喬 婷 史永霞 楊小麗 熊良志 王賢裕

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院中心手術(shù)室，湖北十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院麻醉科，湖北十堰 442000

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展等諸多因素的影響，我國剖宮產(chǎn)率逐年上升。硬膜外麻醉的效果確切、并發(fā)癥少，一直是剖宮產(chǎn)手術(shù)主要采取的麻醉方法，但易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全和較明顯的牽拉反應(yīng)[1]。剖宮產(chǎn)患者在手術(shù)前由于對手術(shù)麻醉和疼痛的恐懼以及對胎兒性別、胎兒健康、醫(yī)療費(fèi)用等的擔(dān)憂，會出現(xiàn)明顯的焦慮情緒[2]，不利于手術(shù)麻醉的順利進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)，并加重疼痛[3-5]。研究表明，心理護(hù)理干預(yù)可減輕手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)和疼痛[6-7]。本研究對剖宮產(chǎn)患者實(shí)施心理干預(yù)，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年6 月～2015 年2 月我院婦產(chǎn)中心擬擇期在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者70 例，根據(jù)美國麻醉師協(xié)會（ASA）評定均為Ⅰ級患者，且無妊娠合并癥，無情感創(chuàng)傷史，第一胎第一產(chǎn)。將所有患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，每組35 例。對照組患者年齡（25.2±3.1）歲，體重（67.3±9.4）kg，身高（160±4）cm，文化程度：初中及以下8 例、高中及大中18 例、本科及以上9 例，腦力勞動和體力勞動人數(shù)比例21∶14，手術(shù)時(shí)間（42.3±6.7）min，手術(shù)失血量（153±25）ml。干預(yù)組患者年齡（25.1±3.3 歲），體重（66.2±10.1）kg，身高（159±4）cm，文化程度：初中及以下7 例、高中及大中17 例、本科及以上11 例，腦力勞動和體力勞動人數(shù)比例23∶12，手術(shù)時(shí)間（40.7±5.8）min，手術(shù)失血量（148±27）ml。兩組患者所娩新生兒5 min Apgar 評分均為10 分，兩組的性別、體重等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者入室后開放上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖和血氧飽和度，于左側(cè)臥位L1、L2間隙行硬膜外穿刺，置管成功后改為仰臥位。麻醉和主要手術(shù)操作均由同一麻醉醫(yī)生或產(chǎn)科醫(yī)生完成。

1.3 護(hù)理方法

對照組常規(guī)護(hù)理：術(shù)前向患者介紹焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8-9]的填寫方法、麻醉方式和手術(shù)的一般情況?；颊呷胧仪皽?zhǔn)備手術(shù)所需器械、設(shè)備和物品，調(diào)整手術(shù)間至合適的溫度、濕度和光線，鋪好手術(shù)床。患者入室后核對患者身份和手術(shù)等信息及所攜帶物品，建立上肢靜脈通道，術(shù)中注意保暖，并及時(shí)執(zhí)行麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的醫(yī)囑，術(shù)畢護(hù)送患者安全返回病房。

干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施心理干預(yù)，具體如下。①術(shù)前心理干預(yù)：術(shù)前訪視時(shí)對患者的一般情況、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭情況、孕期經(jīng)過、對手術(shù)的認(rèn)識程度和心理狀況等進(jìn)行詳細(xì)詢問和全面了解，詢問時(shí)注意面帶微笑，態(tài)度和藹，始終保持對患者的尊重、同情和關(guān)愛，使患者保持輕松愉快的心情和愿意交談的心態(tài)，并向患者仔細(xì)介紹手術(shù)和麻醉的相關(guān)情況，使患者對麻醉和手術(shù)有全面、客觀的認(rèn)識，尤其向患者介紹剖宮產(chǎn)手術(shù)選擇硬膜外麻醉相對于全身麻醉所具有的諸多優(yōu)點(diǎn)，使患者在心理上提前接受該麻醉方式。溝通過程中注意對患者產(chǎn)生焦慮的原因和程度進(jìn)行分析和把握，并對這些情況采取針對性的措施進(jìn)行重點(diǎn)心理疏導(dǎo)，詳細(xì)、耐心地解釋和撫慰患者的疑問和顧慮，從根本上逐漸消除可能引起患者焦慮的原因。同時(shí)，向患者承諾醫(yī)護(hù)人員一定會盡最大努力為其提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保證麻醉、手術(shù)和護(hù)理質(zhì)量，保證其母子平安，使患者放心，增強(qiáng)信心。②麻醉操作時(shí)心理干預(yù)：患者入室前播放舒緩優(yōu)美的背景音樂，入室時(shí)熱情迎接并親切問候患者，向其介紹周圍環(huán)境和麻醉醫(yī)生，告訴患者麻醉操作疼痛很輕微，兒童就能耐受麻醉穿刺時(shí)操作的疼痛，使患者提前獲得疼痛的心理預(yù)期，增強(qiáng)對疼痛的耐受。產(chǎn)婦體形較笨拙，協(xié)助其擺麻醉體位時(shí)要耐心，注意多用親切和柔和的語言提醒，操作過程中注意用語言對患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)。③手術(shù)中心理干預(yù)：告之患者麻醉效果很滿意，并提示患者為避免鎮(zhèn)痛藥對新生兒的不良影響，術(shù)中不使用任何鎮(zhèn)痛藥，手術(shù)時(shí)可有感覺但不疼痛，在取出胎兒時(shí)為保證胎兒順利娩出，會稍用力牽拉和按壓子宮，會導(dǎo)致一定的不適感，鼓勵(lì)患者為了新生兒安全要堅(jiān)強(qiáng)。胎兒快娩出時(shí)多用激勵(lì)的語言對患者進(jìn)行鼓勵(lì)，同時(shí)撫摸患者頭面部對其進(jìn)行撫慰。新生兒娩出后對其適當(dāng)贊美，并及時(shí)讓其親吻新生兒，激發(fā)其做母親的自豪感和幸福感，使患者獲得滿足感，從而身心愉悅和放松。

