夏　陽，王安靜，王平賢　(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿外二科，重慶 400037)

前列腺電切術(shù)中出血量與術(shù)后膀胱痙攣及精神障礙相關(guān)性研究

夏陽，王安靜，王平賢(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿外二科，重慶 400037)

[摘要]目的探討良性前列腺增生患者接受經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)術(shù)中出血量與術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣及精神障礙的相關(guān)性。方法回顧分析我科2009年至2013年5年共322例良性前列腺增生接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的患者資料。篩選出的病例根據(jù)出血量(H)分組為H<400 mL、400 mL≤H<600 mL、600 mL≤H<800 mL、H≥800 mL 4組。根據(jù)無明顯癥狀、癥狀輕微無需處理、癥狀較重需要處理的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣及精神障礙嚴(yán)重程度及病例數(shù)。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較各組之間的差異。結(jié)果膀胱痙攣及精神障礙發(fā)生率及嚴(yán)重程度隨術(shù)中出血量的增加而增加。結(jié)論良性前列腺增生患者接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣及精神障礙的發(fā)生率隨著術(shù)中出血量的增加而增加。

[關(guān)鍵詞]前列腺；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；出血；膀胱痙攣；精神障礙

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)不但在我國(guó)，在全球范圍內(nèi)都是老年男性的常見病、多發(fā)病，我國(guó)平均發(fā)病率約為43.68%[1]。臨床癥狀明顯的病例，無論保守治療與否，長(zhǎng)期來看大多數(shù)都需要手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)是目前首選的手術(shù)方式。雖然相較于以往的開放式前列腺摘除術(shù)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷明顯減輕，但是術(shù)后依然存在繼發(fā)性出血、尿失禁、膀胱痙攣、精神障礙等并發(fā)癥[2]。TURP術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣的患者，大多表現(xiàn)為伴有尿意的下腹或(和)會(huì)陰部脹痛感，其總體發(fā)生率約為40%～50%[3]。不同文獻(xiàn)報(bào)道的TURP術(shù)后精神障礙發(fā)生率有明顯的差異(12.80～17.89)[4-5]，尚無總體的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。關(guān)于TURP術(shù)中出血的情況與術(shù)后膀胱痙攣、精神障礙的相關(guān)性目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。本次研究通過回顧我科2009年至2013年所有良性前列腺增生行TURP的病例，探討TURP術(shù)中出血的情況與術(shù)后膀胱痙攣、精神障礙的相關(guān)性，以期為臨床診治提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者共322例，均無明顯需要臨床處理的基礎(chǔ)疾病。年齡57～86歲，平均(73.46±14.02)歲。前述明顯需要臨床處理的基礎(chǔ)疾病主要指：血常規(guī)提示貧血、炎癥反應(yīng)、血小板數(shù)量明顯異常；肝腎功能明顯異常；電解質(zhì)明顯異常；凝血功能明顯異常；心電圖明顯異常；心臟彩超明顯異常；胸片明顯異常；肺功能檢查明顯異常等。前述明顯異常情況均導(dǎo)致患者不能直接手術(shù)，需要我科自行給予適當(dāng)處理或者相關(guān)科室會(huì)診并遵照會(huì)診指示進(jìn)行相應(yīng)處理后方能手術(shù)。

1.2方法

所有患者均采用TURP治療。術(shù)中及術(shù)后均使用等滲沖洗液沖洗膀胱。術(shù)后留置三腔單囊導(dǎo)尿管行持續(xù)性膀胱沖洗，常規(guī)抗感染對(duì)癥支持治療。術(shù)后膀胱痙攣的處理包括使用加溫的沖洗液、解痙、止痛等；精神障礙的處理包括鎮(zhèn)靜、催眠以及請(qǐng)相關(guān)科室如神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診等。出血量(H)的計(jì)算公式為：術(shù)中經(jīng)膀胱沖出的混合了血液的沖洗液-沖入的等滲沖洗液，如果術(shù)中輸血，則需要再減去輸血量。

1.3研究指標(biāo)

