馬駿雄，項(xiàng)良碧，于海龍，陳　語(yǔ)，王　琪，劉　軍　(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng)110016)

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頸椎前路融合術(shù)后根據(jù)側(cè)位X線評(píng)估椎前軟組織腫脹的臨床意義

馬駿雄，項(xiàng)良碧，于海龍，陳語(yǔ)，王琪，劉軍(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng)110016)

[摘要]目的了解椎前軟組織腫脹和手術(shù)范圍、手術(shù)節(jié)段及相關(guān)并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)，探討側(cè)位X線在椎前軟組織腫脹評(píng)估中的臨床意義。方法側(cè)位X線測(cè)量計(jì)算123例頸椎前路融合術(shù)患者的椎前軟組織腫脹寬度，按照C3水平椎前軟組織腫脹寬度9.98 mm為分界，將病例分為腫脹組(大于9.98 mm)61例和非腫脹組(小于9.98 mm)62例，比較分析吞咽困難、呼吸困難等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果腫脹組術(shù)后呼吸困難發(fā)生率為21.3%，高于非腫脹組的8.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腫脹組術(shù)后吞咽困難發(fā)生率為83.6%，高于非腫脹組的25.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單節(jié)段手術(shù)后椎前軟組織腫脹平均為8.29 mm，明顯低于雙節(jié)段和多節(jié)段手術(shù)(11.55 mm和10.40 mm)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高節(jié)段手術(shù)后(C4以上)椎前軟組織腫脹為10.94 mm，明顯高于低節(jié)段手術(shù)后(C5及以下)的8.63 mm(P<0.05)。結(jié)論頸椎前路融合術(shù)患者術(shù)后椎前軟組織腫脹程度較高時(shí)術(shù)后吞咽困難和呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生率也較高；多節(jié)段手術(shù)或高節(jié)段(C5以上)手術(shù)患者術(shù)后椎前軟組織腫脹程度較高。因此，根據(jù)頸椎側(cè)位X線評(píng)估椎前軟組織腫脹程度具有一定的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]頸椎前路融合術(shù)；椎前軟組織腫脹；X線測(cè)量

頸椎前路減壓、融合手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于頸椎外科[1]，但頸椎前路術(shù)后仍可能發(fā)生多種并發(fā)癥，例如吞咽困難、呼吸困難甚至氣道梗阻。外科醫(yī)師可以根據(jù)側(cè)位X線對(duì)椎前軟組織腫脹進(jìn)行測(cè)量，進(jìn)而評(píng)估局部的創(chuàng)傷程度或病理改變程度，如頸椎外傷、咽后膿腫等[2]。對(duì)于頸椎病而言，頸椎前路融合術(shù)后也可以應(yīng)用側(cè)位X線對(duì)椎前軟組織腫脹程度進(jìn)行評(píng)估，但是目前國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究。側(cè)位X線在頸椎前路融合術(shù)后椎前軟組織腫脹評(píng)估中的臨床意義尚不明確。本研究通過(guò)側(cè)位X線對(duì)頸椎病頸椎前路融合術(shù)后椎前軟組織腫脹進(jìn)行評(píng)估，探索椎前軟組織腫脹和手術(shù)范圍、手術(shù)節(jié)段及相關(guān)并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)，探討側(cè)位X線在椎前軟組織腫脹評(píng)估中的臨床意義。

1資料與方法

1.1臨床資料

2013年1月至11月于我科行頸椎前路融合術(shù)的患者123例，男91例，女32例，年齡25～75歲。其中單節(jié)段50例，雙節(jié)段48例，多節(jié)段25例，C5以上72例，C5以下51例。排除翻修手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)、術(shù)前存在吞咽困難或呼吸困難患者。