1.4 觀察指標(biāo)

采用SAS 評價(jià)患者的焦慮程度，分別于術(shù)前1 d（T0）、麻醉前（T1）和術(shù)畢（T2）進(jìn)行評估。SAS 包含20個(gè)條目，每個(gè)條目的癥狀或情況均分4 個(gè)級別，按1～4 分進(jìn)行評定。無或偶爾為1 分，有時(shí)為2 分，經(jīng)常為3 分，總是如此為4 分。其中5、9、13、17、19 為反向計(jì)分題，按4～1 分計(jì)分，其余為正向計(jì)分題，按1～4 計(jì)分，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分=20 個(gè)條目的總分×1.25。

麻醉效果評估參照參考文獻(xiàn)[10]的方法，將麻醉效果分為4 級。優(yōu)秀：鎮(zhèn)痛完善，肌松滿意，患者安靜；良好：鎮(zhèn)痛滿意，肌松尚可，患者有輕微不適；一般：鎮(zhèn)痛一般，肌松欠佳，患者有較明顯疼痛不適但能忍受；較差：鎮(zhèn)痛不完善，肌松較差，患者疼痛不適不易忍受。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮評分的比較

兩組患者T0的SAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1與T2時(shí)，干預(yù)組的SAS 評分高于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者焦慮評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者焦慮評分的比較（分，±s）

2.2 兩組麻醉效果的比較

干預(yù)組麻醉效果優(yōu)良率為80.0%，高于對照組的60.0%，說明干預(yù)組的麻醉效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組麻醉效果的比較（n）

3 討論

隨著孕齡的逐漸增長，顯著增加的體重和各種生理改變會造成孕婦各種生理不適及行動不便，同時(shí)人際交往的大幅減少引起孤獨(dú)感等因素常常使患者產(chǎn)生焦慮情緒,尤其在剖宮產(chǎn)手術(shù)前，由于對手術(shù)、麻醉和疼痛相關(guān)知識缺乏了解而產(chǎn)生緊張和害怕。目前，對自身及胎兒安全的過分擔(dān)憂、對醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平的不確定、對胎兒性別和健康情況的猜測和憂慮、對自身角色轉(zhuǎn)換能力的懷疑、對家庭支持的擔(dān)憂等諸多家庭、社會和經(jīng)濟(jì)因素會加重產(chǎn)婦的焦慮情緒[2,11]。從生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式角度來看[12]，社會環(huán)境和心理情緒等因素可能對患者焦慮情緒和硬膜外麻醉效果產(chǎn)生影響，有必要對其進(jìn)行全面的心理干預(yù)，使其積極主動配合治療，保證良好的手術(shù)效果和預(yù)后。

剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷以及上述綜合因素作為較大的應(yīng)激源，可使機(jī)體產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為焦慮情緒[5]。過度的焦慮會導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，并影響切口愈合，引起痛閾降低，影響手術(shù)質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)[4-5,13]。焦慮情緒除與應(yīng)激源的強(qiáng)度有關(guān)外，還與機(jī)體對其的認(rèn)知程度、心理防御和情緒控制能力、所獲得的家庭和社會的支持程度等密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，對剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行全面、充分、細(xì)致的心理干預(yù)后，通過提高其認(rèn)識水平和心理調(diào)整能力，并給予充分的心理支持，可明顯緩解患者的焦慮情緒，與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[7,14]。

疼痛不是僅與傷害性刺激唯一相關(guān)的簡單生理現(xiàn)象，而是受心理因素、外界環(huán)境等諸多因素共同影響的獨(dú)特主觀感受，與情緒焦慮緊張、恐懼、暗示、注意力集中、性格及對疼痛的經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)[15]?；颊叩慕箲]等負(fù)性情緒與痛覺密切相關(guān)，可引起痛閾降低，降低患者對疼痛的耐受能力[3-5,13]；同樣，患者對疼痛過分心理暗示也可使同樣的刺激源造成的疼痛感覺加劇[15]。本研究中對實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行認(rèn)知、心理調(diào)控、心理支持、無痛心理暗示等綜合心理干預(yù)后，在明顯緩解患者焦慮情緒的同時(shí)，患者手術(shù)中對疼痛不適感減低，牽拉不適感覺減輕，麻醉效果得以改善，表明綜合心理干預(yù)可促進(jìn)患者痛閾的提高，改善機(jī)體的疼痛調(diào)控機(jī)制。

綜上所述，心理干預(yù)可以明顯緩解剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的焦慮情緒，并改善手術(shù)中硬膜外麻醉的效果，進(jìn)而促進(jìn)患者的舒適、減少患者的痛苦，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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