田志強(qiáng)，曲海燕，趙東海，葉常青，吳風(fēng)富，李全岳，劉偉信　(.解放軍第0醫(yī)院門(mén)診，廣西 南寧 500；.解放軍第0醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，廣西 南寧 500；.解放軍第0醫(yī)院病理科，廣西 南寧 500；.解放軍第8醫(yī)院病理科，廣西 桂林 500)

地雷傷截肢殘段的解剖學(xué)觀察

田志強(qiáng)1，曲海燕2，趙東海2，葉常青2，吳風(fēng)富2，李全岳3，劉偉信4(1.解放軍第303醫(yī)院門(mén)診，廣西 南寧 530021；2.解放軍第303醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，廣西 南寧 530021；3.解放軍第303醫(yī)院病理科，廣西 南寧 530021；4.解放軍第181醫(yī)院病理科，廣西 桂林 541002)

[摘要]目的對(duì)地雷傷傷員的截肢殘段進(jìn)行解剖學(xué)觀察，了解地雷傷的解剖特點(diǎn)，為地雷傷的治療提供可以借鑒的解剖依據(jù)。方法對(duì)3段地雷傷截肢殘段進(jìn)行解剖，分離出神經(jīng)、動(dòng)靜脈，測(cè)量肌肉、神經(jīng)、動(dòng)靜脈長(zhǎng)度及出血范圍，并取肌肉組織做成切片在鏡下觀察。結(jié)果3段地雷傷截肢殘段的大部分肌肉、神經(jīng)、血管斷裂收縮，骨折多呈粉碎性。肌肉組織鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)心端組織結(jié)構(gòu)破壞，肌纖維收縮、破裂、壞死；近心端肌肉組織水腫，大部分肌纖維正常，肌纖維染色淺、紋理模糊。結(jié)論地雷傷具有遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)，地雷爆炸產(chǎn)生的沖擊波會(huì)沿著傷肢蔓延，造成觸雷部位附近的組織撕裂、滲血。

[關(guān)鍵詞]地雷傷；截肢；殘段；解剖

地雷作為防御性武器在戰(zhàn)爭(zhēng)中的使用已有數(shù)百年的歷史，是難以消除的戰(zhàn)爭(zhēng)遺跡，戰(zhàn)后遺留地雷嚴(yán)重威脅當(dāng)?shù)孛癖姷纳踩玔1]。地雷爆炸容易造成觸雷肢體嚴(yán)重毀損，傷員截肢率較高[2]。地雷傷截肢引起人們的廣泛關(guān)注，為探討地雷傷的傷情特點(diǎn)，為救治提供可靠依據(jù)，筆者對(duì)3例患者的截肢殘段進(jìn)行解剖觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

病例1，男，22歲，在巡邏中踩中地雷，致右踝關(guān)節(jié)以下毀損(圖1a)，傷后8 h行截肢術(shù)，術(shù)后17 h轉(zhuǎn)院。病例2，男，21歲，邊境排雷中被地雷炸傷，右腕部局部毀損，5 h后行截肢術(shù)，殘愈出院。病例3，男，19歲，玩耍地雷被塑料地雷炸傷右腕部，局部毀損，傷后3 h行截肢術(shù)，殘愈出院。3段截肢殘段均擇日在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行解剖。

