李云秀 紀(jì)艷潔 陳敏紅 祝麗瓊

1.廣東省東莞市塘廈醫(yī)院產(chǎn)科，廣東東莞 523721；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510120

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和某些高危妊娠的有效分娩方法。近年來隨著醫(yī)療水平的提高和各社會因素的影響，世界各國剖宮產(chǎn)率有明顯上升趨勢[1]，隨著我國“單獨二胎”政策的開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式逐步成為產(chǎn)科臨床工作者的熱點之一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”，但近年來國內(nèi)外產(chǎn)科學(xué)者提出：如合理掌握陰道試產(chǎn)指征，產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）安全可行且試產(chǎn)成功率高，國內(nèi)外文獻報道VBAC 成功率為可達70%～80%[2]。本文對在東莞市塘廈醫(yī)院及中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院分娩，且繼往有1 次以上剖宮產(chǎn)史的512 例孕產(chǎn)婦進行了臨床分析，以探討VBAC 的臨床結(jié)局及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年1～12 月在東莞市塘廈醫(yī)院及中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院住院的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的足月孕婦，采用前瞻性研究，根據(jù)孕婦狀況進行綜合評估，在充分告知情況下，鼓勵所有符合陰道分娩條件孕婦進行陰道試產(chǎn)。在此期間，繼往有1 次以上剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦共512 例，占總分娩數(shù)的10.24%（512/5002）。陰道試產(chǎn)163 例，瘢痕子宮未經(jīng)試產(chǎn)直接再次剖宮產(chǎn)者349 例。

1.2 陰道試產(chǎn)條件

①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中切口無撕裂，術(shù)后切口愈合良好無感染；②此次妊娠具備經(jīng)陰道分娩條件；③本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2～10 年；④無再次子宮損傷史；⑤無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；⑥產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無瘢痕缺陷，超聲提示子宮段前壁完好無損，瘢痕厚度＞0.2 cm，排除瘢痕妊娠；⑦患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)的利弊。

1.3 重復(fù)剖宮產(chǎn)指征

①本次分娩距前次剖宮產(chǎn)<2 年；②上次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口；③有子宮破裂史或子宮切口愈合不良或術(shù)后感染；④有≥2 次的剖宮產(chǎn)史；⑤本次妊娠存在剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征；⑥試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂；⑦患者拒絕試產(chǎn)。

1.4 研究方法

符合陰道試產(chǎn)條件且同意陰道試產(chǎn)者，為陰道試產(chǎn)組（VBAC 組）；拒絕試產(chǎn)，選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)者為剖宮產(chǎn)組（ERCS 組）。兩組均入院后常規(guī)備血，VBAC 組產(chǎn)程中必須有專人嚴(yán)密監(jiān)測母胎狀況，連續(xù)胎心監(jiān)測，警惕子宮破裂的征象。如出現(xiàn)胎心異常、產(chǎn)婦低血壓、出血、腹痛加重等，考慮子宮破裂可能及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠；盡量縮短第2 產(chǎn)程，必要時可陰道助產(chǎn)，避免加腹壓。

1.5 觀察指標(biāo)

分析陰道試產(chǎn)成功率、不同分娩方式圍生結(jié)局。觀察比較兩組子宮破裂、產(chǎn)后24 h 出血量、產(chǎn)后出血率、分娩前至分娩后24 h 血紅蛋白（HGB）下降、輸血、產(chǎn)后發(fā)熱、手術(shù)損傷、新生兒呼吸道疾病、新生兒窒息、新生兒入住NICU、產(chǎn)婦住院天數(shù)及醫(yī)療費用等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本次分娩方式的選擇及試產(chǎn)成功率

陰道試產(chǎn)163 例（VBAC 組），占瘢痕子宮足月分娩的31.84%（163/512），其中陰道試產(chǎn)成功126 例，陰道試產(chǎn)成功率達77.30%（126/163），試產(chǎn)失敗后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)37 例，試產(chǎn)失敗率為22.70%（37/163）；瘢痕子宮未經(jīng)試產(chǎn)直接再次剖宮產(chǎn)者349 例（ERCS 組），占瘢痕子宮足月分娩的68.16%（349/512）；512 例瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)（包括陰道試產(chǎn)失?。?86 例，占瘢痕子宮分娩的75.39%（386/512）。

2.2 兩組一般資料的比較

兩組孕周、體重指數(shù)（BMI）、新生兒出生體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、陰道分娩史、剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組一般資料的比較（±s）

表1 兩組一般資料的比較（±s）

2.3 兩組圍生結(jié)局的比較

兩組均無子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡及圍生兒死亡的發(fā)生。VBAC 組有1 例先兆子宮破裂，孕婦出現(xiàn)煩躁不安，子宮下段有壓痛，出現(xiàn)胎心異常，緊急轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮下段瘢痕處菲薄，僅剩子宮漿膜層，新生兒Apgar 評分1 min 3 分，5 min 8 分，10 min 9 分，未發(fā)生新生兒缺血缺氧性腦病，新生兒預(yù)后良好。VBAC 組的24 h 產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率、分娩前后HGB 下降較ERCS 組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組輸血率、產(chǎn)后發(fā)熱、新生兒呼吸道疾病、新生兒窒息、新生兒入住NICU 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。VBAC 組較ERCS 組住院日短、醫(yī)療費用低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組圍生結(jié)局的比較[n（%）]

