楊　貞,文欣榮,呂　銳　(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院麻醉科，重慶 400038)

右美托咪定預處理對肝臟手術(shù)后患者肺損傷的影響

楊貞,文欣榮,呂銳(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院麻醉科，重慶 400038)

[摘要]目的探討右美托咪定預處理對肝臟手術(shù)后患者肺損傷的影響。方法選擇2009年8月到2014年2月在我院擇期行肝臟手術(shù)患者60例，根據(jù)隨機抽簽原則分為治療組與對照組各30例，2組均給予單肺通氣麻醉，與對照組不同的是治療組麻醉誘導后選擇持續(xù)靜脈泵注右美托咪定；所有患者于麻醉誘導前(T0)、關(guān)胸(T1)、術(shù)后即刻(T2)進行血氣分析、炎癥因子表達檢測與肺部功能分析。結(jié)果2組舒張壓和心率在3個時間點(T0、T1、T2)組內(nèi)和組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組T1與T2時間點的TNF-α和SP-D表達量明顯高于T0時間點(P<0.05)，同時T1與T2時間點治療組的TNF-α和SP-D表達量明顯低于對照組(P<0.05)。治療組T2、T3時間點的氣道平臺壓和氣道阻力明顯低于T1時間點(P<0.05)，與對照組對比差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論肝臟手術(shù)單肺通氣患者麻醉中應用右美托咪定能夠抑制炎性反應，同時改善肺部氣道平臺壓和氣道阻力，對于血氣無明顯影響，從而有效發(fā)揮肺功能保護作用。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；肝臟手術(shù)后；肺損傷；炎癥因子

開胸手術(shù)中需要插入雙腔管，而圍手術(shù)期側(cè)臥位的體位對呼吸和循環(huán)生理也有一定的影響，可造成患者術(shù)后肺功能的損傷[1]。單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)的目的主要是實現(xiàn)兩側(cè)肺的氣道隔離通氣，從而為術(shù)中提供了一個視野相對暴露良好的手術(shù)環(huán)境，縮短了手術(shù)時間，降低了肺損傷的風險[2-3]。在肝臟手術(shù)中患者受到多重因素的影響會產(chǎn)生具有高活性的分子，從而導致氧化與抗氧化反應的失調(diào)，最后造成機體組織的損傷[4]。在單肺通氣的時候，非通氣側(cè)的肺臟在一定時間內(nèi)會保持完全萎陷，可直接造成很多氧自由基的產(chǎn)生并對血管的結(jié)構(gòu)造成損害，還會間接使各種細胞因子釋放增多，引起肺組織的損害，容易產(chǎn)生肺部水腫和損傷[5-6]。右美托咪定是高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具有穩(wěn)定血流動力學、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性等作用，并且能夠一定程度上抑制各種手術(shù)引起的應激反應。但是右美托咪定對于單肺通氣患者炎癥因子的表達和肺功能的臨床研究較少[7-8]。本文探討右美托咪定預處理對肝臟手術(shù)后患者肺損傷的影響，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2009年8月至2014年2月在我院擇期行肝臟手術(shù)的患者60例。納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級；年齡20～80歲。患者知情同意并得到了醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準；均充分術(shù)前準備后施術(shù)，由同一組外科醫(yī)生完成，麻醉及手術(shù)過程平穩(wěn)，術(shù)后恢復過程順利。排除標準：術(shù)前1個月內(nèi)行放療、化療及免疫治療者；術(shù)前存在發(fā)熱者；長期吸煙、酗酒、有心腦血管疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病者；術(shù)中難以維持穩(wěn)定的血流動力學者。根據(jù)隨機抽簽原則分為治療組與對照組各30例，2組性別、年齡、體重指數(shù)、單肺通氣時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　患者基礎資料對比