1.2方法

病例1：右小腿上1/2殘段，從小腿中的1/2處離斷，其長(zhǎng)度為15 cm，周徑為20 cm。全部小腿殘段皮膚顏色發(fā)黑，殘端創(chuàng)面的軟組織——皮膚、肌腹、肌腱等均呈條索狀，創(chuàng)緣很不整齊。切開(kāi)分離皮膚，可見(jiàn)淺筋膜呈彌漫性出血，達(dá)膝關(guān)節(jié)的脛骨上關(guān)節(jié)面的高度，后面的血腫達(dá)到脛腓關(guān)節(jié)的高度。在脛骨上端，離創(chuàng)口上方5 cm處有1塊3.5 cm×3.5 cm×0.5 cm的血凝塊。創(chuàng)緣肌肉殘端長(zhǎng)短不一，呈撕裂狀。小腿前群肌損傷較重，脛骨前肌長(zhǎng)9 cm，整個(gè)殘段均有出血(圖1b)；趾長(zhǎng)伸肌僅余7 cm的殘段，全段均有出血，未見(jiàn)拇長(zhǎng)伸肌。外側(cè)肌群：腓骨長(zhǎng)肌殘余12 cm，有出血的長(zhǎng)度為9 cm，即上端3 cm長(zhǎng)度的肌肉無(wú)明顯出血,未找到腓骨短肌。后群?。弘枘c肌內(nèi)側(cè)頭長(zhǎng)6.5 cm，外側(cè)頭長(zhǎng)5 cm，均有出血；比目魚(yú)肌肌腹長(zhǎng)9 cm，全部有出血。跟腱保留較完整，全長(zhǎng)有15 cm，有扭曲現(xiàn)象，末端帶有碎骨片。脛骨后肌長(zhǎng)8.5 cm，全部有出血；趾長(zhǎng)屈肌長(zhǎng)8 cm，全部有出血；拇長(zhǎng)屈肌殘留8 cm，全部有出血。骨間膜僅殘留上端1/3的部分，未見(jiàn)出血；腓骨大部分存留，僅外踝缺損；脛骨于中1/2處離斷，斷面不整齊，呈尖刺狀。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊有手術(shù)切口，囊壁組織顏色正常，半月板亦正常。分離出脛神經(jīng)、隱神經(jīng)、腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、脛前動(dòng)、靜脈、脛后動(dòng)、靜脈和腓動(dòng)、靜脈等組織，均以扎黑線示之。測(cè)量殘留的脛神經(jīng)長(zhǎng)10.5 cm，未見(jiàn)明顯出血，但發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)端比近側(cè)端粗，遠(yuǎn)側(cè)端直徑為0.55 cm，近側(cè)端直徑為0.3 cm。殘留的隱神經(jīng)長(zhǎng)9 cm，有節(jié)段性出血。在腓骨外側(cè)可見(jiàn)腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)，腓淺神經(jīng)長(zhǎng)10 cm，自殘端起到8 cm的長(zhǎng)度呈淺黑色，視為出血。脛前動(dòng)、靜脈長(zhǎng)3 cm，其周圍組織有出血。脛后動(dòng)、靜脈長(zhǎng)9.5 cm，其周圍組織有出血。脛骨后面的腓動(dòng)、靜脈長(zhǎng)6.5 cm，出血長(zhǎng)度為4.5 cm。

病例2：右上肢腕部殘段是在右手腕部腕骨間關(guān)節(jié)處離斷，殘留組織至截肢切面的最大長(zhǎng)度為19 cm，最短為13 cm，腕部皮膚橫紋處的周徑為19 cm。殘端有條索狀殘留組織五條，右手掌側(cè)面皮膚毀損4/5，手背側(cè)面皮膚保留稍多些，小魚(yú)際和大魚(yú)際肌殘留一小部分。淺筋膜呈彌漫性出血，手背的淺筋膜出血較掌側(cè)重。手背的頭靜脈有明顯出血，貴要靜脈未找見(jiàn)。殘端肌腱撕裂、扭曲，其周圍組織均不存在，呈條索狀分離，未附著骨片。掌腱膜全部毀損，余留的掌長(zhǎng)肌腱長(zhǎng)5 cm。橈側(cè)腕屈肌全長(zhǎng)8 cm，未見(jiàn)明顯出血，其周圍肌間隔有出血；肱橈肌肌腱長(zhǎng)3 cm，未見(jiàn)出血；尺側(cè)腕屈肌長(zhǎng)9 cm，肌腱、肌腹均有出血；指淺屈肌長(zhǎng)19 cm，肌腹表面呈間斷性發(fā)黑，為出血；小指的指淺屈肌肌腱仍附著于小指中節(jié)指骨底上。深層肌群：指深屈肌長(zhǎng)18 cm，肌腱表面有出血，肌腹未見(jiàn)明顯出血；拇長(zhǎng)屈肌長(zhǎng)16 cm，其肌腱、肌腹顏色變黑，視為明顯出血。旋前方肌無(wú)損傷，無(wú)出血。后群肌淺層：尺側(cè)腕伸肌長(zhǎng)10 cm，全段均有出血。小指伸肌長(zhǎng)10 cm，均有出血；指伸肌全長(zhǎng)18 cm，無(wú)明顯出血；橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌肌腱長(zhǎng)均為7 cm，無(wú)明顯出血。深層肌群：拇長(zhǎng)展肌10 cm，肌腹呈深黑色，為明顯出血，但肌腱無(wú)出血；拇短伸肌長(zhǎng)10 cm，有明顯出血；示指伸肌肌腱缺如，殘留肌腱長(zhǎng)約4 cm，顏色呈深黑色，出血較嚴(yán)重。由此可見(jiàn)，前臂伸肌出血較前群肌明顯。神經(jīng)血管：尺神經(jīng)長(zhǎng)11 cm，出血不明顯，遠(yuǎn)側(cè)端較粗大，直徑為0.5 cm，腕部部分尺神經(jīng)直徑為0.25 cm。尺動(dòng)、靜脈長(zhǎng)9 cm，其周圍組織明顯出血。橈動(dòng)、靜脈長(zhǎng)5.5 cm，其周圍組織出血明顯。正中神經(jīng)長(zhǎng)10 cm，其掌內(nèi)段較粗大，直徑約0.6 cm，而腕部?jī)?nèi)的直徑為0.4 cm。骨間后動(dòng)、靜脈長(zhǎng)為9 cm，其血管鞘內(nèi)明顯出血，掌深、淺弓均嚴(yán)重缺損。前臂骨間膜長(zhǎng)8 cm，有出血。腕骨中，手舟骨、三角骨、豌豆骨、大多角骨、小多角骨等存留；月骨、頭狀骨完全碎裂，鉤骨有缺損。第一、三、四掌骨缺失，第二掌骨僅余近側(cè)端一小部分，第五掌骨和小指近、中節(jié)骨尚存。

