第四軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室（710032） 李 晨 李嬋娟 王 陵 夏結(jié)來

技能型-綜合型實習(xí)教學(xué)體系在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)實習(xí)教學(xué)改革的應(yīng)用探索*

第四軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室（710032） 李 晨 李嬋娟 王 陵 夏結(jié)來△

在大數(shù)據(jù)時代，隨著海量醫(yī)學(xué)信息的積累和基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)科研模式的深入，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)作為一門專業(yè)必修課，逐漸被醫(yī)學(xué)生接受和重視［1］。然而，我國現(xiàn)行的忽略數(shù)理統(tǒng)計基礎(chǔ)課程直接進(jìn)入醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)應(yīng)用課程的教學(xué)方式，對數(shù)學(xué)基礎(chǔ)普遍薄弱的醫(yī)學(xué)生而言，難度較大。習(xí)慣了醫(yī)學(xué)課程形象思維和識記能力的醫(yī)學(xué)生，在接觸醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)后，也很難適應(yīng)邏輯思維能力的轉(zhuǎn)換［2］。Zhang Y［3］在我國某高校醫(yī)學(xué)研究生對醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的態(tài)度調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)生均認(rèn)可醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的重要性和功能性，卻普遍受困于其難度和理解性。

作為醫(yī)學(xué)科研工作中的一門應(yīng)用學(xué)科，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)實習(xí)教學(xué)是理論知識與實踐應(yīng)用的重要橋梁。為減輕繁瑣的理論計算過程，目前我國醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)實習(xí)教學(xué)主要以軟件實習(xí)為主，強(qiáng)調(diào)軟件應(yīng)用（如SPSS、SAS等）的操作步驟和結(jié)果解釋［4-5］。長此以往，醫(yī)學(xué)生誤認(rèn)為軟件操作就是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的主題，甚至覺得統(tǒng)計學(xué)是一門計算機(jī)學(xué)科。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)教學(xué)成果普遍是：實習(xí)聽得懂，軟件會操作，考試成績不錯，實踐科研中卻不會設(shè)計、學(xué)過的方法不會用、不夠用［6-7］，使得將軟件操作為重點(diǎn)的實習(xí)教學(xué)方式陷入尷尬的境地。

第四軍醫(yī)大學(xué)在長期的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)教學(xué)探索中積累經(jīng)驗，自2000年逐漸改革，創(chuàng)新出一套以醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)實驗教學(xué)中心為基礎(chǔ)平臺的技能型-綜合型實習(xí)教學(xué)體系，在探索嘗試中總結(jié)經(jīng)驗，與同道研討，以期提高醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)教學(xué)效果，推動醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的發(fā)展。

1.技能型-綜合型實習(xí)教學(xué)體系與課程設(shè)置

為減輕統(tǒng)計理論推導(dǎo)計算的難度，我國對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)實習(xí)教學(xué)以教授統(tǒng)計學(xué)相關(guān)軟件操作為主，旨在重復(fù)、驗證課本例題的軟件實現(xiàn)過程，以期學(xué)生在未來工作中會直接使用軟件分析研究結(jié)果。然而，現(xiàn)有教材所舉的例子多為統(tǒng)計學(xué)教育者精心加工后的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計模式，各類例題都在各章檢驗方法中分別呈現(xiàn)，而實際工作中的科研資料與教材上的“典型表達(dá)模式”存有差距，學(xué)生往往無從下手，甚至對科研實驗的基本步驟都沒有概念，學(xué)生的科研設(shè)計和分析能力并未在實習(xí)教學(xué)中得到足夠的鍛煉培養(yǎng)。

技能型-綜合型實習(xí)教學(xué)體系的改革將醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)實習(xí)教學(xué)目標(biāo)定位于建立醫(yī)學(xué)生的統(tǒng)計學(xué)相關(guān)科研思維、科研設(shè)計能力和實踐分析能力，將驗證式實習(xí)教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)設(shè)計、研究、分析的實習(xí)教學(xué)體系，促進(jìn)學(xué)生理論知識和思維素質(zhì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)實習(xí)教學(xué)的綜合性、開放性和創(chuàng)新性。

