黃懷忠，杜　軍，呂勝青，陳煥然，陰金波，周　政，向　琰　(.重慶市黔江中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 409000；.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400037)

小骨窗經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血

黃懷忠1，杜軍1，呂勝青2，陳煥然2，陰金波2，周政2，向琰2(1.重慶市黔江中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 409000；2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400037)

[摘要]目的探討小骨窗經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血療效。方法選擇我院2013年12月至2015年2月30例出血量在30～60 mL的基底節(jié)區(qū)出血患者，對其手術(shù)過程及療效進(jìn)行回顧，總結(jié)小骨窗經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)的方法及技巧，對比分析了傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)。 結(jié)果患者術(shù)后24 h復(fù)查CT顱內(nèi)血腫清除90%以上，1例出現(xiàn)顳葉腦梗塞，無再次出血及死亡病例。患者術(shù)后意識恢復(fù)良好，通過早期康復(fù)治療，肢體功能、語言功能均不同程度好轉(zhuǎn)。結(jié)論小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微鏡下清除基底節(jié)區(qū)中等量血腫具有創(chuàng)傷小、止血徹底、功能保護(hù)好等明顯優(yōu)點(diǎn)，可在神經(jīng)外科手術(shù)中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]小骨窗；經(jīng)外側(cè)裂入路；顯微手術(shù)；基底節(jié)區(qū)腦出血

高血壓腦出血是神經(jīng)外科最常見的急癥，具有發(fā)病急，預(yù)后差，致殘率和病死率高的特點(diǎn)，目前我國該病呈逐年上升趨勢[1]。發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)出血最為常見，占所有高血壓性腦出血的60%[2]?；坠?jié)區(qū)出血是致殘率最高的一類腦出血，存活患者絕大部分均遺留不同程度功能障礙。對于基底節(jié)區(qū)出血量大于30 mL的患者，手術(shù)是目前最為有效的治療方法[3]。但傳統(tǒng)手術(shù)具有時(shí)間長，失血量多的缺點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)顯微手術(shù)逐漸被認(rèn)可。因其對腦組織損傷小，幾乎不損傷重要血管，具有血腫清除徹底，安全性高，止血徹底，療效確切，預(yù)后較好等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地應(yīng)用于臨床高血壓性基底節(jié)腦出血的治療。第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)外科和重慶市黔江中

心醫(yī)院神經(jīng)外科30例患者例采用小骨窗經(jīng)外側(cè)裂顯微鏡下清除基底節(jié)區(qū)血腫，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2013年12月至2014年12月收治的30例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床資料，其中男18例，女12例，年齡48～72歲，平均61歲；左側(cè)16例，右側(cè)14例。既往明確高血壓病史者24例，根據(jù)CT片估算出血量30～60 mL不等，平均42 mL；手術(shù)時(shí)間為發(fā)病后2～8 h?；颊吲R床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血均伴有不同程度失語，對側(cè)肌力0～Ⅱ級，術(shù)前意識狀態(tài)清醒或昏睡，術(shù)前GCS評分9～15分。術(shù)前已出現(xiàn)腦疝的病例未入選本組病例中?？紤]到手術(shù)清除血腫后雖腦壓可明顯下降，但腦疝患者術(shù)后患側(cè)腦腫脹明顯，此類患者我們?nèi)酝扑]大骨瓣開顱清除血腫。

1.2方法

所有患者采用全麻，耳屏前1～2 cm至顳部“S”形切口，長約10 cm，顱骨鉆孔后銑開1個(gè)直徑3～4 cm圓形小骨窗，“+”形剪開硬膜，暴露外側(cè)裂頂部，顯微鏡下分離外側(cè)裂并向后下方探查，暴露并清除血腫，并在顯微鏡下直接觀察到出血點(diǎn)，方便徹底止血，為術(shù)后監(jiān)測ICP可在血腫腔內(nèi)置入顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭，硬膜可嚴(yán)密縫合，還納骨瓣并用一枚顱骨鎖固定。

作“S”形切口對比直切口以利于暴露較大骨窗，手術(shù)切口及骨窗選擇盡量將側(cè)裂及血腫大部分區(qū)域包含在內(nèi)。在顯微鏡下分離外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，注意保護(hù)外側(cè)裂內(nèi)走形的大腦中動脈分支，減少雙擊電凝的使用?；坠?jié)區(qū)血腫往往在側(cè)裂后下方，分離側(cè)裂后暴露島葉，切開島葉后向后下方探查即可打開血腫腔。血腫量較大、腦壓較高時(shí)可用腦穿針穿刺血腫腔，抽出部分血凝塊后腦壓可明顯下降，以利于更好分離側(cè)裂。顯微鏡下使用顯微剝離子、吸引器清除血腫，減少雙極電凝使用，盡量降低對血腫腔周圍正常腦組織損害，保護(hù)腦功能?；坠?jié)區(qū)出血點(diǎn)往往位于發(fā)自大腦中動脈起始段的豆紋動脈，出血點(diǎn)周圍的血凝塊質(zhì)地較韌，此時(shí)要注意避免過度牽拉，將血凝塊清除后可在顯微鏡下直視止血。止血后可讓麻醉師適當(dāng)升高血壓，觀察10～20 min，預(yù)防潛在出血點(diǎn)術(shù)后因血壓波動再次出血。適當(dāng)使用止血材料，但在大腦中動脈走形區(qū)域止血材料的使用需謹(jǐn)慎，避免止血材料刺激血管導(dǎo)致術(shù)后血管痙攣。