病例3：右上肢前臂殘段是從腕關(guān)節(jié)的橈、尺骨關(guān)節(jié)面離斷，全長(zhǎng)17.5 cm，周徑21.5 cm。殘端上5 cm處背面皮膚有擦傷，呈線狀或片塊狀。殘端皮膚創(chuàng)緣殘缺不齊、長(zhǎng)短不一，呈條索狀，長(zhǎng)者達(dá)14 cm，短者10 cm，部分殘端皮膚呈篩網(wǎng)狀，孔徑約0.8 cm×0.7 cm。近側(cè)端皮膚顏色正常。殘端肌腱、肌腹呈碎條狀，顏色呈深灰色。肌腱卷縮或扭曲，肌腱遠(yuǎn)側(cè)端帶有碎骨片，有的附帶1～2塊，多者達(dá)五塊，大小約1.5 cm×1.5 cm。殘端形似掃把狀。尺骨莖突缺損，橈骨下端內(nèi)側(cè)缺損約3 cm×1.5 cm的骨塊。沿殘段前面正中作切口，分離皮膚，見(jiàn)淺筋膜環(huán)狀出血，最寬處有12 cm，最窄處亦有6 cm。橈側(cè)淺筋膜內(nèi)有血凝塊6 cm×4.5 cm×0.5 cm。分離淺筋膜后，見(jiàn)深筋膜和肌間隙均有出血，以殘段背側(cè)為重，出血范圍大小不一。從肌間隙處分離各塊肌肉。前群淺層?。弘艠锛〖「埂⒓‰斐蕼\黑色，肌腱、腱鞘的滑膜也呈淺黑色；掌長(zhǎng)肌肌腱呈棕色。尺側(cè)腕屈肌自殘端起9 cm的范圍內(nèi)均發(fā)黑，指淺屈肌從殘端起10 cm的范圍內(nèi)均發(fā)黑，界線清楚。深層肌群：指深屈肌和拇長(zhǎng)屈肌均從殘端起9 cm的范圍內(nèi)發(fā)黑。前臂后群肌：尺側(cè)腕伸肌全長(zhǎng)15 cm，殘端上4 cm開(kāi)始有出血，12 cm處以上肌肉顏色正常。指伸肌全長(zhǎng)13 cm，均有出血，小指伸肌全長(zhǎng)21 cm，肌腱長(zhǎng)12 cm，肌腱內(nèi)無(wú)肉眼改變，肌腹從12 cm處開(kāi)始有出血，長(zhǎng)達(dá)9 cm；橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和橈側(cè)腕短伸肌均有出血(整殘段)；拇長(zhǎng)伸肌殘段出血長(zhǎng)度為7 cm；拇長(zhǎng)展肌殘段10 cm內(nèi)均出血。旋前方肌(前群深屈肌肉)止突下半被炸裂與橈骨分離，但肌肉顏色基本正常，即無(wú)出血，而在其淺層的指深屈肌呈深棕色，有明顯出血。分離出橈神經(jīng)、橈動(dòng)、靜脈；尺神經(jīng)、尺動(dòng)、靜脈；正中神經(jīng)、骨間前動(dòng)、靜脈，以黑線示之，其周圍組織均有出血，其中尺神經(jīng)、尺動(dòng)、靜脈構(gòu)成的神經(jīng)血管束全長(zhǎng)16 cm，均發(fā)黑，視為出血較多。骨間膜發(fā)黑高度達(dá)殘端上10.5 cm處。

