喬 婷 史永霞 楊小麗 熊良志 王賢裕

1.湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院中心手術室，湖北十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院麻醉科，湖北十堰 442000

隨著醫(yī)學技術的進步和社會經(jīng)濟的發(fā)展等諸多因素的影響，我國剖宮產率逐年上升。硬膜外麻醉的效果確切、并發(fā)癥少，一直是剖宮產手術主要采取的麻醉方法，但易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全和較明顯的牽拉反應[1]。剖宮產患者在手術前由于對手術麻醉和疼痛的恐懼以及對胎兒性別、胎兒健康、醫(yī)療費用等的擔憂，會出現(xiàn)明顯的焦慮情緒[2]，不利于手術麻醉的順利進行和術后恢復，并加重疼痛[3-5]。研究表明，心理護理干預可減輕手術患者的應激反應和疼痛[6-7]。本研究對剖宮產患者實施心理干預，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年6 月～2015 年2 月我院婦產中心擬擇期在硬膜外麻醉下行剖宮產手術患者70 例，根據(jù)美國麻醉師協(xié)會（ASA）評定均為Ⅰ級患者，且無妊娠合并癥，無情感創(chuàng)傷史，第一胎第一產。將所有患者隨機分為對照組和干預組，每組35 例。對照組患者年齡（25.2±3.1）歲，體重（67.3±9.4）kg，身高（160±4）cm，文化程度：初中及以下8 例、高中及大中18 例、本科及以上9 例，腦力勞動和體力勞動人數(shù)比例21∶14，手術時間（42.3±6.7）min，手術失血量（153±25）ml。干預組患者年齡（25.1±3.3 歲），體重（66.2±10.1）kg，身高（159±4）cm，文化程度：初中及以下7 例、高中及大中17 例、本科及以上11 例，腦力勞動和體力勞動人數(shù)比例23∶12，手術時間（40.7±5.8）min，手術失血量（148±27）ml。兩組患者所娩新生兒5 min Apgar 評分均為10 分，兩組的性別、體重等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者入室后開放上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖和血氧飽和度，于左側臥位L1、L2間隙行硬膜外穿刺，置管成功后改為仰臥位。麻醉和主要手術操作均由同一麻醉醫(yī)生或產科醫(yī)生完成。

1.3 護理方法

對照組常規(guī)護理：術前向患者介紹焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8-9]的填寫方法、麻醉方式和手術的一般情況。患者入室前準備手術所需器械、設備和物品，調整手術間至合適的溫度、濕度和光線，鋪好手術床。患者入室后核對患者身份和手術等信息及所攜帶物品，建立上肢靜脈通道，術中注意保暖，并及時執(zhí)行麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生的醫(yī)囑，術畢護送患者安全返回病房。

干預組在對照組基礎上實施心理干預，具體如下。①術前心理干預：術前訪視時對患者的一般情況、經(jīng)濟狀況、家庭情況、孕期經(jīng)過、對手術的認識程度和心理狀況等進行詳細詢問和全面了解，詢問時注意面帶微笑，態(tài)度和藹，始終保持對患者的尊重、同情和關愛，使患者保持輕松愉快的心情和愿意交談的心態(tài)，并向患者仔細介紹手術和麻醉的相關情況，使患者對麻醉和手術有全面、客觀的認識，尤其向患者介紹剖宮產手術選擇硬膜外麻醉相對于全身麻醉所具有的諸多優(yōu)點，使患者在心理上提前接受該麻醉方式。溝通過程中注意對患者產生焦慮的原因和程度進行分析和把握，并對這些情況采取針對性的措施進行重點心理疏導，詳細、耐心地解釋和撫慰患者的疑問和顧慮，從根本上逐漸消除可能引起患者焦慮的原因。同時，向患者承諾醫(yī)護人員一定會盡最大努力為其提供最優(yōu)質的醫(yī)療服務，保證麻醉、手術和護理質量，保證其母子平安，使患者放心，增強信心。②麻醉操作時心理干預：患者入室前播放舒緩優(yōu)美的背景音樂，入室時熱情迎接并親切問候患者，向其介紹周圍環(huán)境和麻醉醫(yī)生，告訴患者麻醉操作疼痛很輕微，兒童就能耐受麻醉穿刺時操作的疼痛，使患者提前獲得疼痛的心理預期，增強對疼痛的耐受。產婦體形較笨拙，協(xié)助其擺麻醉體位時要耐心，注意多用親切和柔和的語言提醒，操作過程中注意用語言對患者進行安慰和鼓勵。③手術中心理干預：告之患者麻醉效果很滿意，并提示患者為避免鎮(zhèn)痛藥對新生兒的不良影響，術中不使用任何鎮(zhèn)痛藥，手術時可有感覺但不疼痛，在取出胎兒時為保證胎兒順利娩出，會稍用力牽拉和按壓子宮，會導致一定的不適感，鼓勵患者為了新生兒安全要堅強。胎兒快娩出時多用激勵的語言對患者進行鼓勵，同時撫摸患者頭面部對其進行撫慰。新生兒娩出后對其適當贊美，并及時讓其親吻新生兒，激發(fā)其做母親的自豪感和幸福感，使患者獲得滿足感，從而身心愉悅和放松。