1.2方法

1.2.1椎前軟組織腫脹的測(cè)量所有患者術(shù)前及術(shù)后第3天均行頸椎側(cè)位X線片，并應(yīng)用PACX影像系統(tǒng)測(cè)量C2至C7椎前軟組織寬度。測(cè)量方法：測(cè)量每個(gè)椎體的前下緣至氣道陰影后緣的距離；當(dāng)椎體緣明顯增生、骨贅形成時(shí)，測(cè)量起始點(diǎn)選擇在假定的非增生的椎體前下緣；術(shù)后X線中，對(duì)于覆蓋鈦板的椎體，選擇相對(duì)應(yīng)的鈦板前緣為測(cè)量起始點(diǎn)(圖1)。計(jì)算術(shù)前術(shù)后椎前軟組織的寬度變化值，即為椎前椎前軟組織腫脹的寬度。C2至C7術(shù)前和術(shù)后椎前軟組織寬度見(jiàn)表1。每個(gè)數(shù)據(jù)均測(cè)量2次，取平均值納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2手術(shù)范圍、手術(shù)節(jié)段及相關(guān)并發(fā)癥的差異分析根據(jù)測(cè)量結(jié)果，對(duì)不同手術(shù)范圍和手術(shù)節(jié)段椎前軟組織腫脹數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。由于C3水平的椎前軟組織腫脹最明顯，因此選擇C3水平進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。研究對(duì)象根據(jù)手術(shù)范圍分為單節(jié)段組、雙節(jié)段組和多節(jié)段組；根據(jù)手術(shù)節(jié)段分為高節(jié)段組(手術(shù)范圍包括C4/C5及以上)和低節(jié)段組(手術(shù)范圍位于C5及以下)；根據(jù)C3水平的椎前軟組織腫脹平均值(9.98 mm)，將研究對(duì)象分為腫脹組(61例大于9.98 mm者)和非腫脹組(62例小于9.98 mm者)，比較2組間椎前軟組織腫脹相關(guān)并發(fā)癥(呼吸困難和吞咽困難)的發(fā)生率。當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的主觀癥狀需要持續(xù)吸氧、搖高床頭或其他處置時(shí)，判定為呼吸困難。當(dāng)患者術(shù)后吞咽液體或固體食物有明顯困難時(shí)，判定為吞咽困難。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，不同手術(shù)范圍和手術(shù)節(jié)段椎前軟組織腫脹程度差異采用方差分析，不同組間吞咽困難、呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后椎前軟組織腫脹程度

椎前軟組織寬度測(cè)量結(jié)果(表1和圖1)顯示高位頸椎(C2、C3、C4)術(shù)后椎前軟組織腫脹最為明顯(P<0.05)，其中C3水平最為明顯。在C3水平，術(shù)前和術(shù)后椎前軟組織寬度平均為4.28 mm和14.26 mm，椎前軟組織腫脹程度為9.98 mm。低位頸椎(C5、C6、C7)術(shù)后椎前軟組織腫脹相對(duì)不明顯，但結(jié)果仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.2不同手術(shù)范圍和手術(shù)節(jié)段椎前準(zhǔn)組織腫脹比較

術(shù)后椎前軟組織腫脹程度和手術(shù)范圍相關(guān)。單節(jié)段手術(shù)后椎前軟組織腫脹平均為8.29 mm(C3水平)，明顯低于雙節(jié)段和多節(jié)段手術(shù)(11.55 mm和10.40 mm)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后椎前軟組織腫脹和手術(shù)節(jié)段相關(guān)。高節(jié)段組(C4/C5及以上)椎前軟組織腫脹為10.94 mm，明顯高于低節(jié)段組(C5及以下)的8.63 mm(P<0.05)。

2.3椎前軟組織腫脹和相關(guān)并發(fā)癥的分析

腫脹組和非腫脹組2組間患者年齡、性別間無(wú)明顯差異。并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果顯示(表2)，腫脹組術(shù)后呼吸困難和吞咽困難的發(fā)生率均高于非腫脹組(P<0.05)。