2結(jié)果

所有患者術(shù)后意識均完全恢復(fù)，復(fù)查頭顱CT血腫均清除90%以上，無再次出血病例、無死亡病例，其中1例出現(xiàn)顳葉梗塞，通過顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)證實(shí)均在正常范圍，術(shù)后1周開始康復(fù)治療，肢體功能、語言功能經(jīng)康復(fù)治療均不同程度好轉(zhuǎn)。圖1為典型患者的影像學(xué)資料及手術(shù)情況。

a：頭皮切口;b:骨窗;c:術(shù)前CT;d:術(shù)后復(fù)查CT

3討論

目前治療高血壓腦出血的手術(shù)方式很多，主要可分為血腫穿刺碎吸和開顱血腫清除術(shù)兩大類。血腫穿刺碎吸具有操作簡單、損傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[4]。目前許多醫(yī)院采用此種手術(shù)方式，尤其是條件有限的基層醫(yī)院更為常見，但穿刺碎吸手術(shù)有穿刺定位不準(zhǔn)、無法徹底止血、術(shù)后易再次出血、易感染等缺點(diǎn)，不適應(yīng)于早期血腫不穩(wěn)定、血壓控制差的患者[5]。而開顱血腫清除術(shù)多采用顳葉皮層入路，對皮層損傷重，尤其左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血的病例，可能加重語言區(qū)進(jìn)一步損傷[6]。

高血壓性腦出血后早期對臨近正常腦組織主要以壓迫移位損傷為主，出血后6～7 h血清開始滲出及出現(xiàn)腦水腫，此時(shí)對正常腦組織的損傷將更為嚴(yán)重。有研究顯示，手術(shù)時(shí)間在7 h內(nèi)，相對于其他兩組(7～24 h和大于24 h)病例，再次出血率明顯增加[7]。目前顯微技術(shù)已極為成熟，對比血腫穿刺碎吸和開顱血腫清除術(shù)，使用顯微鏡進(jìn)行血腫清除，具有明顯優(yōu)勢。顯微鏡下具有視野清楚、光源穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，可將側(cè)裂內(nèi)走形的大腦中動脈及其分支血管暴露清楚，利于血管保護(hù)[8-9]。基底節(jié)區(qū)出血多見于豆紋動脈內(nèi)側(cè)支，豆紋動脈自大腦中動脈起點(diǎn)約1 cm內(nèi)發(fā)出[10]，經(jīng)側(cè)裂入路，可在顯微鏡下直視出血點(diǎn)，進(jìn)而止血徹底，大大降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。本組30例小骨窗經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，術(shù)后無再次出血病例亦證明了其優(yōu)點(diǎn)。小骨窗經(jīng)外側(cè)裂入路，較鎖孔開顱手術(shù)暴露更充分，經(jīng)外側(cè)裂溝分離腦組織，對腦組織損傷較輕，術(shù)中在顯微鏡下視野清楚，可大大減少雙極電凝使用，減少腦組織損害，術(shù)后患者功能恢復(fù)良好[11]，可縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間及費(fèi)用，減輕家庭負(fù)擔(dān)。術(shù)中嚴(yán)密縫合硬膜，避免使用腦膜補(bǔ)片，降低顱內(nèi)異物，減少感染風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)骨瓣可還納固定，保持顱骨完整。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)外科手術(shù)越來越傾向于顯微治療。小骨窗經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血在對比以往傳統(tǒng)手術(shù)方式及入路，具有視野清楚、止血徹底、腦組織損傷輕等明顯優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能大大降低術(shù)后再次出血、腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

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(編輯：左艷芳)

Microsurgery treatment with small craniotomy lateral fissure approach for hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage

HUANG Huai-zhong1,DU Jun1,LYU Sheng-qing2,CHEN Huan-ran2,YIN Jin-bo2,ZHOU Zheng2,XIANG Yan2(1.Department of Neurosurgery,Central Hospital of Qianjiang,Chongqing 409000,China;2.Department of Neurosurgery,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400037,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the efficacy of microsurgery treatment with small craniotomy lateral fissure approach for hypertensive basal ganglia intracranial hemorrhage. MethodsFrom December 2013 to February 2015, 30 patients with hypertensive basal ganglia intracranial hemorrhage (blood loss within 30～60 mL) were analyzed respectively.Summarized the methods and techniques of this microsurgery treatment and analyzed its advantages and disadvantages compared with the traditional operation.ResultsThe hematomas were excluded more than 90% which were proved by reexamination after opreation.There was one case of temporal lobe infarction,but there was no re-bleed case and death case.The recovery of consciousness is good, and the limb function and language function were improved by early rehabilitation treatment.ConclusionMicrosurgery treatment with small craniotomy lateral fissure approach for hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage has the advantages of minimal invasion,complete hematoma removal and low complication and disability rates, which is worthy of promotion and application.

Keywords:small craniotomy;lateral fissure approach;microsurgery;hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage

[收稿日期]2015-04-20[修回日期] 2015-05-15

[通訊作者]向琰，E-mail:81669882@qq.com

doi:10.11659/jjssx.04E015036

[中圖分類號]R651.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)05-0508-03