具體來講，技能型實驗主要針對低年級本科醫(yī)學(xué)生，以理解基本的統(tǒng)計學(xué)知識原理和基本的統(tǒng)計學(xué)軟件技能為目標(biāo)，開設(shè)的實驗項目主要包括《概率論與數(shù)理統(tǒng)計》、《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》基本原理模擬實驗等。通過這一層次的實習(xí)教學(xué)，使學(xué)生扎實系統(tǒng)地理解醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)知識和課本例題的軟件驗證；綜合型實驗主要針對高年級本科醫(yī)學(xué)生和研究生，以培養(yǎng)學(xué)生形成統(tǒng)計學(xué)科研、創(chuàng)新思維，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力為目標(biāo)，將單元實驗課有機(jī)整合為綜合型實驗課，引導(dǎo)學(xué)生融會貫通、樹立整體的科研設(shè)計意識。綜合型實驗項目主要包括科研選題、畢業(yè)課題設(shè)計、實驗數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計分析等，涵蓋《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》、《衛(wèi)生管理統(tǒng)計》、《醫(yī)院管理統(tǒng)計》、《生存分析》、《臨床試驗設(shè)計與統(tǒng)計分析》、《國際疾病分類與病案統(tǒng)計》等課程的典型案例分析實驗。通過學(xué)生參加課外科研等實習(xí)活動，以課題研究為主要形式，由學(xué)生自主選題、設(shè)計并實施實驗方案，訓(xùn)練學(xué)生綜合型實驗?zāi)芰涂蒲性O(shè)計、分析能力。

目前，我教研室為臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)生開設(shè)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)實驗課程17門共25項（如表1），其中包括技能型實驗5項（20%）、綜合型實驗20項（80%）；年均學(xué)生實驗人數(shù)約1300人，實驗人時數(shù)近15000課時。

2.實習(xí)教學(xué)方式

從教學(xué)方式上，技能型-綜合型實習(xí)教學(xué)體系的改革突破單一的講授式教學(xué)模式，旨在高度整合實習(xí)教學(xué)與科研、臨床和社會資源，強(qiáng)調(diào)其實踐性和適用性，訓(xùn)練學(xué)生從鞏固基本知識、掌握基本技能到解決實際科研問題。

表1 技能型-綜合性實習(xí)教學(xué)體系實驗項目

在實習(xí)教學(xué)理念上，突破傳統(tǒng)的以課堂教授為中心的實習(xí)教學(xué)方法，全面推廣“從問題出發(fā)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）”教學(xué)模式。將實習(xí)設(shè)置到具體科研工作情景中，以“研討式”的教學(xué)方式貫穿教育全過程，具體教學(xué)方式主要分為以下三種：

聽中，充分利用暫停鍵，讓學(xué)生選答案，較容易的可以復(fù)述整個句子，較難的提取關(guān)鍵詞，并對照原文再聽一遍。對于關(guān)鍵信息，涉及聽力場景詞，或者影響做題的句子，學(xué)生聽不出來的，先提取關(guān)鍵詞，然后連詞成句，比對原文，勾出錯誤的地方，再聽一遍，直至聽出為止。這有利于培養(yǎng)學(xué)生抓取關(guān)鍵信息的聽力，同時有助于聽辨能力的培養(yǎng)。

（1）啟發(fā)式教學(xué)

首先，注重實習(xí)教學(xué)與科研、臨床和社會實踐的結(jié)合，強(qiáng)調(diào)學(xué)生思維的啟發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題。例如“臨床試驗項目方案設(shè)計”實驗課中，我們完全按照科研設(shè)計的步驟，首先由學(xué)生選擇感興趣的研究題目，確定研究目的。為了證明這個目的，根據(jù)實驗設(shè)計的隨機(jī)、對照、重復(fù)三原則，結(jié)合實際案例，是否需要設(shè)立對照？提出幾種對照方案，根據(jù)研究目的需要設(shè)立哪種類型的對照？怎樣實現(xiàn)隨機(jī)化分組？在確定倫理學(xué)接受這樣的臨床試驗后，分析研究對象是誰？根據(jù)研究目的制定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。然后，指導(dǎo)學(xué)生查閱資料預(yù)測實驗結(jié)果，計算樣本含量，確定統(tǒng)計分析方法。在整個實驗過程中可能會產(chǎn)生什么偏移，怎樣減少偏倚？最后的研究結(jié)果是否可以外推？整個模擬實驗中，學(xué)生是主體，教師的工作在于把握研究步驟主線，啟發(fā)學(xué)生思考，鼓勵各種設(shè)計方案，即使錯誤的方案也引導(dǎo)學(xué)生按步驟發(fā)現(xiàn)失敗原因，最終完善設(shè)計細(xì)節(jié)，直至完成教學(xué)。

