黃育英，盧漫芳，谷 欣

(惠州市第三人民醫(yī)院營養(yǎng)科，廣東惠州 516000)

隨著人口老齡化的加重，老年缺血性腦卒中的發(fā)生率不斷上升。缺血性腦卒中患者機(jī)體處于應(yīng)激性的高代謝狀態(tài)，患者對(duì)能量物質(zhì)的分解亢進(jìn)，其中蛋白質(zhì)的分解大于其合成，患者極易出現(xiàn)低蛋白血癥和高血糖［1］。老年腦卒中患者營養(yǎng)物質(zhì)尤其是蛋白質(zhì)的缺乏，可影響老年人群肌力、免疫力等的維持［2，3］，及時(shí)補(bǔ)充易于消化吸收和利用的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)是老年缺血性腦卒中患者治療中的重要環(huán)節(jié)。由于腦卒中患者普遍存在吞咽困難障礙而不能進(jìn)食，因此應(yīng)在腦卒中發(fā)生后早期對(duì)患者進(jìn)行早期合理的營養(yǎng)支持［4］。乳清蛋白是良好的鈣質(zhì)和蛋白質(zhì)來源，其中含有豐富的免疫球蛋白、乳球蛋白等成分，每100g 乳清蛋白制品可提供500～800mg 的鈣質(zhì)，可用于老年人群免疫力的提高體質(zhì)的增強(qiáng)、骨骼健康的維護(hù)和預(yù)防骨骼礦物質(zhì)流失和骨折的發(fā)生［5，6］。目前國內(nèi)外關(guān)于老年急性缺血性腦卒中患者添加乳清蛋白早期腸內(nèi)營養(yǎng)的效果研究報(bào)道甚少。本研究分析老年急性缺血性腦卒中患者添加乳清蛋白早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)患者營養(yǎng)狀況、免疫功能、肺部感染、骨折等并發(fā)癥發(fā)生情況和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2013年1月期間惠州市第三人民醫(yī)院收治的120 例老年急性缺血性腦卒中患者，根據(jù)患者入院順序編號(hào)1～120 并按數(shù)字隨機(jī)法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)［7］:①患者均符合1995年第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)CT 掃描確診;②患者均于發(fā)病24h 內(nèi)到我院治療，發(fā)病時(shí)間在5d 內(nèi)，且GCS 評(píng)分低于12 分;③對(duì)實(shí)驗(yàn)知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)［8］:①有糖尿病、代謝疾病、過敏史、腫瘤、其他心腦血管疾病或嚴(yán)重肝腎功能疾病;②治療前使用過血制品。觀察組患者中男34 例，女26 例，年齡61～78 歲，中位數(shù)年齡70 歲，體重36～64kg，平均體重48.38 ±13.89kg。對(duì)照組中男32例、女28 例，年齡60～81 歲，中位數(shù)年齡72 歲，體重38～67kg，平均體重51.62±14.79kg。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

老年急性缺血性腦卒中患者在接受對(duì)癥治療的同時(shí)根據(jù)患者病情和營養(yǎng)耐受情況進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)照組經(jīng)消化道管飼標(biāo)準(zhǔn)能量密度的整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液體(能全力，1kcal/mL)，500mL/d。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的第一天經(jīng)消化道管飼能全力250mL，隨后根據(jù)患者的營養(yǎng)耐受情況逐漸增加用量，于3～5d 內(nèi)達(dá)到500mL/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上經(jīng)消化道管飼乳清蛋白制劑(加瑞，利用率高達(dá)95%)，0.4g/d。兩組在熱量供應(yīng)上午差異?；颊呔邮?8d 的早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

1.3 檢測方法

采用酶聯(lián)免疫法對(duì)患者的IgA、IgG、IgM 等免疫球蛋白進(jìn)行檢測，采用流式細(xì)胞儀對(duì)患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T 淋巴細(xì)胞及其亞群水平進(jìn)行檢測。患者于治療后對(duì)體重進(jìn)行檢測，患者均檢測3 次體重并取平均值作為檢測結(jié)果。治療后采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者血清總蛋白、血紅蛋白和白蛋白水平進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0 軟件，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 營養(yǎng)狀況比較

觀察組治療28d 后體重、總蛋白、血紅蛋白和白蛋白等營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。

表1 營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

2.2 免疫功能比較

兩組治療前免疫功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。觀察組治療14d IgA、IgG、IgM 等免疫球蛋白以及CD4+、CD4+/CD8+等T 淋巴細(xì)胞及其亞群水平上升，對(duì)照組治療21d 后免疫球蛋白及其T 淋巴細(xì)胞和其亞群水平出現(xiàn)升高，且治療14d、21d 以及28d 觀察組免疫球蛋白及其T 淋巴細(xì)胞和其亞群水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。

