響更為顯著。因此，保險公司可以嘗試推出為老年人投保的商業(yè)醫(yī)療保險，同時，進一步考慮更細致的風(fēng)險因子，優(yōu)化費率結(jié)構(gòu)。

表2 平均住院天數(shù)的估計結(jié)果（天）

定額給付型住院醫(yī)療保險的費率在很大程度上取決于平均住院天數(shù)的假定，如果平均住院天數(shù)的假定偏高，那么費率勢必偏高，從而導(dǎo)致產(chǎn)品缺乏競爭力，不能有效滿足消費者的需求，整個醫(yī)療保障制度中頂層的補充醫(yī)療保險部分就會略顯不足，從而影響整個醫(yī)療保障的效果。

結(jié)論與建議

本文對我國一年期定額給付型住院醫(yī)療保險理賠成本精算假定的合理性問題進行分析，發(fā)現(xiàn)住院率與住院天數(shù)的精算假定都偏于保守，此外性別及職業(yè)也是影響住院天數(shù)的顯著因子。商業(yè)保險公司應(yīng)該積極投入產(chǎn)品的研發(fā)及創(chuàng)新，推出具有不同層次保障水平的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，做好基本醫(yī)療保險的補充，同時滿足不同層次、不同人群的醫(yī)療保險需求，特別是老年人群的需求。

1.Lindsey JK.Applying Generalized Linear Models.Springer，1997.

2.Blough DK，Madden MC.Modeling Risk Using Generalized Linear Models.Health Economics，1999，18（2）：153-171.

3.Cantoni E，Ronchetti E.A robust approach for skewed and heavy-tailed outcomes in the analysis of health care expenditures.Health Economics，2006，25（2）：198-213.

4.Gilleskie DB，Mroz TA.A Flexible Approach For Estimating the Effect of Covariates on Health Expenditure.Health Economics，2004，23（2）：391-418.

5.衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查——第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

6.陳聰，胡元佳，王一濤.人口老齡化對我國衛(wèi)生費用的影響.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，29（3）：430-432.

7.李玉泉.健康保險單獨監(jiān)管問題研究.保險研究，2011（9）：26-30.

8.李致煒，宋世斌.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中的醫(yī)療費用分析及預(yù)測.統(tǒng)計與決策，2008，（16）：72-74.

9.潘寶駿，鄭振佺，張心耕，等.福建新型農(nóng)村合作醫(yī)療基線調(diào)查20萬住院病例基本規(guī)律研究.海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，（1）：7-9.

10.吳洪.后醫(yī)改時代商業(yè)醫(yī)療保險的定位與出路.深圳大學(xué)學(xué)報，2009，（3）：57-63.

（責(zé)任編輯：丁海龍）

*上海市保險學(xué)會2012年度研究項目基金資助

1.華東師范大學(xué)金融與統(tǒng)計學(xué)院（200241）

2.中國人民大學(xué)財政金融學(xué)院

3.西南財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院