胡春梅 何小萍 付水平 陳夢(mèng)宇

江西省新余市人民醫(yī)院超聲科，江西新余 338000

瘢痕子宮再次妊娠是導(dǎo)致妊娠子宮破裂的主要因素，而妊娠子宮破裂是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。相關(guān)研究報(bào)道顯示，我國(guó)子宮破裂發(fā)生率為0.14%～0.55%，國(guó)外的子宮破裂發(fā)生率為0.008%～1.000%[1]。子宮破裂導(dǎo)致母體死亡的發(fā)生率是10%～40%，圍產(chǎn)兒的死亡率＞50%[2]。對(duì)于瘢痕子宮妊娠患者進(jìn)行超聲檢查，可幫助臨床醫(yī)師準(zhǔn)確評(píng)估患者的子宮破裂危險(xiǎn)系數(shù)，從而決定是否需采取早期終止妊娠，以保障患者健康與生命安全[3]。本研究選取本院收治的瘢痕子宮再次妊娠患者作為研究對(duì)象，旨在探討超聲檢查在瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014 年9 月～2015 年4 月收治的100例瘢痕子宮再次妊娠患者作為研究對(duì)象，年齡為27～38 歲，平均（33.19±2.09）歲；前次剖宮產(chǎn)至此次子宮瘢痕妊娠時(shí)間間隔為2～6 年，平均（3.17±1.61）年；孕周為33～41 周，平均（39.11±1.03）周。所有患者均存在子宮下段剖宮產(chǎn)史。根據(jù)患者的瘢痕愈合情況將其分為Ⅰ級(jí)77 例，Ⅱ級(jí)18 例，Ⅲ級(jí)5 例。3 組的年齡、孕周等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

采用德國(guó)西門(mén)子SONOLINE Adara 3.5 MHz 的凸陣探頭實(shí)施超聲檢查，采用標(biāo)準(zhǔn)化掃描程序分別測(cè)量患者子宮下段前壁的橫切面和縱切面2～3 次，并計(jì)算其平均厚度。超聲可探查患者子宮下段有可能發(fā)生的異常形態(tài)，以此確定其子宮下段的上下界，其中子宮下段上界是膀胱子宮腹膜反折處，而下界是子宮下段、子宮頸交界區(qū)域。在此范圍內(nèi)自上而下地掃查子宮下段是否存在連續(xù)現(xiàn)象。觀察內(nèi)容包括患者早孕時(shí)的胎囊著床位置、和子宮下段瘢痕之間的關(guān)系、子宮下段和子宮壁厚度、患者晚孕時(shí)的子宮下段厚度及其對(duì)稱是否均勻、對(duì)患者子宮底部加壓時(shí)其子宮下段是否有對(duì)稱羊膜囊超母體腹部前壁的膀胱方向膨出、患者子宮下段三層結(jié)構(gòu)是否有缺損現(xiàn)象等。

1.3 瘢痕分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

依據(jù)子宮原切口的瘢痕厚度以及瘢痕回聲可將其分為以下4 級(jí)。Ⅰ級(jí)瘢痕：子宮前壁下段厚度＞3 mm，且各層回聲比較均勻；Ⅱ級(jí)瘢痕：子宮前壁下段厚度＜3 mm，回聲層次缺乏連續(xù)性，經(jīng)追蹤掃描可見(jiàn)其局部肌層缺損，加壓時(shí)患者的羊膜囊沒(méi)有隆起現(xiàn)象；Ⅲ級(jí)瘢痕：子宮前壁下段厚度＜3 mm，其局部羊膜囊超子宮下段前壁方向隆起；Ⅳ級(jí)瘢痕：無(wú)宮縮或者無(wú)宮內(nèi)壓增加、胎動(dòng)時(shí)，羊膜囊快速超子宮下段缺損部位膨出，提示子宮切口有可能破裂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕周患者子宮下段厚度的比較

孕婦妊娠33 周后，其子宮下段基本形成?；颊咴诓煌兄軙r(shí)子宮下段厚度的測(cè)量結(jié)果也不同。40～41周時(shí)的平均子宮下段厚度顯著薄于孕周不足38 周時(shí)的子宮下段厚度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。依據(jù)不同孕周對(duì)患者子宮下段厚度進(jìn)行測(cè)量。因部分患者在進(jìn)行子宮下段厚度測(cè)量時(shí)已分娩，因此每次測(cè)量時(shí)的患者例數(shù)不一致，其中33～36 周有100 例，36～38 周有82 例，38～40 周有64 例，40～41 周 有52 例（表1）。