圖1椎前軟組織腫脹測(cè)量示意圖(紅色箭頭所示，測(cè)量椎體前緣至氣道后緣的距離)

圖2　術(shù)后C2～C7椎前軟組織腫脹程度

部位術(shù)前椎前軟組織寬度術(shù)后椎前軟組織寬度C23.85±1.0212.61±4.82*C34.28±1.0414.26±4.96*C47.2±3.5115.79±4.24*C513.28±3.0616.07±3.35*C613.81±2.6416.7±3.18*C712.67±3.0515.63±3.57*

*:與術(shù)前椎前軟組織寬度比較，P<0.05

3討論

頸椎前路減壓融合術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的椎前軟組織腫脹，通過(guò)術(shù)后X線側(cè)位片即可進(jìn)行觀察和測(cè)量。有研究[3]認(rèn)為C3椎體水平正常椎前軟組織寬度為2.6～4.8 mm，如果大于10 mm則可認(rèn)為咽后空間異常，可能存在頸椎損傷。椎前軟組織腫脹的峰值時(shí)間位于術(shù)后3 d左右，此時(shí)頸部組織處于充血水腫的高峰，而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，椎前軟組織腫脹將逐漸消退，6周后基本恢復(fù)正常[4-5]。因此，本研究中椎前軟組織腫脹的測(cè)量時(shí)間選擇在術(shù)后3 d。本組結(jié)果顯示，術(shù)后3 d時(shí)C2～C7節(jié)段均有不同程度的椎前軟組織腫脹，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不同頸椎節(jié)段的術(shù)后椎前軟組織腫脹程度是不同的。一般認(rèn)為，C5以上的高位頸椎，尤其是C3/C4水平，是椎前軟組織腫脹最寬的部位[6]。相反C5以下的低位頸椎水平椎前軟組織腫脹相對(duì)較小。其原因可能是由于不同節(jié)段頸椎的局部解剖學(xué)特點(diǎn)決定的。高位頸椎對(duì)應(yīng)咽部和下咽部，后方潛在咽后空間相對(duì)較大。而低位頸椎對(duì)應(yīng)食管、氣管，軟組織約束多，潛在腔隙較小。本研究中，C3下緣水平的椎前軟組織腫脹最為明顯，可達(dá)9.98 mm，明顯高于C5以下的低位頸椎水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，本研究結(jié)果中高節(jié)段(C5以上)頸椎前路手術(shù)后的椎前軟組織腫脹程度為10.94 mm，明顯高于低節(jié)段(C5以下)手術(shù)的8.63 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果說(shuō)明，高位頸椎處更容易出現(xiàn)椎前軟組織腫脹，而涉及此部位的手術(shù)也同樣容易發(fā)生術(shù)后的軟組織腫脹。

手術(shù)范圍可能是影響椎前軟組織腫脹的重要原因[7]。手術(shù)范圍越大、手術(shù)節(jié)段越長(zhǎng)，則相應(yīng)的手術(shù)剝離、創(chuàng)傷范圍越大，術(shù)后椎前軟組織腫脹應(yīng)當(dāng)越明顯。本研究結(jié)果顯示，雙節(jié)段和多節(jié)段手術(shù)后椎前軟組織腫脹程度明顯高于單節(jié)段手術(shù)。因此，通過(guò)術(shù)后側(cè)位X線不僅可以評(píng)估椎前軟組織腫脹程度，還可以間接反映頸椎前路融合術(shù)中對(duì)頸部組織的破壞程度。該結(jié)論和以往根據(jù)椎前軟組織腫脹評(píng)判頸椎損傷的觀點(diǎn)是一致的[3]。

氣道梗阻是頸椎前路術(shù)后致死性的并發(fā)癥，可能與軟組織腫脹和局部血腫相關(guān)。本研究中，并未出現(xiàn)氣道梗阻而再次氣管插管的患者，但是呼吸困難癥狀共發(fā)生18例，需要吸氧、半坐位等相關(guān)處理，發(fā)生率為14.6%。同時(shí)，腫脹組呼吸困難的發(fā)生率明顯高于非腫脹組。因此，椎前軟組織腫脹可以作為預(yù)測(cè)呼吸困難、氣道梗阻的參考指標(biāo)之一。