1.2麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食6～8 h、禁飲4 h。所有患者進入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，包括心電圖(ECG)、心率(HR)、舒張壓、收縮壓等。開放外周靜脈通路，按10 mL·Kg-1·h-1輸液。采用全憑靜脈麻醉誘導及維持，靜脈注射咪達唑侖0.05～0.06 mg/kg、芬太尼4～5 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、順阿曲庫銨0.10～0.15 mg/kg。選用雙腔支氣管進行氣管插管，麻醉機控制呼吸，參數(shù)：純氧氣流量為2 L/min；吸呼比(I ∶E)為1 ∶2.0；呼吸頻率10～12次/分鐘；潮氣量為8～9 mL/kg。治療組靜脈麻醉誘導后以0.3～0.5 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注右美托咪定，手術(shù)結(jié)束前30 min停止靜脈泵注；對照組則不靜脈給右美托咪定。

麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度為3～5 mg/L、持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.15～0.20 μg·Kg-1·min-1)，間斷靜注順阿曲庫銨0.05 mg/kg維持肌肉松弛；然后進行單肺通氣。手術(shù)結(jié)束前5 min停止靜脈靶控輸注丙泊酚，縫皮結(jié)束后停止靜脈泵注瑞芬太尼。待患者清醒、吞咽反射及咳嗽反射恢復后，拔出雙腔氣管導管。進行靜脈自控鎮(zhèn)，鎮(zhèn)痛液配方為：舒芬太尼2 μg/kg加生理鹽水稀釋到200 mL。

1.3觀察指標

檢測2組患者在麻醉誘導前(T0)、關(guān)胸(T1)、術(shù)后即刻(T2)舒張壓與心率。所有患者于T0、T1、T2時刻取橈動脈血樣3 mL，置入EDTA抗凝試管，4 ℃下3 000 r/min離心10 min，去上清采用ELISA法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和肺表面活性物質(zhì)蛋白(SP-D)的濃度。檢測2組患者同一時間點肺損傷情況，主要為氣道平臺壓與氣道阻力。

1.4統(tǒng)計方法

2結(jié)果

2.1舒張壓及心率對比

2組患者舒張壓和心率在T0、T1、T2時間點組內(nèi)和組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2炎癥因子表達對比

2組患者T1與T2時間點的TNF-α和SP-D表達量明顯高于T0時間點(P<0.05)，同時T1與T2時間點治療組的TNF-α和SP-D表達量明顯低于對照組(P<0.05)，且逐漸恢復到T0時間點水平(表3)。

2.3肺損傷指標對比

治療組T2、T3時間點的氣道平臺壓和氣道阻力明顯低于T1時間點(P<0.05)，與對照組T1、T2時間點對比差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表2　2組不同時間點的舒張壓與心率比較，n=30)

表4　2組不同時間點的肺損傷指標對比，n=30)

3討論

當前肝臟手術(shù)患者以中老年人居多，其術(shù)前多伴有營養(yǎng)不良及代謝紊亂，合并癥較多，對手術(shù)和麻醉的耐受能力降低，因此對于麻醉的要求也比較高[9]。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，單肺通氣技術(shù)得到了廣泛應用，其可以通過夾閉一側(cè)氣管實現(xiàn)手術(shù)側(cè)肺臟的萎陷，從而避免交叉感染和病灶轉(zhuǎn)移，很大程度上降低了手術(shù)的風險[10]。

不過在單肺通氣期間，由于雙腔支氣管導管的導入會促進機體的交感-腎上腺系統(tǒng)活性，應激反應增加。而肺內(nèi)分流、氣道壓力增加、通氣血流比例失調(diào)和肺缺血再灌注損傷等均可導致循環(huán)抑制和肺臟的氣體交換功能降低[11]。并且圍手術(shù)期側(cè)臥位的體位對呼吸和循環(huán)生理的干擾，會導致兩肺順應性和通氣功能下降，繼之發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積[12]。右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，可以通過抑制細胞凋亡、抗交感、抑制氧化應激及炎性反應等多種途徑對心臟、腎臟和肺臟發(fā)揮保護作用[13]。本文兩組患者舒張壓和心率在3個時間點組內(nèi)和組間比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明單肺通氣雖然可以造成萎陷肺的不可逆轉(zhuǎn)的肺部的損傷，而長時程的單肺通氣會造成萎陷肺血流的灌注明顯減少，但是對于機體的血氣指標影響不大。