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇及影響因素

近年來，我國的剖宮產(chǎn)率逐年攀升，WHO 2008 年調(diào)查結(jié)果顯示，我國的剖宮產(chǎn)率以46.2%位居第一，而目前我國平均剖宮產(chǎn)率已達54.47%，部分地區(qū)高達71.59%[3]。全國剖宮產(chǎn)人群中瘢痕子宮者占10.4%[4]，部分地區(qū)以瘢痕子宮為剖宮產(chǎn)指征，已躍居第一位[5-7]。隨著生育政策的變化，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦越來越多，如何解決有剖宮產(chǎn)史患者的分娩，將直接影響整個剖宮產(chǎn)率的高低?！耙淮纹蕦m產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”是美國Graigin 在1916 年提出的且主導(dǎo)產(chǎn)科學(xué)界近70 年之久的黃金信條。1978 年Merrill 等[8]提出VBAC 的概念，并指出只要嚴(yán)格掌握試產(chǎn)條件，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程，VBAC 是相對安全的。近年也有大型病例研究證實，VBAC 的成功率可達60%～80%[9]。本文研究的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)的163 例產(chǎn)婦中，陰道試產(chǎn)成功率達77.30%（126/163），與繼往報道相符。然而，由于眾多社會因素的影響，如孕婦不能忍受分娩疼痛、擔(dān)心胎兒并發(fā)癥、迷信選擇吉日分娩、孕婦及家屬對剖宮產(chǎn)近遠期并發(fā)癥認(rèn)識不足、醫(yī)患關(guān)系緊張等，拒絕陰道試產(chǎn)，直接選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)的孕婦仍占大多數(shù)。本文報道的512 例瘢痕子宮孕婦，未經(jīng)試產(chǎn)直接再次剖宮產(chǎn)者349 例，占瘢痕子宮足月分娩的68.16%（349/512）。黃倩等[10]報道，僅因瘢痕子宮而要求行二次剖宮產(chǎn)孕婦中前次剖宮產(chǎn)指征有超過1/3 為社會因素，反映了目前產(chǎn)科臨床工作者及孕產(chǎn)婦對VBAC 的認(rèn)識不足。加強對產(chǎn)科工作者VBAC 安全性及可行性的教育，對孕產(chǎn)婦從孕前保健咨詢開始宣教，對VBAC 的風(fēng)險和益處告知患者并充分溝通，增強患者陰道分娩的自信心，對提高VBAC 率，減少剖宮產(chǎn)率有重要作用。

3.2 VBAC 的風(fēng)險及安全性

VBAC 的風(fēng)險在于子宮破裂，文獻報道92%的子宮破裂發(fā)生在有剖宮產(chǎn)史的孕婦，而86%發(fā)生在分娩期[11-12]。盡管瘢痕子宮陰道試產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險更高，但絕對風(fēng)險很低，僅有0.7%[13]，本研究163 例陰道試產(chǎn)者中，有1 例出現(xiàn)先兆子宮破裂，發(fā)生率為0.61%。多數(shù)研究指出，在嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征及嚴(yán)密觀察產(chǎn)程下，陰道試產(chǎn)和擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)比較，其孕產(chǎn)婦死亡率、子宮切除率、手術(shù)損傷等并發(fā)癥無顯著差異。Rossi 等[14]報道，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)孕婦輸血和感染的風(fēng)險較擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦顯著增加。本研究VBAC 組產(chǎn)后出血發(fā)生率較ERCS 組高，但輸血率無差異，考慮瘢痕子宮陰道試產(chǎn)會增加產(chǎn)后出血風(fēng)險，但不增加嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生。本研究無孕產(chǎn)婦死亡及子宮切除發(fā)生，兩組產(chǎn)后發(fā)熱、手術(shù)損傷、新生兒呼吸道疾病、新生兒窒息、新生兒入住NICU 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ERCS 組新生兒呼吸道疾病無增加，考慮與我院擇期剖宮產(chǎn)均選擇在39 周分娩有關(guān)。從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析，陰道試產(chǎn)者住院日更低，醫(yī)療費用更低，可提高床位周轉(zhuǎn)率，降低生育成本。

3.3 剖宮產(chǎn)后陰道分娩的指征及注意事項

VBAC 成功率雖然高達60%～80%，但須嚴(yán)格掌握其指征[15]：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中切口無撕裂，術(shù)后切口愈合良好無感染；②此次妊娠具備經(jīng)陰道分娩條件；③本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2～10 年；④無再次子宮損傷史；⑤無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；⑥產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無瘢痕缺陷，超聲提示子宮段前壁完好無損，瘢痕厚度＞0.2 cm，排除瘢痕妊娠；⑦患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)的利弊。試產(chǎn)期間應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，縮宮素應(yīng)嚴(yán)格控制速度，注意原子宮切口是否有壓痛，連續(xù)胎心監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)有無子宮破裂的征象；盡量縮短第2 產(chǎn)程，必要時以陰道助產(chǎn)術(shù)及時結(jié)束分娩；嚴(yán)密觀察子宮收縮、陰道出血及生命體征，對于產(chǎn)后出血高危因素者必要時應(yīng)用卡前列素氨丁三醇、Cook 球囊預(yù)防產(chǎn)后出血。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后再次妊娠者只要嚴(yán)格掌握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的指征和原則，產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，陰道試產(chǎn)安全可行且試產(chǎn)成功率高，可在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率。

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