吞咽困難是頸椎前路術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率較高。其機(jī)制目前尚不明確，推測(cè)可能和局部腫脹、血腫、咽部神經(jīng)損傷及舌下神經(jīng)損傷等相關(guān)[8-11]。此外，椎前軟組織損傷后將附著于前方的喉部或食管，也可能導(dǎo)致吞咽困難甚至慢性吞咽困難[12-14]。本研究結(jié)果顯示，腫脹組患者吞咽困難的發(fā)生率較高，非腫脹組患者吞咽困難發(fā)生率較低，說(shuō)明椎前軟組織腫脹可能也是吞咽困難發(fā)生的機(jī)制之一。

本研究未對(duì)術(shù)中軟組織牽拉時(shí)間進(jìn)行分析，對(duì)各種并發(fā)癥的分析并未采取量化分析，因此研究結(jié)果具有一定的局限性。但本研究首次系統(tǒng)地描述了椎前軟組織腫脹和相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)，探討了椎前軟組織腫脹測(cè)量的臨床意義，為后續(xù)研究奠定了一定的基礎(chǔ)。

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(編輯：左艷芳)

Clinical significance of X-ray lateral radiograph for evaluating the postoperative prevertebral soft tissue swelling after anterior cervical fusion

MA Jun-xiong，XIANG Liang-bi，YU Hai-long，CHEN Yu，WANG Qi，LIU Jun(Department of Orthopaedics,General Hospital of Shenyang Military Command， Shenyang Liaoning 110016,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the relationship among the prevertebral soft tissue swelling, surgical extent, surgical segments, and complications and to investigate the clinical significance of lateral radiographs for evaluating the postoperative prevertebral soft tissue swelling. Methods123 patients who underwent anterior cervical fusion with plate augmentation for cervical spondylosis were included in this study. The postoperative prevertebral soft tissue swelling was measured by lateral radiographs. The data were analysed according to surgical extent and surgical segments. Patients were divided into the swelling group (61cases, >9.98 mm) and the non-swelling group (62 cases, <9.98 mm) based on the degree of prevertebral soft tissue swelling. The incidences of complications, such as dyspnea and dysphagia, were analysed. ResultsThe rate of dyspnea was 21.3% in swelling group, which was higher than 8.1% in non-swelling group (P<0.05). The rate of dysphagia was 83.6% in swelling group, which was higher than 25.8% in non-swelling group (P<0.05). In addition, postoperative prevertebral soft tissue swelling was 8.29 mm averagely after one-level fusion, which was less than that after two or more levels fusion (11.55 mm and 10.40 mm) (P<0.05). Postoperative prevertebral soft tissue swelling was 10.94 mm after high-level fusion (above C4), which was more than that low-level fusion (below C5) (8.63 mm) (P<0.05). ConclusionAfter anterior cervical fusion for cervical spondylosis, when the degree of prevertebral soft tissue swelling is greater the incidences of complications such as dyspnea and dysphagia might be higher. In addition, prevertebral soft tissue swelling increments are significantly greater in patients who had undergone multi-level or high-level fusion (above C5). Evaluation of prevertebral soft tissue swelling using lateral radiographs is a clinically meaningful procedure.

Keywords:anterior cervical fusion;prevertebral soft tissue swelling;X-ray evaluating

[收稿日期]2014-05-11[修回日期] 2014-05-23

[通訊作者]劉軍，E-mail:bone_yanghf@sina.com

[基金項(xiàng)目]遼寧省科技攻關(guān)課題資助(201125041)

doi:10.11659/jjssx.06E014181

[中圖分類(lèi)號(hào)]R681.53

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)01-0014-04