邱 季，朱文靖，許 杰，張盼盼（合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，合肥 230601）

高危藥品是指使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品，其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見(jiàn)，而一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重[1]。易混淆的藥品包括包裝相似、聽(tīng)似、看似、一品多規(guī)、多劑型藥品，此類(lèi)藥品差錯(cuò)造成的后果可能沒(méi)有高危藥品嚴(yán)重，但其差錯(cuò)發(fā)生率高[2]。本文將以上兩類(lèi)藥品稱(chēng)為風(fēng)險(xiǎn)藥品[3]。我院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）2011 年1 月至2012 年12 月發(fā)生的高危藥品差錯(cuò)包括內(nèi)部差錯(cuò)和出門(mén)差錯(cuò)（即在PIVAS 發(fā)生的，成品輸液或打包藥品已送出，由PIVAS 或其他科室人員發(fā)現(xiàn)但尚未給患者使用的差錯(cuò)），其發(fā)生率占全部藥品差錯(cuò)的25%，而易混淆藥品差錯(cuò)占75%。為降低風(fēng)險(xiǎn)藥品差錯(cuò)發(fā)生率，自2013年1月起我院PIVAS針對(duì)以上差錯(cuò)，在風(fēng)險(xiǎn)藥品管理方面采取了一系列措施，使2013年1月至2014年7月此類(lèi)藥品差錯(cuò)發(fā)生率有所下降?，F(xiàn)總結(jié)如下，以為PIVAS輸液的調(diào)配安全提供借鑒。

1 方法

1.1 總結(jié)、分類(lèi)統(tǒng)計(jì)、分析差錯(cuò)發(fā)生率

按中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2012年修訂的高危藥品目錄，將高危藥品分為A 級(jí)、B 級(jí)、C 級(jí)，其中C 級(jí)包括中藥注射劑[4]?？偨Y(jié)、分類(lèi)統(tǒng)計(jì)、分析管理實(shí)施前（2011 年1 月－2012年12月）所發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)藥品內(nèi)部差錯(cuò)和出門(mén)差錯(cuò)事例、風(fēng)險(xiǎn)因素、誤用后果以及差錯(cuò)發(fā)生率，見(jiàn)表1、表2、表3。

1.2 制定減少差錯(cuò)的措施

鑒于風(fēng)險(xiǎn)藥品差錯(cuò)頻發(fā)，PIVAS自2013年1月起從制度層面入手，制定了一系列措施，以加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)藥品管理，降低其差錯(cuò)發(fā)生率。

1.2.1 制定風(fēng)險(xiǎn)藥品管理制度及目錄 制定易混淆藥品管理制度、高危藥品管理制度。在制度中規(guī)定每張高危藥品輸液標(biāo)簽均顯示“高?！弊謽?，成品輸液以紅色包裝袋包裝以與普通成品輸液區(qū)別，化療藥成品輸液包裝袋外還蓋有黃底黑字的“危害藥品”標(biāo)識(shí)。每季度末增補(bǔ)、更新易混淆藥品、高危藥品目錄。

1.2.2 組織風(fēng)險(xiǎn)藥品知識(shí)培訓(xùn)與考核 針對(duì)建立的相關(guān)品種目錄，組織全員培訓(xùn)、新進(jìn)人員培訓(xùn)。培訓(xùn)及考核形式多種多樣，包括多媒體培訓(xùn)及筆試、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)及識(shí)別技巧交流，做到全員參與、人人過(guò)關(guān)。

