石 勱 ，朱燕波，許美艷，張 茜，林 兵，于永超，馬小陶

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029;2中日友好醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 100029;3航天中心醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 100049;4北京順義區(qū)醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 101300)

隨著人口年齡結(jié)構(gòu)的老齡化，糖尿病(diabetes mellitus，DM)的患病率也在增高［1］，老年糖尿病95%為2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)，2007—2008年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60 歲以上的老年糖尿病患病率超過20%［2］。T2DM 的患病率、致殘率和病死率以及對人體健康的危害程度居慢性非傳染性疾病的第三位，給患者及家庭和社會帶來了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了糖尿病患者的生命質(zhì)量(Quality of life，QOL)，必須引起高度重視［3］。為了解T2DM 老年患者的QOL 及其影響因素，以確保后續(xù)治療對QOL 的正向影響，本文以SF-36 量表(medical outcome short-form 36 item health survey，SF-36)［4］作為評價(jià)工具進(jìn)行研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年6月—2014年5月在北京市中日友好醫(yī)院、航天中心醫(yī)院、順義區(qū)醫(yī)院3 家醫(yī)院營養(yǎng)科首次就醫(yī)的T2DM 老年患者，口頭告知患者研究目的及流程，取得其知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國糖尿病協(xié)會(ADA)制訂的T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010)［5］;(2)年齡≥60 周歲，能完成問卷調(diào)查;(3)糖尿病診斷≤3 個(gè)月;(4)北京地區(qū)常住居民。本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象1 740 名，年齡60～92 歲，平均年齡67.38 ±5.81 歲;男性926 名、女性814 名;已婚(含再婚)1 554 名、未婚(含離婚)186 名;文化程度初中及以下867 名、高中及中專409 名、大專及以上464 名;864 名患者家庭人均月收入＜2 500 元、876 名患者家庭人均月收入≥2 500 元。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和方法

1.2.1 一般情況調(diào)查 經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員使用統(tǒng)一的問卷與研究對象進(jìn)行面對面的問卷調(diào)查，內(nèi)容包括人口社會學(xué)特征、生活習(xí)慣、糖尿病合并慢性病情況等。

1.2.2 身體測量 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)方法進(jìn)行人體測量，包括身高 (height，H)、體重(weight，W)、腰圍(waist circumference，WC)、臀圍(hip circumference，HC)，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體重(kg)/身高2(m2)，腰臀比(waist height ratio，WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)。

1.2.3 QOL 調(diào)查 采用SF-36 量表從生理機(jī)能(physical functioning，PF)、生理職能(role physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感職能(role motional，RE)以及精神健康(mental health，MH)等8 個(gè)方面全面概括了被調(diào)查者的QOL。其中，PF、RP、BP、GH 屬于生理(physical component summary，PCS)領(lǐng)域;VT、SF、ER、MH 屬于心理(mental component summary，MCS)領(lǐng)域。問卷的計(jì)分是先計(jì)算原始分?jǐn)?shù)，再用標(biāo)準(zhǔn)化公式計(jì)算轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)。每一方面、各個(gè)領(lǐng)域最大可能評分為100 分、最小可能評分為0 分。得分越高，所代表的生命質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，QOL 評分以(±S)表示，兩組間的比較采用t 檢驗(yàn)，多組間的比較采用方差分析(One-Way ANOVA)，或2個(gè)(多個(gè))獨(dú)立樣本的非參數(shù)秩和檢驗(yàn)?；颊逹OL 評分與各影響因素間的分析用多元線性回歸分析，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 老年T2DM 患者QOL 與中國糖尿病常模的比較

本研究1 740 例老年T2DM 患者QOL 較中國一般人群［4］較低，較中國糖尿病常模［6］也低。表1 顯示了老年T2DM 患者與中國一般人群及中國糖尿病常模［4］的比較情況。老年患者與一般人群比較，除MH 外，患者的PF、RP、BP、GH、VT、RE 等7 個(gè)方面以及PCS、MCS領(lǐng)域評分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。老年患者與糖尿病常模比較，PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH 等8 個(gè)方面及其PCS、MCS 領(lǐng)域評分均低于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 T2DM 老年患者SF-36 各領(lǐng)域評分

2.2 T2DM 老年患者QOL 的單因素分析

采用人口學(xué)特征、生活背景資料及疾病的臨床情況將患者進(jìn)行分組，評價(jià)不同情況下患者QOL 的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年T2DM 患者PCS 評分在年齡、性別、婚況、文化程度、運(yùn)動習(xí)慣、睡眠習(xí)慣、家庭人均月收入、合并其他慢性病、BMI 分級等9 個(gè)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MCS 評分在年齡、婚況、文化程度、運(yùn)動習(xí)慣、睡眠習(xí)慣、家庭人均月收入、合并其他慢性病、BMI 分級和WC 分級等9 個(gè)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