根據(jù)患者TURP術(shù)中出血量(H)分為H<400 mL、400 mL≤H<600 mL、600 mL≤H<800 mL、H≥800 mL共4組，H<400 mL共99例，400 mL≤H<600 mL共122例，600 mL≤H<800 mL共60例，H≥800 mL共41例。觀察術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣及精神障礙的程度主要有：無明顯膀胱痙攣癥狀、膀胱痙攣癥狀輕微不需要處理、膀胱痙攣癥狀較重需要處理3種以及無明顯精神障礙癥狀、精神障礙癥狀輕微不需處理、精神障礙癥狀較重需要處理3種。統(tǒng)計(jì)各組患者術(shù)后出現(xiàn)各種程度膀胱痙攣、精神障礙的患者例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，如數(shù)據(jù)中n≥40，有1≤T<5則使用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

322例患者中154例發(fā)生膀胱痙攣，發(fā)生率為47.83%；49例發(fā)生精神障礙，發(fā)生率為15.22%(表1、表2)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，TURP術(shù)后膀胱痙攣和精神障礙的發(fā)生率隨著術(shù)中出血量的增加而增加。TURP術(shù)中出血越多，膀胱痙攣和精神障礙的發(fā)生率就越高，并且重癥病例越多。

表1　不同出血量分組膀胱痙攣發(fā)生情況[例(%)]

*：與H<400 mL組比較，P<0.05；#：與400 mL≤H<600 mL組比較，P<0.05；△：與600 mL≤H<800 mL組比較，P<0.05

*：與H<400 mL組比較，P<0.05；#：與400 mL≤H<600 mL組比較，P<0.05；△：與600 mL≤H<800 mL組比較，P<0.05

3討論

前列腺的主要血供來源于膀胱下動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。多數(shù)起自膀胱下動(dòng)脈，其次是直腸下動(dòng)脈[6]。膀胱下動(dòng)脈發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈，沿膀胱側(cè)面走行至膀胱與前列腺交界處時(shí)分為前列腺包膜動(dòng)脈和尿道前列腺動(dòng)脈進(jìn)入前列腺。其中前列腺包膜動(dòng)脈沿前列腺后外側(cè)下行，供應(yīng)包膜和前列腺外腺。尿道前列腺動(dòng)脈于膀胱與前列腺交界處5、7點(diǎn)進(jìn)入前列腺，供應(yīng)尿道周圍及深部的前列腺組織。此處為前列腺手術(shù)尤其是開放手術(shù)出血最為兇猛的部位。前列腺有眾多的微小靜脈于前列腺表面兩層膜性結(jié)構(gòu),即前列腺囊、前列腺筋膜之間形成靜脈叢走行于前列腺前面及兩側(cè)面，部分匯入膀胱靜脈、部分直接匯入髂內(nèi)靜脈。并且與骶骨、腰椎的靜脈有所聯(lián)系。

近些年來，泌尿外科微創(chuàng)腔鏡技術(shù)有了長(zhǎng)足的發(fā)展。對(duì)于BPH的患者，TURP手術(shù)作為治療其首選手術(shù)方式，為廣大的泌尿外科醫(yī)生所廣泛學(xué)習(xí)及開展。因?yàn)榍傲邢俳馄式Y(jié)構(gòu)及TURP其腔道內(nèi)操作的特點(diǎn)，手術(shù)出血相對(duì)其他手術(shù)方式較多。切除前列腺組織時(shí)，創(chuàng)面多有小的靜脈出血，時(shí)而還可見明顯的動(dòng)脈出血。需要切除前列腺組織較為徹底，創(chuàng)面靠近或到達(dá)外科包膜時(shí)，血管斷端通過電凝或者等離子作用才能更有效止血。而通常在創(chuàng)面靠近或到達(dá)外科包膜這一過程中，前列腺創(chuàng)面及周圍黏膜均會(huì)有出血。前列腺體積較大時(shí)，血供相對(duì)更加豐富，出血通常會(huì)更多。同時(shí)患者前列腺自身的組織構(gòu)成及病理狀態(tài)也會(huì)對(duì)TURP術(shù)中出血產(chǎn)生比較大的影響。一般來說，前列腺平滑肌組織含量較高時(shí)術(shù)中出血多于腺體組織含量較高時(shí)。前列腺炎癥反應(yīng)較重時(shí)，例如伴有明顯的前列腺炎，由于組織充血水腫，血管增生，出血量會(huì)明顯多于炎癥反應(yīng)較輕的前列腺。BPH患者絕大部分為60歲以上男性。這類病例，即使術(shù)前檢查無明顯的需要臨床處理的基礎(chǔ)疾病，但是隨年齡增大而帶來的全身各器官包括神經(jīng)系統(tǒng)功能的減退是不可回避的事實(shí)。TURP術(shù)后，為了觀察創(chuàng)面出血情況及避免術(shù)后出血形成血凝塊及殘留于膀胱的切除前列腺組織堵塞尿道，術(shù)后常規(guī)行三腔單囊導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗。部分術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)較大的病例，術(shù)前或者術(shù)中還可能行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后同樣行膀胱沖洗。沖洗液可以是生理鹽水,也可以是等滲沖洗液。