（2）探索式教學(xué)

探索式教學(xué)法注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維，引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)，大膽質(zhì)疑，旨在結(jié)合啟發(fā)式教學(xué)構(gòu)架學(xué)生形成科研工作的基本步驟和創(chuàng)新思維。例如，學(xué)生閱讀文獻(xiàn)時，從研究目的和對象的確定、樣本含量的計算、調(diào)查的設(shè)計實施、數(shù)據(jù)的錄入、整理、分析等每個步驟讓學(xué)生歸納總結(jié)，探索文獻(xiàn)的設(shè)計優(yōu)勢或是否存在的紕漏及其解決方法；學(xué)生的自研設(shè)計統(tǒng)一采用“查閱文獻(xiàn)一開題報告一討論審核一具體實施一統(tǒng)計分析一形成論文”［1］這一完整的科研模式要求。根據(jù)教師研究方向的優(yōu)勢，不同專業(yè)的醫(yī)學(xué)生可以選擇“一對一”導(dǎo)師指導(dǎo)制度，有興趣有問題的學(xué)生可以直接接觸導(dǎo)師課題，或邀請導(dǎo)師參與指導(dǎo)自己專業(yè)課題的科研設(shè)計，激發(fā)學(xué)生的質(zhì)疑、探求和創(chuàng)新精神。

（3）開放式教學(xué)

開放式教學(xué)法，從滿足學(xué)生的個性化需求出發(fā)。按照學(xué)生的專業(yè)特點(diǎn)、時間興趣，組成不同主題的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)興趣小組，每月安排一次“自研試驗討論會”，學(xué)生自由選擇研究目的、提出研究方案或現(xiàn)有研究的問題，由教師指導(dǎo)，共同研討完善設(shè)計方案或解決實施困難。另外，每月安排一次專題講座，介紹學(xué)生感興趣的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)問題的最新國際研究內(nèi)容、研究進(jìn)展、研究技術(shù)，使學(xué)生了解到最前沿的研究方法，更好地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)科研工作，并在實踐中進(jìn)一步驗證新方法的可行性和適用性，優(yōu)勢互補(bǔ)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)發(fā)展。

3.實習(xí)教學(xué)技術(shù)

（1）建立網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，利用現(xiàn)代化教學(xué)技術(shù)

基于第四軍醫(yī)大學(xué)校園網(wǎng)的教學(xué)平臺，我們建立了衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)科網(wǎng)站和專題研討論壇，將實習(xí)教學(xué)的所有資源在此網(wǎng)站共享，學(xué)生可下載每次實驗內(nèi)容、案例分析等相關(guān)課件；同步在線的還有《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》網(wǎng)絡(luò)課程，教師可通過論壇與學(xué)生開展互動交流輔助教學(xué)。另外，向?qū)W生定時開放數(shù)據(jù)錄入實驗室、數(shù)據(jù)管理實驗室和統(tǒng)計分析實驗室等，建立形成局域網(wǎng)，拓展了學(xué)生學(xué)習(xí)的時間和空間。