2結(jié)果

觀察病例1右小腿上1/2殘段標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)緣皮膚發(fā)黑，創(chuàng)口殘缺不全，骨折呈尖刺狀；神經(jīng)增粗，其周圍出血；大多數(shù)肌肉被從肌間隔處撕開(kāi)分離，個(gè)別肌肉殘缺，有出血的肌肉8塊；肌腱殘留較少，部分扭曲，末端附著碎骨片。膝關(guān)節(jié)以上未受明顯損傷。

觀察病例2右上肢腕部殘段標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)肌腱撕裂、扭曲，呈條索狀分離，有些出血嚴(yán)重；個(gè)別肌肉殘缺，有出血的肌肉8塊；腕骨個(gè)別碎裂，掌骨缺失；血管周圍有3處出血；神經(jīng)周圍也出血；骨間膜、肌間隔出血各一處；靠近地雷傷創(chuàng)面的組織出血最嚴(yán)重，并向前臂近側(cè)端方向逐漸減輕；手術(shù)截面平整，但后群肌的斷面仍有明顯出血。

觀察病例3右上肢前臂殘段標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)緣殘缺不齊、長(zhǎng)短不一，呈條索狀；殘端形似掃把狀，部分殘端皮膚呈篩網(wǎng)狀；有出血的肌肉13塊；肌腱卷縮或扭曲，肌腱遠(yuǎn)側(cè)端帶有碎骨片；淺筋膜出血3處；肌間隔、腱鞘、骨間膜出血各一處；動(dòng)、靜脈、神經(jīng)組織周圍有出血。殘段淺表部與深部組織出血相對(duì)應(yīng)，肌肉附著于骨及骨間膜，其出血較明顯；軟組織厚處出血較多；手術(shù)斷面后群肌也有出血。

3例病例殘段鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)心端組織結(jié)構(gòu)破壞，肌纖維收縮、破裂、壞死；近心端肌肉組織水腫，大部分肌纖維正常，肌纖維染色淺、紋理模糊，肌纖維斷裂(圖1c)，部分肌纖維間出血(圖1d)。

a:地雷炸傷的殘肢;b:截肢殘段解剖觀察;c:肌纖維斷裂(HE×200);d:肌纖維間出血(HE×200)

圖1病理解剖標(biāo)本和組織切片觀察

3討論

從3例地雷傷截肢殘段的解剖觀察到，地雷傷具有廣泛性及遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)。當(dāng)?shù)乩妆〞r(shí)，除了沖擊波和破片會(huì)造成觸雷肢體部位毀損外，爆炸的沖擊波還會(huì)沿著傷肢的肌間、骨間及筋膜間向上蔓延，導(dǎo)致肌肉擠壓、斷裂，或肌間血管劇烈牽拉與震蕩造成撕裂、滲血等。殘肢毀損嚴(yán)重，大部分肌肉、神經(jīng)、血管斷裂收縮，骨折多呈粉碎性，難以重建，殘肢功能喪失，而且創(chuàng)面很不整齊，容易造成感染[3]，因此，地雷傷截肢率高。戰(zhàn)時(shí)傷員多，傷情嚴(yán)重復(fù)雜，救援時(shí)間緊迫，容易造成地雷傷截肢失誤[4]。因此，要嚴(yán)格把握截肢適應(yīng)證。本組3段截肢標(biāo)本中，不僅觀察到殘段血管破裂出血，還發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口近心端的肌肉、骨間膜有明顯出血，軟組織神經(jīng)血管鞘也出血，出血平面較高。因此，采取截肢術(shù)前，應(yīng)全面檢查傷肢的情況，不僅要考慮明顯的傷情，還要考慮潛在的損傷，否則會(huì)殘留大量壞死組織從而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，地雷傷一般采取開(kāi)放性截肢，傷口盡量不要縫合，正確放置引流條，保證傷口引流通暢，對(duì)于肢體腫脹嚴(yán)重的部位還應(yīng)做筋膜切開(kāi)術(shù)。