膀胱痙攣是指膀胱平滑肌或者膀胱括約肌痙攣性收縮。其主要癥狀為下腹部膀胱區(qū)或(和)疼痛，伴有尿意。目前認(rèn)為膀胱痙攣的可能原因主要有：①去神經(jīng)超敏學(xué)說，逼尿肌去神經(jīng)超敏狀態(tài)導(dǎo)致膀胱痙攣；②逼尿肌超微結(jié)構(gòu)變化，逼尿肌肥大與細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加導(dǎo)致膀胱痙攣；③傳入神經(jīng)紊亂，有其他物質(zhì)參與了膀胱收縮的調(diào)節(jié)，造成傳入神經(jīng)功能紊亂而導(dǎo)致膀胱痙攣[7]。TURP術(shù)后膀胱痙攣除了影響病患主觀對(duì)手術(shù)的滿意度以外，還可能直接導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面繼發(fā)性出血進(jìn)而需要非計(jì)劃再次手術(shù)，更嚴(yán)重的可能影響手術(shù)效果。精神障礙是大腦機(jī)能活動(dòng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度障礙的總稱。中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)中躁狂、抑郁、焦慮、被害妄想、恐懼等5類[8]，在TURP術(shù)后均可見發(fā)生。有研究表明某一時(shí)間區(qū)間接受TURP手術(shù)的所有患者術(shù)前均已合并有不同程度的老年癡呆癥[9]。老年癡呆癥的人格改變、行為異常等認(rèn)知功能障礙等臨床癥狀本身即屬于精神障礙，可因?yàn)槭中g(shù)而加重。術(shù)后精神障礙的病例癥狀較重時(shí)可能導(dǎo)致對(duì)醫(yī)護(hù)工作者治療的配合度降低，甚至可能破壞手術(shù)成果，例如活動(dòng)過度導(dǎo)致繼發(fā)性出血、自行拔除各種引流管道，導(dǎo)致手術(shù)失敗或者非計(jì)劃再次手術(shù)[10]。

本組結(jié)果表明：隨著TURP術(shù)中出血量的增加，膀胱痙攣和精神障礙的發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯增加。究其原因，可能與出血量較多導(dǎo)致機(jī)體缺氧、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)麻醉藥物吸收較多，貧血導(dǎo)致代謝緩慢、水吸收較多，電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。首先，TURP手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)使用沖洗器沖洗搜集膀胱內(nèi)的切除的前列腺組織及血凝塊。但是無論如何沖洗，膀胱內(nèi)血凝塊的殘留是毋庸置疑的，出血量越多，可能殘留的血凝塊就越多。殘留于膀胱腔內(nèi)的血凝塊即是誘發(fā)膀胱痙攣的重要原因之一。TURP術(shù)中失血量到達(dá)一定程度時(shí)，機(jī)體可能因?yàn)檠t蛋白不足引起缺氧。盡管前述的“一定程度”對(duì)于每個(gè)病例并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是失血越多，機(jī)體發(fā)生缺氧的程度越重。缺氧使細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+增多從而引起膀胱平滑肌痙攣[11]。缺氧可以導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜電位降低、神經(jīng)介質(zhì)合成減少、ATP生成不足、酸中毒、細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+增多[11]、溶酶體酶釋放以及細(xì)胞水腫等一系列病理生理狀態(tài)，都可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。TURP術(shù)多采用硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉。盡管麻醉藥物的吸收相對(duì)于全身麻醉較少，但是隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，其吸收仍會(huì)逐漸增加。盡管麻醉藥物對(duì)于膀胱痙攣的作用尚有待探討，但是因?yàn)槁樽硭幬飳?duì)神經(jīng)系統(tǒng)的多種作用，對(duì)于術(shù)后精神障礙無疑是一個(gè)誘發(fā)或者加重因素[12]。手術(shù)后殘留的麻醉藥物即可導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮和躁動(dòng)[13]。同時(shí)由于手術(shù)失血形成的低蛋白血癥、缺氧等情況會(huì)降低術(shù)后麻醉藥物代謝的速度，也成為誘發(fā)或者加重術(shù)后精神障礙的重要因素。TURP的另一個(gè)重要特點(diǎn)就是術(shù)中及術(shù)后的持續(xù)液體沖洗。TURP術(shù)中血管開放，一方面引起出血，另一方面還有沖洗液體進(jìn)入血管后進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)及其他內(nèi)環(huán)境如細(xì)胞內(nèi)液等。等離子電切采用的等滲沖洗液或者生理鹽水大量進(jìn)入體內(nèi)后即可能引起各種電解質(zhì)紊亂及細(xì)胞水腫等。而各種電解質(zhì)紊亂例如低鈣血癥及神經(jīng)細(xì)胞水腫等病理狀態(tài)即可能誘發(fā)膀胱痙攣[11]、低鈉血癥可以引起精神障礙。低鉀導(dǎo)致神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性降低，酸中毒時(shí)ATP生成障礙，腦組織能量供應(yīng)降低，可出現(xiàn)嗜睡、乏力、神志不清甚至昏迷等癥狀[14]。早期的汽化電切采用葡萄糖溶液進(jìn)行沖洗，其滲透壓和電解質(zhì)構(gòu)成與人類體液差距更大，其進(jìn)入手術(shù)野開放的血管，加重循環(huán)負(fù)荷，或者導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，又稱為“電切綜合征”。早期癥狀為頭痛、頭暈、意識(shí)障礙，并可導(dǎo)致導(dǎo)致腦水腫和低氧血癥，患者昏睡、昏迷、血壓升高等[15]。