單肺通氣可以誘發(fā)炎癥級聯(lián)效應的產(chǎn)生和惡化，進一步加重肺損傷的發(fā)生和發(fā)展，主要機制在于刺激炎癥細胞釋放炎性因子[14]。其中相對較高的潮氣量可以導致通氣側(cè)肺肺泡和肺間質(zhì)的氣壓傷，破壞肺泡上皮細胞和肺間質(zhì)血管內(nèi)皮細胞，炎性因子會被大量釋放。有研究發(fā)現(xiàn)在機體血管平滑肌層細胞內(nèi)，被激活產(chǎn)生的大量氧自由基會通過還原型輔酶Ⅱ的途徑，生成釋放大量的自體活性物質(zhì)5-羥色胺，最終導致機體組織缺血再灌注損傷的形成和進一步發(fā)展[15]。TNF-α是炎癥早期最具影響力的炎性介質(zhì)之一，參與啟動多種炎癥反應。作為一種肺表面活性特異蛋白的SP-D，其有維持免疫穩(wěn)態(tài)，調(diào)節(jié)炎癥等功能。同時在復制急性肺損傷模型成功的后期和早期比起來，血漿中SP-D的含量是顯著增加[16]。靜脈輸注右美托咪定的應用可以有助于維持患者術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定性。本文所有患者T1與T2時間點的TNF-α和SP-D表達量明顯高于T0時間點，同時T1與T2時間點治療組的TNF-α和SP-D表達量明顯低于對照組，且逐漸恢復到T0時間點水平，表明右美托咪定能夠抑制炎性因子TNF-α和SP-D的生成，提示右美托咪定可減少炎性因子的產(chǎn)生，有利于患者預后。

在單肺通氣中，如果通氣時間過長，可造成生物性肺損傷。治療組T1、T2時間點的氣道平臺壓和氣道阻力明顯低于T0時間點，與對照組對比差異也有統(tǒng)計學意義，主要在于右美托咪定可通過保護巨噬細胞活力、抑制巨噬細胞的過度激活而控制炎癥反應。并且最新研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定-氯胺酮聯(lián)合使用，可減少失血性休克大鼠急性肺損傷的發(fā)生，降低膿毒血癥大鼠機械通氣致肺損傷的發(fā)生率并減輕嚴重程度，并可以有效降低平均肺動脈壓和肺毛細血管楔壓，從而對肺起到保護作用[17]。

總之，肝臟手術(shù)單肺通氣患者麻醉中應用右美托咪定能夠抑制炎性反應，同時改善肺部氣道平臺壓和氣道阻力，對于血氣無明顯影響，從而有效發(fā)揮肺功能保護作用。

[參考文獻]

[1] 金品星，李元海，陳珂．七氟烷對單肺通氣肺損傷的保護作用及其機制[J]．安徽醫(yī)科大學學報，2012，11(4)：446-449．

[2] 趙旸，張嫚嫚．上肺部分通氣在胸科手術(shù)中的應用[J].局解手術(shù)學雜志,2013,22(6):669-670．

[3] 熊立紅,李國利,滕金亮,等.右美托咪定對單肺通氣患者血清HMGB1水平的影響[J]．貴陽醫(yī)學院學報,2014,39(2):233-236.

[4] Xia R, Yin H, Xia ZY, et al. Effect of intravenous infusion of dexmedetomidine combined with inhalation of isoflurane on arterial oxygenation and intrapulmonary shunt during single-lung ventilation[J]．Cell Biochem Biophys,2013,67(3):1547-1550.

[5] 程彥,劉秀文.右美托咪定對食管癌手術(shù)中單肺通氣肺損傷的影響[J]．山西醫(yī)藥雜志,2014,18(11):2132-2134.