1.4 觀察指標

采用SAS 評價患者的焦慮程度，分別于術前1 d（T0）、麻醉前（T1）和術畢（T2）進行評估。SAS 包含20個條目，每個條目的癥狀或情況均分4 個級別，按1～4 分進行評定。無或偶爾為1 分，有時為2 分，經(jīng)常為3 分，總是如此為4 分。其中5、9、13、17、19 為反向計分題，按4～1 分計分，其余為正向計分題，按1～4 計分，SAS 標準分=20 個條目的總分×1.25。

麻醉效果評估參照參考文獻[10]的方法，將麻醉效果分為4 級。優(yōu)秀：鎮(zhèn)痛完善，肌松滿意，患者安靜；良好：鎮(zhèn)痛滿意，肌松尚可，患者有輕微不適；一般：鎮(zhèn)痛一般，肌松欠佳，患者有較明顯疼痛不適但能忍受；較差：鎮(zhèn)痛不完善，肌松較差，患者疼痛不適不易忍受。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者焦慮評分的比較

兩組患者T0的SAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1與T2時，干預組的SAS 評分高于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者焦慮評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者焦慮評分的比較（分，±s）

2.2 兩組麻醉效果的比較

干預組麻醉效果優(yōu)良率為80.0%，高于對照組的60.0%，說明干預組的麻醉效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組麻醉效果的比較（n）

3 討論

隨著孕齡的逐漸增長，顯著增加的體重和各種生理改變會造成孕婦各種生理不適及行動不便，同時人際交往的大幅減少引起孤獨感等因素常常使患者產生焦慮情緒,尤其在剖宮產手術前，由于對手術、麻醉和疼痛相關知識缺乏了解而產生緊張和害怕。目前，對自身及胎兒安全的過分擔憂、對醫(yī)生醫(yī)療技術水平的不確定、對胎兒性別和健康情況的猜測和憂慮、對自身角色轉換能力的懷疑、對家庭支持的擔憂等諸多家庭、社會和經(jīng)濟因素會加重產婦的焦慮情緒[2,11]。從生物-社會-心理醫(yī)學模式角度來看[12]，社會環(huán)境和心理情緒等因素可能對患者焦慮情緒和硬膜外麻醉效果產生影響，有必要對其進行全面的心理干預，使其積極主動配合治療，保證良好的手術效果和預后。

剖宮產手術創(chuàng)傷以及上述綜合因素作為較大的應激源，可使機體產生心理應激反應，主要表現(xiàn)為焦慮情緒[5]。過度的焦慮會導致機體免疫力下降，并影響切口愈合，引起痛閾降低，影響手術質量和術后恢復[4-5,13]。焦慮情緒除與應激源的強度有關外，還與機體對其的認知程度、心理防御和情緒控制能力、所獲得的家庭和社會的支持程度等密切相關。本研究發(fā)現(xiàn)，對剖宮產患者進行全面、充分、細致的心理干預后，通過提高其認識水平和心理調整能力，并給予充分的心理支持，可明顯緩解患者的焦慮情緒，與其他學者的研究結果一致[7,14]。

疼痛不是僅與傷害性刺激唯一相關的簡單生理現(xiàn)象，而是受心理因素、外界環(huán)境等諸多因素共同影響的獨特主觀感受，與情緒焦慮緊張、恐懼、暗示、注意力集中、性格及對疼痛的經(jīng)驗等有關[15]?；颊叩慕箲]等負性情緒與痛覺密切相關，可引起痛閾降低，降低患者對疼痛的耐受能力[3-5,13]；同樣，患者對疼痛過分心理暗示也可使同樣的刺激源造成的疼痛感覺加劇[15]。本研究中對實驗組患者進行認知、心理調控、心理支持、無痛心理暗示等綜合心理干預后，在明顯緩解患者焦慮情緒的同時，患者手術中對疼痛不適感減低，牽拉不適感覺減輕，麻醉效果得以改善，表明綜合心理干預可促進患者痛閾的提高，改善機體的疼痛調控機制。

綜上所述，心理干預可以明顯緩解剖宮產手術患者的焦慮情緒，并改善手術中硬膜外麻醉的效果，進而促進患者的舒適、減少患者的痛苦，具有很好的臨床應用價值。

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