1.2.3 細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)藥品管理（1）風(fēng)險(xiǎn)藥品的領(lǐng)入。我院PIVAS盡量避免領(lǐng)入與原有藥品相似及有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品，如抗病毒藥注射用單磷酸阿糖腺苷，與化療藥注射用阿糖胞苷相似，需避免引進(jìn)或領(lǐng)入。除因質(zhì)量層次不同外，原則上不領(lǐng)入通用名、劑型和劑量完全相同的藥品，如有2 個(gè)廠家生產(chǎn)的注射用泮托拉唑鈉（每支40 mg），則只領(lǐng)入其中1 種。我院PIVAS除承擔(dān)全院長(zhǎng)期靜脈滴注醫(yī)囑外，還接收化療藥物臨時(shí)醫(yī)囑，注射用化療藥占高危藥品品種超過(guò)一半，且大多屬于個(gè)案采購(gòu)。因此化療藥由專(zhuān)人管理，領(lǐng)入后在藥師每日必讀本上登記，包括藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、申購(gòu)科室等。打印標(biāo)簽的藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行形式審查時(shí)初步審核每一組化療藥的申購(gòu)科室、劑量等。（2）風(fēng)險(xiǎn)藥品存放、標(biāo)識(shí)。藥理作用不同但通用名或商品名相似的藥品，按藥理作用擺放在各自區(qū)域并做醒目標(biāo)識(shí)；藥理作用相同或相似且品名相似的藥品，應(yīng)分開(kāi)放置，不得擺在相鄰位置，并做醒目標(biāo)識(shí)。高危藥品設(shè)置專(zhuān)門(mén)的存放藥架和專(zhuān)門(mén)冰箱，且均有醒目標(biāo)識(shí)。（3）批號(hào)及效期管理。藥品集中調(diào)配前均應(yīng)提前去除外包裝。原衛(wèi)生部2010年4 月頒布的《靜脈用藥集中調(diào)配標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中的擺藥注意事項(xiàng)要求：“擺藥時(shí)，確認(rèn)同一患者所用同一種藥品的批號(hào)相同”，因此在PIVAS管理中，藥品批號(hào)與效期管理非常重要，也非常困難。我院PIVAS 除遵循近效期藥品管理原則，懸掛標(biāo)識(shí)，建立近效期藥品登記本，保證先產(chǎn)先出、近期先用外，對(duì)藥品批號(hào)和效期管理還采取如下一系列措施。第一，每周1次對(duì)注射劑庫(kù)房（未拆包裝）藥品、含小包裝藥品及排藥區(qū)脫去外包裝拆零藥架這3 處的藥品批號(hào)進(jìn)行查詢(xún)及專(zhuān)用本記錄。第二，二級(jí)庫(kù)管理員定期整理藥品，若同一藥品存在2 個(gè)及2 個(gè)以上批號(hào)，將較早批號(hào)藥品裝于橘色藥筐（脫包裝藥品以藍(lán)色藥筐盛裝）放于該藥品規(guī)定位置的藍(lán)色藥筐中，當(dāng)日擺藥時(shí)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)優(yōu)先使用。第三，二級(jí)庫(kù)管理員將剩下批號(hào)藥品數(shù)量結(jié)合醫(yī)囑用量確定下次領(lǐng)藥量，尤其是化療藥等高危藥品。這樣，同一種藥品批號(hào)數(shù)量可大大減少，同時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)近效期藥品，確保患者用藥安全。（4）高危藥品日盤(pán)點(diǎn)。我院PIVAS 高危藥品采取每日早晨盤(pán)點(diǎn)的制度，針對(duì)80 多種高危藥品（不包括中藥注射劑）先盤(pán)實(shí)物，再查醫(yī)囑庫(kù)存；同時(shí)結(jié)合前一日退藥登記及節(jié)約藥品登記本上的內(nèi)容，規(guī)定每日第一

批藥品在出門(mén)前應(yīng)完成此項(xiàng)工作。發(fā)現(xiàn)庫(kù)存與實(shí)物不符時(shí)及時(shí)查找原因，并采取措施，避免錯(cuò)誤給藥。

表1 我院PIVAS風(fēng)險(xiǎn)藥品差錯(cuò)事例及其風(fēng)險(xiǎn)因素和誤用后果Tab 1 Error cases of risk drugs and its risk factors and misused consequences of PIVAS in our hospital

表2 強(qiáng)化管理實(shí)施前、后風(fēng)險(xiǎn)藥品內(nèi)部、出門(mén)差錯(cuò)比較（例）Tab 2 Comparison of internal and external errors of risk drugs before and after the implementation of management（case）

表3 強(qiáng)化管理實(shí)施前、后風(fēng)險(xiǎn)藥品差錯(cuò)對(duì)比分析Tab 3 Comparison and analysis of errors of risk drugs before and after the implementation of management