[6] Lee J．Insight into the effects of dexmedetomidine on intraoperative hemodynamics and postanesthetic recovery speed[J]．Korean J Anesthesiol，2012，62(2)：111-112．

[7] 賀冰華，黃冰．單肺通氣所致生物性損傷的機制和防治策略[J]．國際麻醉學與復蘇雜志，2008，29(1)：71-74．

[8] Gulsoy K，Baskan S，Deren S，et al．Cigarette smoking and the effect of dexmedetomidine and fentanyl on tracheal intubation[J]．Rev Bras Anestesiol，2012，62(2)：141-153．

[9] 李遠強,王志剛,宮本晶,等.不同劑量右美托咪定對體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)患兒肺損傷的影響[J]．中華麻醉學雜志,2014,34(5):529-532.

[10] Huang L，Qin J，Tang Y，et al．Vasoactive Intestinal Peptide Enhances TNF-alpha-Induced IL-6 and IL-8 Synthesis in Human Proximal Renal Tubular Epithelial Cells by NF-kappaB-Dependent Mechanism[J]．Inflammation，2012，35(3)：1154-1160．

[11] 黃海燕,陳克研,孫瑩杰,等.右美托咪定對大鼠腎缺血再灌注誘發(fā)肺損傷的影響[J]．中華麻醉學雜志,2014,34(2):230-232.

[12] Tasdogan M，Sut N，Memis D，et al．Results of a pilot study on the effects of propofol and dexmedetomidine on inflammatory responses and intraabdominal pressure in severe sepsis[J]．J Clin Anesth，2009，21(6)：394-400．

[13] 李遠強.右美托咪定對肺保護作用的研究進展[J]．中國醫(yī)師雜志,2014,16(5):705-706.

[14] Ishikawa S,Lohser J.One-lung ventilation and arterial oxygena-tion [J]．Curr Opin Anaesthesiol,2011,24(1):24-31.

[15] 丁明,王宏偉,王昕輝.右美托咪定預處理對大鼠肢體缺血再灌注肺損傷時血紅素加氧酶-1的影響[J]．實用醫(yī)藥雜志,2014,31(4):330-332.

[16] Kernan S,Rehman S,Meyer T,et al.Effects of dexmedetomidine on oxygenation during one-lung ventilation for thoracic surgery in adults[J]．J Minim Access Surg,2011,7(4):227-231.

[17] 吳永華.右美托咪啶對肺癌根治術(shù)患者血清IL-6、IL-8及IL-10的影響[J]．中國實用醫(yī)藥,2014,24(6):82-84.

(編輯：左艷芳)

Effects of dexmedetomidine pretreatment on lung injury for patients after liver surgery

YANG Zhen,WEN Xin-rong,LYU Rui(Department of Anesthesiology,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of dexmedetomidine pretreatment on lung injury for patients after liver surgery. MethodsSixty patients who had liver surgery in our hospital from August 2009 to February 2014 were equally divided into the treatment group and the control group, with 30 patients in each group. Both of the two groups were given one-lung ventilation anesthesia. Patients in the treatment group were given continuous intravenous infusion of dexmedetomidine after induction of anesthesia while paitents in the control group were not. In the time of before induction of anesthesia (T0), closed chest (T1), immediately after surgery (T2), all patients were given the gas analysis, expression of inflammatory cytokines and lung function testing and analysis.ResultsThe diastolic blood pressure and heart rate at time points of T0, T1 and T2 in the two groups showed no significant difference (P> 0.05). And the expression of TNF-α and SP-D at time points of T1 and T2 in the two groups were significantly higher than those at T0 (P<0.05); while the expression of TNF-α and SP-D in the treatment group were significantly lower than those in the control group at time points of T1 and T2 (P<0.05).The plateau airway pressure and airway resistance in the treatment group at T2 and T3 were significantly lower than that at T1 (P<0.05), and there were statistically significant differences compared with the control group (P<0.05).ConclusionThe dexmedetomidine pretreatment for the liver surgery patients can inhibit the inflammatory response, while improve lung airway plateau pressure and airway resistance. It has no significant effect for blood, so it can play a protective role for lung function.

Keywords:dexmedetomidine;liver surgery;lung injury;inflammatory factors

[收稿日期]2015-04-11[修回日期] 2015-04-26

doi:10.11659/jjssx.04E015003

[中圖分類號]R826.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)05-0553-04