顧義興，高　靜，陳　林，劉　暢　( .武警8740部隊(duì)醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000；.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科，重慶 400038)

右美托咪定復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)骨折患者血清bFGF的影響

顧義興1，高靜2，陳林2，劉暢2( 1.武警8740部隊(duì)醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科，重慶 400038)

[摘要]目的研究右美托咪定(Dex)復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)骨折患者圍術(shù)期血清堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)水平的影響。方法擇期上肢手術(shù)患者80例(ASAⅠ～Ⅱ級(jí))， 隨機(jī)分成右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組(RD組)和單純羅哌卡因組(R組)，每組40例。在喙突內(nèi)下2 cm左右處，由神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下給予藥物，R、RD組分別給予羅哌卡因200 mg及羅哌卡因200 mg復(fù)合右美托咪定1 μg/kg，容量均為40 mL。分別于T0～T4各時(shí)間點(diǎn)抽血5 mL，測(cè)定骨折患者血清中bFGF的濃度。結(jié)果與R組比較，RD組在T1～T3時(shí)MAP、HR顯著降低(P<0.05)；在T0～T4各時(shí)間點(diǎn)時(shí)SPO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0比較，RD組及R組在T1～T4時(shí)間點(diǎn)，血清bFGF濃度均呈上升趨勢(shì)(P<0.05)；與R組比較，RD組T1～T4 的bFGF濃度升高(P<0.05)。結(jié)論Dex復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯促進(jìn)bFGF分泌的力度比單純臂叢神經(jīng)阻滯更大，促進(jìn)患者的術(shù)后骨折愈合，但對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的患者要謹(jǐn)慎使用。

[關(guān)鍵詞]臂叢神經(jīng)阻滯；骨折；右美托咪定；堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子

臂叢神經(jīng)阻滯由于對(duì)患者生理影響小，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確，受到越來(lái)越多的臨床應(yīng)用。右美托咪定是一種特異性的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、輕中度鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，同時(shí)可以抑制交感活動(dòng)。目前有研究顯示VEGF、bFGF等生長(zhǎng)因子與骨折愈合關(guān)系密切[1-2]，羅哌卡因行腰叢坐骨神經(jīng)神經(jīng)阻滯時(shí)復(fù)合右美托咪定，可以顯著地促進(jìn)患者分泌血清VEGF[3-5]。臨床上使用右美托咪定添加到羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯目前尚未有研究，能否有促進(jìn)骨折愈后的效應(yīng)，仍需進(jìn)一步臨床實(shí)驗(yàn)證明。本研究通過(guò)觀察羅哌卡因復(fù)合右美托咪定是否影響上肢骨折患者圍術(shù)期血清堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)水平，為臨床手術(shù)提供更有效的麻醉方法。

1資料與方法

1.1臨床資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。選擇擇期行尺橈骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者80例，其中男45例，女35例，年齡20～60 歲，體質(zhì)量50～70 kg，ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心律失常、心力衰竭、嚴(yán)重低血壓、糖尿病、神經(jīng)肌肉疾病、嚴(yán)重低氧血癥、凝血功能異常、注射部位感染及畸形、局麻藥過(guò)敏及目前已使用過(guò)大量鎮(zhèn)痛性麻醉藥物的患者。按照雙盲信封法分成羅哌卡因組(R組)和右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組(RD組)，每組40例。2組患者的性別構(gòu)成、年齡和體質(zhì)量、手術(shù)特點(diǎn)等比較，P>0.05差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1?；颊呷胧液箝_(kāi)放外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SPO2等生命體征，面罩給氧。

1.2麻醉方法

患者取平臥位，患肢置于休息位，鎖骨下喙突及其周?chē)鷧^(qū)域消毒完畢后，在喙突骨性標(biāo)志的內(nèi)下2 cm處垂直皮膚進(jìn)針(22 G，80 mm絕緣針)，當(dāng)橈神經(jīng)支配的肌肉發(fā)生抽搐時(shí)(提前神經(jīng)刺激器設(shè)置刺激頻率為2 Hz，波寬0.1 ms，初始刺激強(qiáng)度為1 mA)，減低刺激強(qiáng)度，當(dāng)?shù)陀诨虻扔?.3 mA仍有肌肉抽搐時(shí)給藥。利用雙盲信封法分別給予R組或RD組羅哌卡因(Naropin，AstraZeneca AB，瑞典)200 mg復(fù)合生理鹽水0.01 mL/kg或者羅哌卡因200 mg復(fù)合右美托咪定1 μg/kg，用生理鹽水稀釋至40 mL。由不參與本研究的人員準(zhǔn)備藥物。