表2 免疫功能比較

2.3 兩組肺部感染、骨折等并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組肺部感染、骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(表3)。

表3 兩組肺部感染、骨折等并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

2.4 兩組預(yù)后情況比較

兩組治療1 個(gè)月的復(fù)發(fā)率和死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月的復(fù)發(fā)率和死亡率均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(表4)。

表4 兩組預(yù)后情況比較

3 討論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科老年人群中的常見疾病，具有致死率和致殘率均較高的特點(diǎn)［9］。缺血性腦卒中發(fā)生后患者因?yàn)榧膊　?yīng)激狀態(tài)等因素常因吞咽困難影響進(jìn)食而發(fā)生營養(yǎng)不良和機(jī)體免疫力低下，另一方面患者的應(yīng)激反應(yīng)亦可加速能量物質(zhì)和蛋白質(zhì)的分解，引發(fā)高血糖、高血脂和低蛋白血癥［10］。亦有研究表明，腦卒中營養(yǎng)不良患者更亦發(fā)生各類感染而加重患者病情，影響患者的治療效果［11］。早期合理的營養(yǎng)支持可在一定程度上緩解腦卒中患者營養(yǎng)狀況的惡化，降低其感染等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的機(jī)體功能［12］。營養(yǎng)支持可早期對(duì)患者進(jìn)行熱量以及蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，維持能量物質(zhì)的正常代謝，并增強(qiáng)機(jī)體免疫力，早期營養(yǎng)支持亦可刺激胃腸道蠕動(dòng)和胃酸分泌，改善胃腸道血液灌注，且腸內(nèi)營養(yǎng)效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)［13］。已有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)可以較低的費(fèi)用預(yù)防危重癥患者感染的發(fā)生，適用于無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥和腸內(nèi)營養(yǎng)耐受的危重癥患者［14］。亦有研究發(fā)現(xiàn)，普通的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑無法滿足機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的需要，無法有效地緩解機(jī)體的代謝失調(diào)，可通過增加一定的免疫增強(qiáng)劑或營養(yǎng)素增強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)的效果［15］。乳清蛋白是良好的鈣質(zhì)和蛋白質(zhì)來源，其吸收利用率高，是蛋白質(zhì)和鈣質(zhì)迅速補(bǔ)充的使用營養(yǎng)物質(zhì)［16，17］。而目前國內(nèi)外對(duì)乳清蛋白應(yīng)用于腦卒中患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的效果研究報(bào)道甚少，明確乳清蛋白用于老年缺血性腦卒中患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的效益可為老年缺血性腦卒中早期腸內(nèi)營養(yǎng)的有效進(jìn)行提供有力的臨床依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，乳清蛋白用于老年缺血性腦卒中患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)28d 后患者的體重、總蛋白、血紅蛋白和白蛋白等營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)水平均出現(xiàn)一定的上升，患者應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的高分解代謝得以糾正，有助于患者疾病的治療和康復(fù)。乳清蛋白用于老年缺血性腦卒中患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)14d 后患者的IgA、IgG、IgM 等免疫球蛋白以及CD4+、CD4+/CD8+等T 淋巴細(xì)胞及其亞群水平則上升，較未使用乳清蛋白的患者所需的時(shí)間短，說明乳清蛋白用于老年缺血性腦卒中患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以較短的時(shí)間增強(qiáng)患者免疫力，預(yù)防因免疫功能低下而誘發(fā)的感染等并發(fā)癥的發(fā)生。老年缺血性腦卒中患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)中添加乳清蛋白可減少其肺部感染、骨折、急性腸胃炎等并發(fā)癥的發(fā)生，亦可降低治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月的復(fù)發(fā)率和死亡率，改善患者的預(yù)后。乳清蛋白制劑可通過快速補(bǔ)充蛋白質(zhì)增強(qiáng)患者的營養(yǎng)，促進(jìn)各類免疫因子的釋放而提高患者的免疫力并進(jìn)一步預(yù)防肺部感染等感染的發(fā)生，亦可通過補(bǔ)充鈣質(zhì)預(yù)防患者骨折并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的營養(yǎng)狀況及預(yù)后情況，是老年急性缺血性腦卒中患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的有效方法。由于本研究的樣本量偏小且實(shí)驗(yàn)時(shí)間較短，因此明確乳清蛋白添加于早期腸內(nèi)營養(yǎng)中對(duì)老年缺血性腦卒中患者的具體和長期效果需大樣本量的進(jìn)一步長期研究。

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