陳治明，周　克，吳　平，陳　玨，周　凱　(成都軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤診治中心，四川 成都 610083)

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早期腸內腸外營養(yǎng)支持對結直腸癌患者術后影響

陳治明，周克，吳平，陳玨，周凱(成都軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤診治中心，四川 成都 610083)

[摘要]目的比較不同營養(yǎng)支持途徑對結直腸癌患者術后營養(yǎng)指標的影響。方法回顧性分析自2010年1月至2014年1月84例胃癌和結直腸癌根治術后患者的臨床資料，其中腸內營養(yǎng)組(EN組)43例和腸外營養(yǎng)組(PN組)41例，分別于術后第1天開始進行腸內和腸外營養(yǎng)，2組患者基本等氮、等熱量；每組患者手術前后和術后第7天檢測血清白蛋白(ALB)、轉鐵蛋白(TF)、前白蛋白(PA)，觀察術后不良反應、胃腸道功能恢復時間、感染、營養(yǎng)支持費用等情況。結果術后EN組和PN組的營養(yǎng)指標和不良反應發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)；EN組感染發(fā)生率低(P<0.01)且胃腸道功能恢復時間早(P<0.01)，與PN組相比較差異具有統(tǒng)計學意義。結論結直腸癌患者術后采用腸內營養(yǎng)方案，不良反應少、胃腸道功能恢復快。

[關鍵詞]結直腸癌；術后營養(yǎng)；腸內營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)

結直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率都較高。癌細胞的增殖不斷地消耗機體營養(yǎng)，而癌腫導致的進食困難和疼痛，又致使患者常常存在著營養(yǎng)不良和免疫功能低下，手術及術后的禁食進一步加重機體負氮平衡[1]。因此，術后進行營養(yǎng)支持治療對患者圍手術期康復和并發(fā)癥控制至關重要[2]。本文收集自2010年1月至2014年1月84例行結直腸癌根治術患者的病例資料，觀察腸內營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)和腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)在結直腸癌術后營養(yǎng)支持治療中的作用，探索結直腸癌術后合理有效的營養(yǎng)支持方法，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

我科自2010年1月至2014年1月收治84例結直腸癌患者，均經腸鏡活檢確診，臨床評估可行直腸癌根治性手術，無明顯腸梗阻癥狀，無嚴重的心、肺、腎等疾病，無糖尿病、甲狀腺機能亢進等內分泌代謝性疾病。所有患者擇期并順利完成根治性手術，按手術不同途徑的營養(yǎng)支持分為EN組43例和PN組41例。2組患者年齡、性別、體質量、手術方式、疾病種類無顯著性差異，具有可比性。

1.2方法

腸內腸外營養(yǎng)均參考Gianotti,、潘炳權等推薦的方法[3-4]。EN組患者在手術過程中放置鼻腸營養(yǎng)管，術后通過該管恒溫勻速輸注EN液。術后第1天給予全量的1/3，速度控制在20～30 mL/h緩慢輸注；第2天給予EN液2/3量，速度為40～50 mL/h，不足的水分熱量由葡萄糖等滲鹽水補充；術后第3～7天給予全量EN液速度為80～120 mL/h，直至術后第7天。全量EN液熱量為104.6 kJ(25 kcal·kg-1·d-1，氮量為0.15 g·kg-1·d-1)。EN制劑使用能全力，術后均使用二聯(lián)抗生素。PN組患者營養(yǎng)經鎖骨下靜脈置管持續(xù)輸注。術后第1天給予PN液全量1/3，第2天給予2/3，術后第3～7天給予全量。PN液全量熱量為102.5 kJ(24.5 kcal·kg-1·d-1)，氮量為0.16 g·kg-1·d-1)。PN制劑氮源和脂肪非蛋白質熱量使用8.5%樂凡命和30%脂肪乳，微量元素和胰島素按臨床常規(guī)給予，術后也使用二聯(lián)抗生素。

1.3檢測指標

檢測指標：①術前、術后第1天和術后第7天檢測血清ALB、TF和PA。②觀察不良反應情況，PN組有無導管感染、氣胸、導管堵塞、血胸、血糖異常和電解質紊亂等；EN組有無營養(yǎng)管脫出、惡心、營養(yǎng)管堵塞、嘔吐、腹瀉、便秘、腹痛、腹脹、血糖異常和電解質紊亂等。③胃腸道功能恢復時間以肛門恢復排氣或排便時間為標準。④有無術后感染，如膿毒癥、腹腔感染、肺部感染、泌尿系感染和切口感染等。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1營養(yǎng)水平

EN組和PN組患者術后第7天ALB、TF、PA水平與術后第1天比較明顯上升，差異有統(tǒng)學意義(P<0.01)，2組間無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1　2組患者手術前后營養(yǎng)指標比較

*：與同組術后1 d比較，P<0.01

2.2不良反應發(fā)生率

EN組患者發(fā)生營養(yǎng)支持不良反應10例，發(fā)生率為23.3%，其主要癥狀表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹瀉和便秘等消化道癥狀，經對癥處理后緩解；PN組患者發(fā)生營養(yǎng)支持不良反應9例，發(fā)生率為21.9%，主要表現(xiàn)為靜脈導管堵塞、血糖異常和電解質紊亂等，經對癥處理后均能緩解并完成治療。2組患者在不良反應發(fā)生率和嚴重程度上無明顯差異。