1.3觀察指標(biāo)

2組患者常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，分別于麻醉前30 min(T0)、麻醉完成時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T2)、術(shù)畢即刻(T3)、術(shù)后6 h(T4)肘靜脈穿刺抽取外周血5 mL，2%EDTA抗凝，經(jīng)離心分離血清，保存于-20 ℃。采用雙抗夾心ELISA法測(cè)定血清bFGF的濃度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

與R組比較，DR組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的HR、BP下降(P<0.05)。T0～T4各時(shí)間點(diǎn)SPO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。RD組出現(xiàn)2例心動(dòng)過(guò)緩(HR<50 次/分鐘)，使用阿托品處理后好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不良反應(yīng)。與T0比較，R組及DR組T1～T4時(shí)點(diǎn)的bFGF濃度均上升(P<0.05)；與R組比較，DR組T1～T4時(shí)點(diǎn)的bFGF濃度升高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1　2組患者一般情況和手術(shù)特點(diǎn)的比較，n=40)

表2　2組患者不同時(shí)點(diǎn)血壓、心率及SPO2的比較)

*：與RD組比較，P<0.05

*：與T0比較，P<0.05；#：與R組比較，P<0.05

3討論

臂叢神經(jīng)阻滯是比較安全有效的一種麻醉方法，在臨床麻醉工作中得到了廣泛的應(yīng)用，常用于上肢手術(shù)中。通過(guò)將局麻藥物注人臂叢神經(jīng)干周?chē)?來(lái)達(dá)到使神經(jīng)干所支配區(qū)域的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失的麻醉效果，長(zhǎng)效的局麻藥能提供9～14 h的鎮(zhèn)痛效果 。但術(shù)中患者意識(shí)清醒，常易引起焦慮、不安和恐慌，術(shù)中阻滯不全可引起交感神經(jīng)過(guò)度興奮，進(jìn)而引發(fā)心率和血壓升高、心肌耗氧量增加、心肌缺血，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在臨床麻醉工作中，許多麻醉藥物能與羅哌卡因復(fù)合用于外周神經(jīng)阻滯，如舒芬太尼、芬太尼等阿片類(lèi)藥物，能夠延長(zhǎng)外周神經(jīng)阻滯時(shí)間 。但阿片類(lèi)藥物具有便秘、惡心嘔吐、肌肉痙攣、呼吸抑制等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用還具有耐藥性、成癮性，故認(rèn)為不適合用于輔助藥物[6-7]。故理想的臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)能提供術(shù)中有效的鎮(zhèn)痛，良好的鎮(zhèn)靜及穩(wěn)定的循環(huán)。

右美托咪定(Dex)是一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗炎，抗焦慮、降低圍術(shù)期患者血漿皮質(zhì)醇水平，減弱應(yīng)激反應(yīng)的作用[8-10]。在靜脈麻醉、插管患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及其他需要做手術(shù)的非插管患者中應(yīng)用比較廣泛。但是，外周神經(jīng)阻滯復(fù)合使用右美托咪定的臨床研究較少。在蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外阻滯中，右美托咪定可以有效增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果。另外，在臂叢神經(jīng)阻滯中復(fù)合使用定也能達(dá)到類(lèi)似的效果，因此，是一種比較理想的神經(jīng)阻滯輔助用藥。在骨科手術(shù)中，骨折患者常選用外周神經(jīng)阻滯的麻醉方法，然而，外周神經(jīng)阻滯復(fù)合使用不同麻醉藥對(duì)手術(shù)患者骨折愈后的研究較少。本研究報(bào)道右旋美托咪定復(fù)合行腰叢坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)，能顯著地增加患者血清VEGF的分泌，促進(jìn)骨折愈后。

