鄭新斌 顧小榮 廖康偉 徐亞玉 王 飛

1.江西省廣豐縣中醫(yī)院骨傷科，江西廣豐 334600；2.江西省廣豐縣中醫(yī)院康復(fù)理療科，江西廣豐 334600

隨著社會的發(fā)展、人口老齡化的加劇以及自我防御能力的降低，胸腰椎骨折愈發(fā)常見，其中椎體中、后柱的骨折易累及神經(jīng)系統(tǒng)，特別是椎體的移位或碎骨片突入椎管，可使脊髓產(chǎn)生不同程度損傷[1-3]?，F(xiàn)代西醫(yī)手術(shù)并不能達(dá)到最充分的神經(jīng)恢復(fù)。本研究選取本院的不穩(wěn)定胸腰骨折患者作為研究對象，給予中藥活血補(bǔ)腎方配合針灸治療，旨在探討中西醫(yī)療法治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006 年10 月～2014 年8 月本科收治的61例不穩(wěn)定胸腰骨折患者作為研究對象，所有患者經(jīng)CT 及MRI 檢查提示椎管均有不同程度狹窄，部分椎管有游離骨塊突入，均伴有不同程度的雙下肢麻木、疼痛、肌力減弱癥狀。將入選患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（33例）與對照組（28 例）。試驗(yàn)組中，男23 例，女10 例；年齡26 歲～65 歲，平均35 歲。對照組中，男18 例，女10 例；年齡23 歲～67 歲，平均36 歲。兩組的性別、年齡、病程（隨訪期6 個(gè)月）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后給予常規(guī)治療，盡早使用激素治療，嚴(yán)格制動(dòng)，積極防治呼吸道感染、泌尿生殖道感染、壓瘡、體溫失調(diào)、心功能紊亂、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。膀胱功能障礙者需插導(dǎo)尿管排尿；待骨折部位消腫后積極行后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，患者在全身麻醉后取俯臥位，以骨折處為中心，做后背部正中切口，采用常規(guī)手術(shù)方法選取合適的固定棒和椎弓根釘在X 線機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位固定；無神經(jīng)癥狀或癥狀輕微者不必行椎管探查，影像學(xué)提示或術(shù)中探見脊髓受壓者還需行椎管減壓術(shù)[2]。手術(shù)一般采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定同時(shí)植骨融合以恢復(fù)脊柱正常解剖序列。術(shù)中、術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后即用20%甘露醇250 ml 加地塞米松10 mg 靜脈滴注。此外還需使用改善微循環(huán)藥物。

試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予活血補(bǔ)腎方配合針灸治療?；钛a(bǔ)腎方為基礎(chǔ)方，其劑量的使用因人而定，每日水煎1 劑，早晚分服，1 個(gè)療程為20 d。活血補(bǔ)腎方的主要成分：白芍10 g，桑寄生15 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，杜仲10 g，獨(dú)活10 g，桂枝10 g，紅花10 g，雞血藤10 g，牛膝10 g，桃仁10 g，熟地10 g，麻木嚴(yán)重者可加地龍15 g；疼痛加劇者可加延胡索15 g；肌力降低者加人參15 g、黃芪20 g。同時(shí)采取針灸療法，選2 對夾脊穴，主要位于損傷脊柱節(jié)段的上下相應(yīng)處（遲緩性癱者用疏密波，痙攣性癱者用密波）；以脊柱節(jié)段為中心按照上下左右前后的八卦取穴（兩療法交替使用）；患者病肢進(jìn)針取穴部位為環(huán)跳、公孫、足三里、懸鐘。針對臨床表現(xiàn)，痰濕者加灸患側(cè)豐隆、刺陰陵泉；肝腎虧虛者加灸關(guān)元、刺患側(cè)太沖、太溪；氣虛血瘀者加灸氣海、刺雙側(cè)膈俞。針灸操作：患者取俯臥位或側(cè)臥位，選用規(guī)格為0.25 mm×40 mm 的一次性無菌針灸針，在損傷脊髓平面上下各兩個(gè)節(jié)段的兩側(cè)夾脊穴（T1～T8節(jié)段的脊髓病變?nèi)⊙☉?yīng)取C7和T9節(jié)段的夾脊穴）進(jìn)針，針尖方向略向內(nèi)側(cè)斜刺，深度平均為0.5 寸?；颊哂新槊浉谢蛴|電感向下放射為佳，同時(shí)針對患者情況加用其他穴位，均行平補(bǔ)平瀉手法，留針20 min。1 次/d，20 d 為1 個(gè)療程。

對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予甲鈷胺[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20040024]0.5 mg 治療，1 次/d，3 次/周，肌內(nèi)注射或靜脈注射，20 d 為1 個(gè)療程。

1.3 療效評價(jià)

顯效：雙下肢肌力恢復(fù)，麻木、疼痛基本消失，記2 分；有效：雙下肢肌力稍恢復(fù)，麻木、疼痛輕微減輕，記1 分；無效：患者癥狀無明顯改善，記0 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較