表1 不同孕周患者子宮下段厚度的比較（±s）

表1 不同孕周患者子宮下段厚度的比較（±s）

與40～41 周比較，*P＜0.05

2.2 不同瘢痕患者分娩方式的比較

Ⅰ級(jí)瘢痕患者的自然分娩率顯著高于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)瘢痕患者，剖宮產(chǎn)率顯著低于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)瘢痕患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅱ級(jí)瘢痕患者的自然分娩率顯著高于Ⅲ級(jí)瘢痕患者，剖宮產(chǎn)率顯著低于Ⅲ級(jí)瘢痕患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 不同瘢痕患者分娩方式的比較[n（%）]

3 討論

瘢痕子宮患者再次妊娠很容易誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如子宮破裂等，因此瘢痕子宮妊娠應(yīng)被視作高危妊娠，臨床上對(duì)于瘢痕子宮妊娠患者需給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。目前，我國(guó)主張剖宮產(chǎn)術(shù)后不可再次妊娠，然而事實(shí)上瘢痕子宮妊娠現(xiàn)象十分普遍，其發(fā)生率雖無(wú)確切報(bào)道，但相關(guān)研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮妊娠后采取剖宮產(chǎn)方式分娩的患者，占總剖宮產(chǎn)例數(shù)的98%以上[5]，由此可見(jiàn)，我國(guó)瘢痕子宮妊娠患者的剖宮產(chǎn)率較高。

瘢痕子宮妊娠患者對(duì)于分娩方式的選擇，當(dāng)前尚無(wú)固定模式。隨著剖宮產(chǎn)指征的逐漸放寬，許多患者再次分娩時(shí)，其首次剖宮產(chǎn)指征已經(jīng)不復(fù)存在[6]。另外，由于臨床醫(yī)師操作水平的日益提高，瘢痕子宮切口的愈合情況也有顯著改善，約有40%的瘢痕子宮妊娠患者可安全地經(jīng)陰道分娩，因此當(dāng)前合理觀點(diǎn)為選擇性再次剖宮產(chǎn)[7]。陰道分娩具有其優(yōu)越性，可提升瘢痕子宮妊娠患者的陰道分娩率，能夠顯著降低再次開(kāi)腹給患者帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，明顯減輕其手術(shù)疼痛以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，掌握瘢痕子宮妊娠患者的陰道分娩適應(yīng)證，對(duì)于提高其陰道分娩率十分重要[8]。通過(guò)超聲明確患者子宮下段厚度，對(duì)于評(píng)估其陰道試產(chǎn)成功率，進(jìn)而選取恰當(dāng)分娩方式有重要意義。本研究結(jié)果顯示，孕周為40～41 周的瘢痕子宮患者子宮下段厚度最薄。此外，瘢痕等級(jí)越高，其自然分娩率越低，剖宮產(chǎn)率越高，因此超聲診斷能夠明確瘢痕子宮患者的瘢痕子宮下段厚度和瘢痕等級(jí)，從而決定選擇何種分娩方式[9]。

此外，在嚴(yán)格遵循瘢痕子宮妊娠患者陰道試產(chǎn)指征的同時(shí)，還需把握陰道試產(chǎn)禁忌證，具體包括以下幾個(gè)方面：①有前次剖宮產(chǎn)指征；②前次剖宮產(chǎn)屬于古典型剖宮產(chǎn)或者下段縱切口類型；③瘢痕愈合不佳[10]；④胎兒過(guò)大以及胎位異常；⑤子宮瘢痕部位有胎盤(pán)附著；⑥患者存在嚴(yán)重內(nèi)科合并癥和產(chǎn)科并發(fā)癥。對(duì)于此類患者應(yīng)采取選擇性剖宮產(chǎn)，最佳時(shí)間為37～38周，此時(shí)胎兒已經(jīng)成熟，如延后則容易增加子宮破裂危險(xiǎn)性[11]。行陰道試產(chǎn)時(shí)，要注意向患者及其家屬解釋陰道試產(chǎn)的危險(xiǎn)性以及可能性，爭(zhēng)取其配合。另外，要在電子監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行試產(chǎn)，觀察是否發(fā)生異常情況。同時(shí)，在試產(chǎn)過(guò)程中不可隨意使用催產(chǎn)方法，一旦患者發(fā)生子宮破裂，要立即予以輸血處理，并中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)[12-14]。

綜上所述，超聲檢查在瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇中的價(jià)值顯著，有利于瘢痕子宮妊娠患者選取適宜的分娩方式。

[1]劉璇芝，姚懷齊，林騰，等.經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢測(cè)子宮下段瘢痕愈合情況及對(duì)再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2015，42（7）：72-73.

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