2.3胃腸道功能恢復情況

EN組患者的胃腸道功能恢復時間為(49.5±10.2)h，PN組恢復時間為(66.1±13.8) h，EN組明顯短于PN組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.4術后感染

EN組患者發(fā)生術后感染7例，發(fā)生率16.3%，主要為手術切口感染。PN組發(fā)生術后感染10例，發(fā)生率24.4%，主要為肺部感染和切口感染，EN組術后感染率顯著少于PN組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

惡性腫瘤住院患者中有26.35%的患者發(fā)生營養(yǎng)不足[5]。結直腸癌發(fā)病率居全世界惡性腫瘤中第三位[6]，在我國近年來也有逐年上升的趨勢。結直腸癌患者中約30%的患者存在著不同程度的營養(yǎng)不良的現(xiàn)象[7]，主要原因是惡性腫瘤本身的消耗和腫瘤疼痛對食欲的影響。惡性腫瘤患者合并營養(yǎng)不良限制了手術、化療等抗腫瘤措施的有效應用，使患者免疫功能下降，增加了各種并發(fā)癥的發(fā)生率和患者病死率。因此營養(yǎng)支持治療在結直腸癌患者的治療中尤為重要。圍手術期營養(yǎng)支持，營養(yǎng)治療可為機體提供營養(yǎng)及維持氮平衡，維護細胞的新陳代謝，參與調控機體生理功能和組織的修復，是結直腸癌患者綜合治療中不可缺少的一部分，能保護器官的生理功能、減少手術的危險性、降低術后并發(fā)癥。

本組全部患者的一般情況、手術處理和營養(yǎng)狀態(tài)處于同一基準，經過EN和PN不同方案的營養(yǎng)支持治療后，術后2組的營養(yǎng)指標無明顯差異，說明EN與PN一樣能維護患者的營養(yǎng)狀況，但也表明EN營養(yǎng)支持方案的優(yōu)勢在于并發(fā)癥發(fā)生率低 、胃腸道功能恢復時間早。腸道手術患者在術前大多處于高應激分解、高代謝紊亂狀態(tài)，在術后應激狀態(tài)下患者處于負氮平衡，機體蛋白質代謝旺盛。PN是一個重要的營養(yǎng)支持途徑，但長期應用PN支持具有較多的并發(fā)癥，如靜脈導管堵塞、血糖異常、電解質紊亂、腸屏障功能損害和細菌移位等，也可能導致醫(yī)源性腸饑餓綜合征[8]。EN是一種重要的營養(yǎng)支持方式，但有學者顧忌其對胃腸吻合口的影響[9]，導致結直腸癌術后EN支持的開展并不普及。近年來，隨著人們對胃腸道生理功能的進一步認識以及EN制劑、材料的發(fā)展，胃腸道腫瘤術后EN得到了人們的重視，已逐漸在臨床開展[10-13]。EN能促進腸道蠕動，使代謝更符合生理，維護腸道黏膜屏障的結構和功能，防止細菌移位的發(fā)生，減少腸源性感染的發(fā)生率[14]，可以刺激胃腸激素以及免疫球蛋白等的分泌，促進膽囊收縮以及胃腸蠕動，加快腸道功能恢復。李月春等[15]認為術后第1天開始PN并無困難，我們的經驗證實確實如此。EN最常見的并發(fā)癥是消化道癥狀，如腹脹和腹瀉，這與營養(yǎng)液的濃度、輸注速度和攝入量等有關。我們的經驗是：營養(yǎng)液應加溫至人體溫左右，營養(yǎng)液輸注濃度先低到高、輸注過程由慢到快,即可降低腹脹和腹瀉的發(fā)生率。

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(編輯：左艷芳)

Early postoperative enteral nutrition compared with parenteral nutrition in patients with colorectal cancer

CHEN Zhi-ming,ZHOU Ke,WU Ping,CHEN Jue,ZHOU Kai(Department of Oncology Center,Chengdu Military General Hospital,Chengdu Sichuan 610083,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the effect of different postoperative nutrition:enteral nutrition(EN) and parenteral nutrition(PN) in patients with colorectal cancer. Methods84 patients with colorectal cancer were collected in this study from Jan. 2012 to Jan. 2014, and they were divided into the EN group (43 cases) and the PN group (41 cases). They were given EN or PN after operation. The nutritional parameters such as ALB, TF and PA were detected before surgery and 7 days after operation, Observe the adverse reaction, time of gastrointestinal function recovery, infection and costs after operation.ResultsThere was no statistical difference (P>0.05) in the nutritional parameters and rate of adverse reaction between the two groups.The rate of infection in EN group was lower than that in PN group(P<0. 01), and the time of gastrointestinal function recovery was shorter in EN group compared with that in PN group (P<0. 01).ConclusionEN is better in recovery of gastrointestinal function, and there is less complication compared to PN. EN have clinical application value for patients with gastrointestinal cancer.

Keywords:colorectal cancer;postoperative nutrition;enteral nutrition;parenteral nutrition

[收稿日期]2014-10-07[修回日期] 2014-10-26

doi:10.11659/jjssx.10E014056

[中圖分類號]R735.34；R459.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)01-0085-03