在組織學(xué)上，一般將骨折愈后分為3個(gè)階段：血腫機(jī)化期、骨痂形成期和骨痂塑形期[11-12]。影響骨折預(yù)后的因素很多，其中骨折斷端血運(yùn)的恢復(fù)甚為重要。新生血管可以為骨折斷段提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，利于骨折最終恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)和生理功能。bFGF具有強(qiáng)烈的促血管生長(zhǎng)作用，廣泛分布于人和動(dòng)物的腦、肺、腎、肝、脾及骨骼等組織內(nèi)。目前關(guān)于bFGF促進(jìn)骨折加快愈合的主要機(jī)制有：①促進(jìn)新毛細(xì)血管生成，為骨折愈后提供良好血運(yùn)；②可以誘導(dǎo)纖溶酶原激活物和膠原酶的分泌與活性，降解損傷組織周?chē)募?xì)胞外基質(zhì)，有利于毛細(xì)血管向創(chuàng)傷區(qū)長(zhǎng)入，為修復(fù)損傷組織提供營(yíng)養(yǎng)；③有利于骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)遷移到骨折處，增殖、分化促進(jìn)骨結(jié)構(gòu)重塑 ，促進(jìn)成骨細(xì)胞，成軟骨細(xì)胞蛋白質(zhì)合成和分化增殖[13-14]；④協(xié)同其它骨生長(zhǎng)因子(TGF、IGF、PDGF、EGF、BMP等)的調(diào)節(jié)作用 。因此，通過(guò)檢測(cè)bFGF，對(duì)于了解右美托咪定復(fù)合神經(jīng)阻滯對(duì)骨折愈合過(guò)程的影響具有重要意義。

本研究結(jié)果表明，對(duì)行尺橈骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者，Dex復(fù)合羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯可增加骨折患者血清bFGF的分泌量。與單純使用羅哌卡因組相比較，Dex復(fù)合羅哌卡因組在T1～T4不同時(shí)間點(diǎn)均能促進(jìn)bFGF濃度升高，說(shuō)明后者能更加促進(jìn)患者bFGF的分泌，加快骨折愈合，促進(jìn)患者術(shù)后上肢功能快速恢復(fù)。Dex可以作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上I2咪唑啉受體，激活PI3K/AKT信號(hào)通路，促進(jìn)部分生長(zhǎng)因子分泌與活化，達(dá)到修護(hù)保護(hù)作用[15]。本研究中，DR組在T1～T3時(shí)顯著降低了MAP、HR。這可能與右美托咪定的抗交感興奮作用，其給藥的劑量和速度有關(guān)。雖然RD組并沒(méi)有低血壓的發(fā)生，但是有2例患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩。故羅哌卡因復(fù)合右美托咪定時(shí)，某些心動(dòng)過(guò)緩的患者需要特別小心。

總之，在使用羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)復(fù)合1 μg/kg右美托咪定，能顯著地增加患者血清bFGF的分泌，利于患者術(shù)后骨折愈合，是臨床值得推薦的方法，但是需要注意患者的BP和HR的變化。

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(編輯：左艷芳)

CT imaging appearance and pathological features of basal cell adenoma in parotid gland Effect of dexmedetomidine combined with ropivacaine in brachial plexus block on serum bFGF of fracture patients

GU Yi-xing1,GAO Jing2,CHEN Lin2,LIU Chang2

(Department of Anesthesiology,8740th Military Hospital of Armed Police,Nanchong Sichuang 637000，China;2.Department of Anesthesiology,Southwest Hospital,Third Military Medical University，Chongqing 400038,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine (Dex) combined with ropivacaine in brachial plexus block (BPB)on serum basic fibroblast growth factor (bFGF) levels of upper limb fracture patients in the perioperative period.Methods80 patients (ASA gradeⅠ～Ⅱ) scheduled for selective upper extremity surgery were randomly divided into the dexmedetomidine combined with ropivacaine group (RD group) and the ropivacaine group (R group) with 40 patients in each group.BPB was performed at the point of 2 cm below coracoid directed by nerve stimulator.Ropivacaine (200 mg) was diluted into 40 mL in group R and ropivacaine (200 mg)+1 μg/kg dexmedetomidine were diluted into 40 mL in group RD.Drew 5 mL blood at T0～T4 points respectively,and serum bFGF concentration were determined.ResultsCompared with group R,MAP and HR at T1～T3 points were significantly lower in group RD (P<0.05).SpO2 in the two groups at each point had no statistical significance (P>0.05). Compared with T0 points，bFGF concentration were increased in two groups at T1～T4 points (P<0.05),and it was higher in group RD compared with group R (P<0.05). ConclusionDex combined brachial plexus block promote the secretion of bFGF more than simple brachial plexus block，which is conducive to fracture healing after operation，but it should be cautious to apply for patients with bradyarrhythmia.

Keywords:brachial plexus block;fracture;dexmedetomidine;basic fibroblast growth factor

[中圖分類(lèi)號(hào)]R614.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)06-0660-03

[收稿日期]2015-05-25[修回日期] 2015-06-15

doi:10.11659/jjssx.05E015057