試驗(yàn)組的總有效率為93.9%，顯著高于對照組的82.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組不同時(shí)間段治療效果評分的比較

試驗(yàn)組治療3 個(gè)月、6 個(gè)月后的效果評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組不同時(shí)間段治療效果評分的比較（分，±s）

表2 兩組不同時(shí)間段治療效果評分的比較（分，±s）

3 討論

非穩(wěn)定性脊柱損傷治療的目的是使神經(jīng)得到最充分的恢復(fù)，同時(shí)獲得和維持損傷節(jié)段脊柱的解剖復(fù)位，提供堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，進(jìn)而早期康復(fù)。本病的影像學(xué)檢查提示有椎管內(nèi)脊髓受壓，脊柱不穩(wěn)定，可出現(xiàn)雙下肢肌力減退、麻木、疼痛甚至截癱。有學(xué)者[4-5]提出，治療非穩(wěn)定性脊柱損傷的目的是達(dá)到最充分的神經(jīng)恢復(fù)，以及損傷節(jié)段脊柱的解剖復(fù)位，以保證結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，允許早期康復(fù)，因此復(fù)位是治療的首要方式，手術(shù)方式普遍為經(jīng)后路行切開復(fù)位并內(nèi)固定。由于脊柱的骨折常伴有神經(jīng)的損傷，但圍術(shù)期內(nèi)并無特殊神經(jīng)治療，僅以神經(jīng)營養(yǎng)為主，因此并不能達(dá)到使神經(jīng)充分恢復(fù)的目標(biāo)。中醫(yī)認(rèn)為，腎主骨生髓，故骨折治療可以采用補(bǔ)腎的方法以期改善預(yù)后。督脈起于會陰，并于脊里，總督為陽脈之海。胸腰椎骨折合并骨髓損傷多損傷督脈，骨斷則筋傷，血瘀氣滯，瘀血阻絡(luò)；臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，陽氣虛衰，陰陽開闔失司，氣機(jī)阻塞不通，不通則痛，行傷則腫，故腰部刺痛，輕者俯仰不便，重者不能轉(zhuǎn)側(cè)；筋失所養(yǎng)，陽氣不達(dá)肢體，則肢體麻木、肌力下降甚至截癱[6]?！端貑枴た姶陶撈芬灿小叭擞兴鶋檳嫞瑦貉魞?nèi)，腹中滿脹，不得前后，先飲利藥”的記載，《靈樞·熱病》有“痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不甚，其言微知，可治……。病先起于陽，后入于陰者，先取其陽，后取其陰，浮而取之。”這為后世治療跌仆損傷當(dāng)用理氣活血之方、針灸提供了參考。

現(xiàn)代中醫(yī)治療多采用內(nèi)服中藥和針灸療法[7-11]，以期緩解和改善脊髓損傷。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，對胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，然后輔以補(bǔ)腎活血之方。本方歸屬于肝腎經(jīng)，益肝腎強(qiáng)筋骨、益精填髓，標(biāo)本兼顧。杜仲、桑寄生、熟地有益肝腎強(qiáng)筋骨之功效而為君藥[12]；當(dāng)歸、牛膝為臣藥，兩者均屬肝腎經(jīng)，有補(bǔ)肝腎之功效益君藥之力，亦能夠補(bǔ)血活血、止痛、引藥下行補(bǔ)君藥之缺；白芍、川芎、紅花、桃仁為佐，得以止痛祛瘀并行氣活血[13]；桂枝內(nèi)行經(jīng)脈且溫通陽氣，性善走行，故可作引藥以達(dá)病處[14]；獨(dú)活取其性善下行，引藥達(dá)病所，止痹痛。針灸治療的原則為循經(jīng)取穴、局部取穴、陰陽經(jīng)結(jié)合，主要入針靠近督脈的夾脊穴、俞穴脊處[15]以治病必求其本。另外采用疏調(diào)督脈、益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)之法針刺治療，改善局部損傷，配合足陽明胃經(jīng)穴，養(yǎng)血榮筋。足太陽經(jīng)穴調(diào)臟腑氣機(jī)，益氣和營；足少陽經(jīng)穴疏肝膽之氣，榮筋利節(jié)；任脈及陰經(jīng)穴固腎培本，通調(diào)水道，利小便，調(diào)整陰液輸布。

脊髓損傷的治療目的是恢復(fù)功能并預(yù)防并發(fā)癥。長期的臥床必然會引起肌源性關(guān)節(jié)源性攣縮甚至完全喪失功能，還會并發(fā)呼吸、尿路感染等，因此早期神經(jīng)功能恢復(fù)十分重要?；钛a(bǔ)腎方配合針灸治療較單純營養(yǎng)神經(jīng)治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷的遠(yuǎn)期療效確切，有更佳的臨床治療效果，能夠改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。此外，其在一定程度上能夠降低護(hù)理難度，減輕社會、家庭負(fù)擔(dān)，具有諸多積極作用。

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