截肢主要是為了挽救患者生命，但截肢不是治療的結(jié)束，截肢術(shù)后還要進(jìn)行系統(tǒng)功能鍛煉、裝配假肢及訓(xùn)練假肢的使用等來(lái)補(bǔ)償失去肢體的功能，使患者恢復(fù)生活自理，提高生活質(zhì)量[5]。從地雷傷殘段解剖中觀察到，殘段內(nèi)主要是創(chuàng)傷性、無(wú)菌性出血，與腫瘤、感染的截肢肢體不一樣，其功能鍛煉應(yīng)盡早開(kāi)展。地雷傷截肢功能訓(xùn)練要有序進(jìn)行：①早期訓(xùn)練。截肢術(shù)后，患者情況穩(wěn)定，即可在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如保持正確的殘肢姿勢(shì)，并適當(dāng)變換，預(yù)防或減輕殘肢關(guān)節(jié)攣縮；對(duì)殘肢進(jìn)行主動(dòng)功能訓(xùn)練，增加殘肢肌力，如肌肉等長(zhǎng)收縮、伸展、舉臂等，下肢功能鍛煉以持續(xù)被動(dòng)牽引為主，以推拿按摩、理療等輔助；同時(shí)加強(qiáng)軀干肌、背肌、腹肌及健側(cè)肢體的肌力強(qiáng)化訓(xùn)練。②安裝假肢前期訓(xùn)練。截肢術(shù)后3周左右，傷口一般愈合比較牢固了，此時(shí)可進(jìn)行殘端的練習(xí)，為戴假肢做準(zhǔn)備。訓(xùn)練內(nèi)容主要為穿戴臨時(shí)假肢訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練，包括依靠助步器進(jìn)行前行邁步、側(cè)向行走等基本立位動(dòng)作訓(xùn)練以及應(yīng)用動(dòng)作訓(xùn)練，如由站位坐下、由坐位站起、彎腰揀東西、上下臺(tái)階等。③假肢的使用訓(xùn)練。依照假肢的功能設(shè)計(jì)進(jìn)行假肢操縱訓(xùn)練，動(dòng)作由易到難、由簡(jiǎn)到繁，循序漸進(jìn)，使動(dòng)作日趨熟練，達(dá)到實(shí)際應(yīng)用水平。

此外，在進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，還需注意訓(xùn)練的時(shí)間和強(qiáng)度。截肢術(shù)后第1天健肢開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)；第3天傷口的疼痛減輕后，殘肢可以開(kāi)始進(jìn)行肌肉的收縮練習(xí)；3周后可安裝臨時(shí)假肢進(jìn)行訓(xùn)練，穿戴臨時(shí)假肢大約需要3個(gè)月時(shí)間，當(dāng)殘肢定型、患者能熟練獨(dú)立活動(dòng)后，即可更換正式假肢。對(duì)于訓(xùn)練的強(qiáng)度大小判定，可根據(jù)主觀感覺(jué)，以無(wú)明顯疼痛或次日疼痛消失為宜，不要過(guò)于強(qiáng)迫，以免影響傷口愈合。

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(編輯：楊穎)

Anatomy observation of mine wound amputation stump

TIAN Zhi-qiang1,QU Hai-yan2,ZHAO Dong-hai2,YE Chang-qing2,WU Feng-fu2,LI Quan-yue3, LIU Wei-xin4(1.Outpatient Department,303rd Hospital of PLA,Nanning Guangxi 530021,China;2.Medical Department,303rd Hospital of PLA,Nanning Guangxi 530021,China;3.Department of Pathology,303rd Hospital of PLA,Nanning Guangxi 530021,China;4.Department of Pathology,181rd Hospital of PLA,Guilin Guangxi 541002,China)

Abstract:ObjectiveTo understand the anatomical features of the mine wound and provide anatomical basis for the treatment through anatomical observation of the mine wound amputation stump. MethodsThree mine wound amputation stumps were dissected.The nerves,arteries and veins were separated and the length of the muscle,nerves,blood vessels and bleeding area were measured,respectively.The sections of muscle tissue were observed by microscope. ResultsMost of the muscle tissues,nerves and blood vessels were torn and the fractures were comminuted.Observed by the microscope found that the distal muscle tissue was broken,the muscle fiber was contracted,ruptured and mortified.The muscle tissues of proximal part showed edema,most of the muscle fiber was normal and light stain,their texture was fuzzy. ConclusionThe mine wound has remote effect.The shock wave of mine explosion may spread along the limbs,which leads to the tissues ruptured and hemorrhage.

Keywords:mine wound;amputation;stump;anatomy

[收稿日期]2015-01-09[修回日期] 2015-01-24

doi:10.11659/jjssx.10E014037

[中圖分類號(hào)]R826.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)04-0391-03