（2）豐富教學(xué)資源，自主開發(fā)實習(xí)軟件和試題庫

過去，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)實習(xí)教學(xué)的鞏固主要依托于課后習(xí)題及其軟件實現(xiàn)，學(xué)生普遍反映作業(yè)量大，對實踐研究幫助不大，而抄襲作業(yè)的現(xiàn)象也屢見不鮮。針對此現(xiàn)象，我們制作了“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)教學(xué)實習(xí)數(shù)據(jù)庫”、“衛(wèi)生管理統(tǒng)計教學(xué)實習(xí)數(shù)據(jù)庫”、“觀察數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析教學(xué)實習(xí)數(shù)據(jù)庫”、“醫(yī)院管理統(tǒng)計教學(xué)實習(xí)數(shù)據(jù)庫”等，每個學(xué)生根據(jù)學(xué)號會隨機(jī)抽取到只屬于自己的實習(xí)作業(yè)，要求在軟件幫助下從設(shè)計到分析完成一個完整的小型實驗。在鍛煉學(xué)生獨(dú)立科研思維的同時，提高了軟件操作能力，培養(yǎng)了學(xué)生結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)知識分析統(tǒng)計學(xué)結(jié)論的實踐經(jīng)驗。另一方面，我室結(jié)合學(xué)生的專業(yè)特點(diǎn)和需求，自主研發(fā)了《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》教學(xué)視頻、《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》多媒體CAI課件、《SPSS軟件應(yīng)用插件》和基于Epidata的EDC系統(tǒng)等，便捷、直觀地輔助實習(xí)教學(xué)，活躍了課堂氣氛，深受學(xué)生歡迎。

4.實習(xí)教學(xué)考核

過去，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)實習(xí)教學(xué)多以學(xué)生上課出勤率考核，通過點(diǎn)名促進(jìn)學(xué)生被動接受教學(xué)，算入平時成績，結(jié)合理論課閉卷考試成績算作醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)總分。針對實習(xí)教學(xué)由教授式轉(zhuǎn)為研討式的改革，考核方法也轉(zhuǎn)變?yōu)橐韵氯糠郑?/p>

一次文獻(xiàn)閱讀分析報告：學(xué)生需按照從設(shè)計、收集、整理、分析的基本科研步驟細(xì)化剖析案例，可以選擇有醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)錯誤的文獻(xiàn)判別、分析、糾錯；也可以賞析分享高級雜志中經(jīng)典案例的成功經(jīng)驗。

一次實驗設(shè)計報告：學(xué)生根據(jù)自己的專業(yè)或興趣提出研究構(gòu)想和設(shè)計計劃書，優(yōu)秀的實驗設(shè)計可以被推薦參與學(xué)校的學(xué)生科研課題評選。

一次軟件操作考試。每個學(xué)生在軟件實驗室會隨機(jī)抽取到不同的試題和數(shù)據(jù)文件，通過分析研究設(shè)計，選擇適當(dāng)統(tǒng)計學(xué)方法后上機(jī)操作提交軟件分析結(jié)果。

雖然實習(xí)教學(xué)考核的改革增加了考核難度，但多樣化的考核形式卻促進(jìn)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，學(xué)生紛紛表示將知識體會、融入到實踐中，學(xué)習(xí)統(tǒng)計學(xué)的興趣增加了，也真正體會到醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的適用性了。

技能型-綜合型實習(xí)教學(xué)體系改革，首先在理念上由“教授式”轉(zhuǎn)向“研討式”，在內(nèi)容上由軟件操作的驗證型實驗轉(zhuǎn)向設(shè)計型、研究型實驗，在方法上由課后習(xí)題為目的的教師講授轉(zhuǎn)向PBL教學(xué)［7］、案例教學(xué)［8-9］、任務(wù)驅(qū)動法［9］等啟發(fā)探索教學(xué)。雖然實習(xí)改革對教師的專業(yè)知識和教育能力提出了更高的要求，但近5年來，實習(xí)教學(xué)共指導(dǎo)學(xué)生自主性實驗設(shè)計近600份，指導(dǎo)本科生發(fā)表論文20余篇，充分展現(xiàn)了學(xué)生從鞏固基本知識、掌握基本技能到解決實際科研問題的逐步提高的過程。技能型-綜合型實習(xí)教學(xué)體系對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的統(tǒng)計學(xué)素養(yǎng)和科研思維能力需要長期過程，但這種思維能力將使未來高層次、復(fù)合型和應(yīng)用型的醫(yī)學(xué)人才終身受益。

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（責(zé)任編輯：劉壯）

陜西省2013年度省級專業(yè)綜合改革試點(diǎn)項目；陜西省2013年度省級實驗教學(xué)示范中心

△通信作者：夏結(jié)來，E-mail：xiajielai＠fmmu.edu.cn