1.2.4 注重工作流程管理（1）高危藥品醫(yī)囑提前干預(yù)。原衛(wèi)生部2010年4月頒布的《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》要求執(zhí)行至PIVAS 的醫(yī)囑均應(yīng)經(jīng)過(guò)藥師的審核方可進(jìn)行調(diào)配。我院高危藥品醫(yī)囑為PIVAS“每天優(yōu)先、二次審核”的對(duì)象。打印標(biāo)簽之前該崗位藥師先初步審核，審方藥師審核新醫(yī)囑時(shí)再對(duì)每一條高危藥品的醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通，待醫(yī)囑調(diào)整后再予調(diào)配。（2）高危藥品標(biāo)簽標(biāo)識(shí)。利用信息系統(tǒng)提取高危藥品醫(yī)囑，并在高危藥品醫(yī)囑相對(duì)應(yīng)輸液標(biāo)簽做特殊標(biāo)識(shí)，如“高?！?，化療藥醫(yī)囑輸液標(biāo)簽顯示“毒、高?！钡茸謽?，以提醒排藥、混合調(diào)配及成品復(fù)核環(huán)節(jié)的藥師注意查對(duì)。非整支用量的高危藥品輸液標(biāo)簽，藥名下有系統(tǒng)自動(dòng)生成的“◇”及各環(huán)節(jié)人員所做的“下劃線”“△”等標(biāo)識(shí)，可避免高危藥品調(diào)配劑量過(guò)大而引起醫(yī)療安全事故。（3）成品輸液外包裝標(biāo)識(shí)。每袋高危藥品成品輸液均以紅底印有“高危藥品”黑色字樣的包裝袋包裝并封口，每袋化療藥成品輸液均按規(guī)定進(jìn)行獨(dú)立雙層外包裝。包裝完畢后，藥師在包裝袋外貼黃底含“危害藥品”字樣及標(biāo)識(shí)的標(biāo)簽，同時(shí)增加對(duì)性狀的核對(duì)。此標(biāo)識(shí)還可提醒臨床護(hù)理人員注意滴速以及是否有滲漏等，以便做好相應(yīng)化療藥物溢出等應(yīng)急處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

比較風(fēng)險(xiǎn)藥品強(qiáng)化管理實(shí)施前（2011 年1 月－2012 年12月）、實(shí)施后（2013 年1 月－2014 年7 月）所出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)藥品內(nèi)部差錯(cuò)和出門(mén)差錯(cuò)以及差錯(cuò)發(fā)生率，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

我院PIVAS 2013 年1 月－2014 年7 月發(fā)生的所有風(fēng)險(xiǎn)藥品差錯(cuò)事例及其風(fēng)險(xiǎn)因素和誤用后果見(jiàn)表1；風(fēng)險(xiǎn)藥品PIVAS內(nèi)部差錯(cuò)和出門(mén)差錯(cuò)見(jiàn)表2，差錯(cuò)發(fā)生率見(jiàn)表3。

由表1可見(jiàn)，我院PIVAS 2011年1月－2014年7月發(fā)生的所有風(fēng)險(xiǎn)藥品差錯(cuò)共25 例，涉及30 個(gè)品種，這些藥物均具有高危因素（見(jiàn)表1），錯(cuò)誤使用可能對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或?qū)е滤劳觥?/p>

由表2可見(jiàn)，風(fēng)險(xiǎn)藥品強(qiáng)化管理實(shí)施后，與實(shí)施前比較，內(nèi)部差錯(cuò)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出門(mén)差錯(cuò)發(fā)生率降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

由表3可見(jiàn)，我院PIVAS通過(guò)加強(qiáng)高危藥品及易混淆藥品管理，實(shí)施后較實(shí)施前差錯(cuò)明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，易混淆藥品差錯(cuò)率為0，較文獻(xiàn)[5]報(bào)道低，提示差錯(cuò)措施有效可行。胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥物（TPN）差錯(cuò)呈增加趨勢(shì)，因?yàn)槲以鹤?013年起TPN調(diào)配數(shù)量實(shí)施后較實(shí)施前增加了94%?；熕幣渲撇铄e(cuò)也呈增加趨勢(shì)，這是因?yàn)樽?012 年6月起醫(yī)院動(dòng)員創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院，PIVAS除調(diào)配化療藥長(zhǎng)期醫(yī)囑外，還接收其臨時(shí)醫(yī)囑（大部分化療藥醫(yī)囑為根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果當(dāng)天開(kāi)具的臨時(shí)醫(yī)囑），因此實(shí)施后較實(shí)施前化療藥物調(diào)配數(shù)量大幅增加。

3 討論

通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)藥品加強(qiáng)管理前后差錯(cuò)發(fā)生的數(shù)據(jù)對(duì)比分析，筆者總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。

3.1 醫(yī)囑的提前干預(yù)是減少高危藥品差錯(cuò)發(fā)生的重要環(huán)節(jié)

PIVAS醫(yī)囑的審核及提前干預(yù)，可減少錯(cuò)誤的醫(yī)囑被執(zhí)行的機(jī)會(huì)，尤其對(duì)高危藥品，可避免嚴(yán)重差錯(cuò)事故的發(fā)生。

3.2 高危藥品日盤(pán)點(diǎn)可減少出門(mén)差錯(cuò)