綜上所述，BPH采用TURP治療的病例，隨著術(shù)中出血量的增加，術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣及精神障礙的概率和嚴(yán)重程度也相應(yīng)增加。其相關(guān)機(jī)制涉及到機(jī)體缺氧、間接導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)進(jìn)而引發(fā)麻醉藥物吸收較多，水吸收較多，電解質(zhì)紊亂等因素。對(duì)于泌尿外科臨床醫(yī)生，選擇合適的病例，提高手術(shù)熟練程度，減少術(shù)中出血，減少手術(shù)時(shí)間；同時(shí)麻醉醫(yī)師更加精確地控制麻醉藥物的給藥劑量及時(shí)機(jī)，減少術(shù)后麻醉藥殘留及加快其代謝是最直接的降低TURP術(shù)后膀胱痙攣及精神障礙發(fā)生率的途徑。對(duì)于BPH采用TURP治療的病例，排除血源緊張的因素，適當(dāng)放寬成分輸血指征是否對(duì)于降低TURP術(shù)后膀胱痙攣及精神障礙發(fā)生率有所幫助，或許會(huì)是我們下一步研究的方向之一。另外，本次研究為完全手工統(tǒng)計(jì)完成，不免有疏漏之處，我們也期待積累更多的數(shù)據(jù)后，進(jìn)行更加全面的研究。

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(編輯：周小林)

Clinical study on the correlation of hemorrhage in transurethral resection of prostate with cystospasm and psychonosema

XIA Yang,WANG An-jing,WANG Ping-xian(Second Department of Urology,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400037,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the correlation between hemorrhage in transurethral resection of prostate (TURP) and cystospasm and psychonosema of the patients with hyperplasia of prostate.MethodsAll clinic data of 322 patients with hyperplasia of prostate who have had TURP from 2009 to 2013 were reviewed. These patients were divided into four groups according to the volume of hemorrhage(H): H<400 mL, 400≤H<600 mL, 600≤H<800 mL, H≥800 mL. The quantity of cystospasm and psychonosema was measured by three categories: no symptom, light symptom without treatment, severe symptom with treatment. The differences of the four groups were compared through statistical methods. ResultsThe incidence rates of cystopasm and severity degree of psychonosema were increased with the raise of hemorrhage. ConclusionThere is a positive correlation between the incidence rates of cystopasm and psychonosema and the volume of hemorrhage in the patients with hyperplasia of prostate who have had TURP.

Keywords:prostate;transurethral resection of prostate;hemorrhage;cystospasm;psychonosema

[收稿日期]2015-04-28[修回日期] 2015-06-15

doi:10.11659/jjssx.08E014036

[中圖分類號(hào)]R697.32

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)05-0519-04