2.3 老年T2DM 患者QOL 的多因素分析

將單因素分析有意義的變量引入多因素分析?；貧w模型采用多元線性回歸的逐步回歸方式建立。分析結(jié)果顯示，PCS 評分模型中年齡、運(yùn)動習(xí)慣、婚況、家庭平均月收入和合并慢性病等5 個(gè)因素納入方程，該模型的整體擬合情況決定系數(shù)R2為0.120;MCS 評分模型中年齡、婚況、運(yùn)動習(xí)慣、家庭平均月收入、合并慢性病和腰圍等6 個(gè)因素納入方程，該模型的整體擬合情況決定系數(shù)R2為0.086 (表3)。

3 討論

本研究顯示，老年T2DM 患者QOL 得分較低，這與以往的報(bào)道相符［7，8］。與中國一般人群及中國糖尿病常模比較，老年T2DM 的患者的QOL 在各方面受損均較嚴(yán)重，老年患者對自身健康狀況的感覺明顯較差。

年齡、婚況、運(yùn)動習(xí)慣、家庭平均月收入、合并慢性病是同時(shí)影響PCS 和MCS 的因素。Alfonso-rose 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，老年T2DM 患者控制飲食導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況較差，進(jìn)而影響其肌肉量和功能，導(dǎo)致其QOL 普遍下降。DM 患者的病情與QOL 有關(guān)，各種合并癥和并發(fā)癥均可導(dǎo)致QOL 各方面的損害，并隨著病癥數(shù)量的增加而愈加嚴(yán)重［10，11］。高血壓、冠心病、視網(wǎng)膜病變、腎臟疾病、肢體麻木、酮癥酸中毒、低血糖昏迷等合并或并發(fā)癥對各方面均有不同程度的損害，其中老年患者多以酮癥酸中毒(Diabetic ketoacidosis，DKA)、低血糖昏迷為主，嚴(yán)重影響其QOL。良好的經(jīng)濟(jì)支持有助于患者克服因DM 的診斷而產(chǎn)生的恐懼情緒，緩解患者的壓力，有利于延緩慢性病病情進(jìn)展［12］。Heijden 等［13］對運(yùn)動訓(xùn)練與T2DM 患者生命質(zhì)量關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，在已發(fā)表的20 篇RCT 研究中，14 篇用的是SF-36 量表，其中8 篇發(fā)現(xiàn)運(yùn)動可以改善患者的生命質(zhì)量，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但運(yùn)動形式方面以無氧運(yùn)動、無氧與有氧運(yùn)動聯(lián)合為宜，單純有氧運(yùn)動與生命質(zhì)量的關(guān)系未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。運(yùn)動對生命質(zhì)量的影響機(jī)制包括運(yùn)動可增強(qiáng)組織對胰島素的敏感性，使血中胰島素水平下降、胰島素釋放面積縮小和糖耐量改善。運(yùn)動之初，機(jī)體主要利用儲存在肌肉和肝臟的糖原分解的葡萄糖作為“能源”，隨著糖原的不斷消耗，血糖開始為組織供能，因此，在持續(xù)運(yùn)動一段時(shí)間后，血糖才開始下降。Dixit 等［14］進(jìn)行的有氧運(yùn)動對合并周圍神經(jīng)病變的T2DM 患者生命質(zhì)量影響的單盲隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，中等運(yùn)動量的鍛煉的降糖作用能夠維持12～16h，長期鍛煉有利于血糖的控制則是由于運(yùn)動效果的累積及胰島素敏感性的增強(qiáng)。

表2 老年T2DM 患者不同特征人群的QOL 得分比較(±s)

表2 老年T2DM 患者不同特征人群的QOL 得分比較(±s)

注:方差不齊時(shí)采用Kruskal Wallis Test 和Wilcoxon W 秩和檢驗(yàn)

表3 老年T2DM 患者QOL 影響因素的多元逐步回歸分析

本研究中腰圍作為一項(xiàng)保護(hù)因素進(jìn)入了MCS 的模型方程，T2DM 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療總則指出，根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量的攝入，尤其是超重和肥胖者;對消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長期維持理想體重［5］。對體重與QOL 的關(guān)系，目前存在很大爭議，體重對患者QOL 的影響主要體現(xiàn)在生理方面上，超重甚至是肥胖本身可能并不導(dǎo)致生理方面生命質(zhì)量的受損，真正的影響來源于超重或肥胖導(dǎo)致的嚴(yán)重合并癥，如關(guān)節(jié)炎、心腦血管疾病、肺氣腫等［15］。本調(diào)查提示，低體重患者QOL 較正常體重者明顯下降，但超重及肥胖患者與正常體重者比較，QOL 影響不大，故對超重和肥胖患者的體重控制應(yīng)針對患者自身情況，注重個(gè)體化方案的制定，加強(qiáng)醫(yī)患交流，讓患者自愿配合減重計(jì)劃，避免抵觸情緒的產(chǎn)生，樹立科學(xué)控制體重的信念，不損失QOL 也應(yīng)作為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。

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