PIVAS每日第一批成品出門(mén)前應(yīng)完成高危藥品盤(pán)點(diǎn)工作，發(fā)現(xiàn)賬物不符及時(shí)查找、弄清原因，并及時(shí)采取措施，避免高危藥品出門(mén)差錯(cuò)。例如：50%葡萄糖較庫(kù)存少5 支，經(jīng)了解為調(diào)配人員調(diào)配前一組其他藥品時(shí)由于可能未更換注射器，為確保安全而重新取藥調(diào)配所致。高危藥品的每日及時(shí)盤(pán)點(diǎn)一方面可及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)、及時(shí)采取措施，同時(shí)可做到不會(huì)遺漏細(xì)微差錯(cuò)，當(dāng)然對(duì)盤(pán)點(diǎn)人員的責(zé)任心也是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

3.3 非整支用量高危藥品輸液標(biāo)簽在不同環(huán)節(jié)做多種標(biāo)識(shí)，可避免超劑量引起的安全事故

系統(tǒng)自動(dòng)生成非整支高危藥品輸液標(biāo)簽藥名下設(shè)計(jì)“◇”標(biāo)識(shí)；排藥核對(duì)藥師在標(biāo)簽上相應(yīng)內(nèi)容處做“下劃線”標(biāo)識(shí)，可再次提醒調(diào)配人員；調(diào)配人員配好后再做“△”標(biāo)識(shí)，表明已按醫(yī)囑用量調(diào)配；成品核對(duì)藥師看到標(biāo)簽上以上標(biāo)識(shí)，再注意核對(duì)有無(wú)余液。如此多環(huán)節(jié)把關(guān)，可使非整支高危藥品劑量準(zhǔn)確，從而避免劑量過(guò)大引起的醫(yī)療安全事故發(fā)生。剩余化療藥物藥液能拼支盡量拼支用完，如順鉑，以減少對(duì)環(huán)境的污染及對(duì)下一環(huán)節(jié)工作人員的傷害；不能拼支則以雙層塑料袋包裝按化療藥物醫(yī)療廢棄物處理。普通剩余藥液連同安瓿或西林瓶按醫(yī)療廢棄物處理。沾染藥漬的排藥筐每周2次清洗、消毒。

3.4 藥品批號(hào)的規(guī)范管理，可避免因批號(hào)混亂引起的用藥風(fēng)險(xiǎn)

藥品批號(hào)管理是藥品管理主要內(nèi)容之一。我院PIVAS采取上述批號(hào)及效期管理措施可確保同一袋輸液所用同一藥品為相同批號(hào)。高危藥品及臨用前需做皮試時(shí)，則是采取同一藥品更換批號(hào)登記制度，包括關(guān)注相關(guān)患者、提醒臨床護(hù)士等措施，從而避免因靜脈用藥品批號(hào)混亂導(dǎo)致的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，PIVAS工作的開(kāi)展雖為醫(yī)院藥學(xué)增添了一項(xiàng)新的工作內(nèi)容，并可提高輸液質(zhì)量，確保合理用藥，使相關(guān)人員能有更好的職業(yè)防護(hù)，節(jié)省護(hù)士時(shí)間等，但PIVAS也集中了醫(yī)院靜脈用醫(yī)囑的審核、靜脈用藥的管理及調(diào)配等工作，集中了靜脈用藥的風(fēng)險(xiǎn)，這就要求PIVAS在管理上要做到精細(xì)化，尤其在風(fēng)險(xiǎn)藥品、風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)人員等重點(diǎn)環(huán)節(jié)[6]。本文總結(jié)了我院PIVAS 風(fēng)險(xiǎn)藥品管理的體會(huì)，以期引起PIVAS 工作者的重視，確保靜脈用藥安全，避免因靜脈用藥引起的醫(yī)療糾紛及安全事故的發(fā)生。

[1]Belknap S.High-alert medications and patient safety[J].Int J Qual Health Care，2001，13（4）：339.

[2]楊滿玲.門(mén)診西藥房易混淆藥品的分析[J].中國(guó)處方藥，2014（3）：59.

[3]JCI.Joint commission international accreditation standards for hospital[M].Chicago：JCI Publication，2012：97.

[4]李娟，魏安華，劉璇，等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)中高危藥品用藥安全管理實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（9）：735.

[5]Basco WT Jr，Ebeling M，Hulsey TC，et al.Using pharmacy data to screen for look-alike，sound-alike substitution errors in pediatric prescriptions[J].Acad Pediatr，2010，10（4）：233.

[6]張沁宏，田冰，吳畏.高風(fēng)險(xiǎn)藥品管理模式的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)藥房，2014，25（5）：422.