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導(dǎo)針調(diào)節(jié)器在股骨順向髓內(nèi)釘固定術(shù)中的應(yīng)用

王素春, 陸愛清, 施建東, 王志榮, 倪春林, 殷振宇

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 張家港, 215600)

關(guān)鍵詞:股骨骨折; 骨折固定術(shù); 髓內(nèi)

股骨近端外偏角型髓內(nèi)釘或股骨頭髓內(nèi)釘已廣泛應(yīng)用于治療股骨干骨折和股骨近側(cè)干骺端骨折(轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折)，這類髓內(nèi)釘都有它們自己適合的大轉(zhuǎn)子部進(jìn)釘點(diǎn)，準(zhǔn)確地從恰當(dāng)?shù)墓晒墙舜筠D(zhuǎn)子部進(jìn)釘將直接影響髓內(nèi)釘主釘安放位置和方向，是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素[1]。目前，臨床上對于這類髓內(nèi)釘導(dǎo)針的準(zhǔn)確置入多憑手術(shù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中多次透視，反復(fù)調(diào)整，延長手術(shù)時間，增加了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。本文報(bào)道采用自制導(dǎo)針調(diào)節(jié)器在股骨順向髓內(nèi)釘固定術(shù)中的應(yīng)用可縮短導(dǎo)針準(zhǔn)確置入時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2009年1月—2014年12月本院行股骨順向髓內(nèi)釘固定術(shù)160例患者。其中，2009年1月—2011年12月術(shù)中未使用自制導(dǎo)針調(diào)節(jié)器行股骨順向髓內(nèi)釘固定術(shù)72例為Ⅰ組，其中男30例，女性42例；年齡34～88歲，平均年齡69.1歲。股骨轉(zhuǎn)子間骨折(a)44例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折(b)16例，股骨干(中上段)骨折(c)12例。內(nèi)固定方式：PFN(A)(辛迪斯公司)8例，PFNA(B)(辛迪思公司)13例，Gamma釘(C)[包括Gamma-1型(蘇州欣榮博爾特醫(yī)療器械有限公司)和Gamma-3型(創(chuàng)生醫(yī)療器械有限公司)]39例，股骨干髓內(nèi)釘(D)12例。2012年1月—2014年12月術(shù)中使用自制導(dǎo)針調(diào)節(jié)器行股骨順向髓內(nèi)釘固定術(shù)88例為Ⅱ組，其中男36例，女52例；年齡32～91歲，平均年齡72.0歲。股骨轉(zhuǎn)子間骨折(a)53例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折(b)21例，股骨干(中上段)骨折(c)14例。內(nèi)固定方式：PFN(A)10例，PFNA(B)16例，Gamma釘(C)(包括Gamma-1型和Gamma-3型)48例，股骨干髓內(nèi)釘(D)14例。2組患者在性別、年齡、骨折類型及內(nèi)固定方法分布方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2　操作方法

自制導(dǎo)針調(diào)節(jié)器(由組件1和2組成)：不銹鋼材料制成。組件1：體長15 cm，主體直徑2 cm，一端為呈圓錐狀，一端圓形，各孔道直徑約為2.5 mm。術(shù)中可粗略插入第一枚導(dǎo)針，C臂機(jī)透視后根據(jù)第一枚導(dǎo)針偏離股骨大轉(zhuǎn)子恰當(dāng)進(jìn)釘點(diǎn)的距離大小可選擇E孔或A、B、C、D將導(dǎo)針調(diào)節(jié)器插入第一枚導(dǎo)針內(nèi)，導(dǎo)針調(diào)節(jié)器可繞第一枚導(dǎo)針轉(zhuǎn)動微調(diào)，然后由助手固定導(dǎo)針調(diào)節(jié)器，選擇其他相應(yīng)的孔插入第二枚導(dǎo)針置入，C型臂X光機(jī)透視確認(rèn)即可。組件2：體長12 cm，主體直徑1.7 cm，一端為呈圓錐狀，一端梅花形。各孔道直徑約為2.5 mm。當(dāng)?shù)谝幻秾?dǎo)針置入后透視進(jìn)針點(diǎn)恰當(dāng)，而導(dǎo)針前傾或后傾需調(diào)整時，視需調(diào)整前傾或后傾角度大小，將組件2沿其c孔穿入第一枚導(dǎo)針里，再沿d孔置入第二枚導(dǎo)針固定導(dǎo)針調(diào)節(jié)器組件2，然后拔出第一枚導(dǎo)針，沿a或b孔置入另一枚導(dǎo)針，透視確認(rèn)此導(dǎo)針位置及前后傾方向。

手術(shù)操作：根據(jù)患者情況，手術(shù)在腰-硬聯(lián)合麻醉或插管全麻下進(jìn)行，患者仰臥于骨科牽引床，雙足固定于牽引架上，患肢輕度內(nèi)收內(nèi)旋，適當(dāng)墊高患側(cè)臀部，健側(cè)下肢保持髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋；在C型臂X線透視機(jī)引導(dǎo)下牽引復(fù)位，恢復(fù)骨折對位對線及髖關(guān)節(jié)頸干角、前傾角；自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方作一長約3～5 cm縱行切口，逐層進(jìn)入，鈍性分離臀中?。桓鶕?jù)不同內(nèi)固定方法以股骨大轉(zhuǎn)子頂部相應(yīng)點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，沿股骨縱軸置入導(dǎo)針(Ⅰ組病例以手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和反復(fù)C型臂X機(jī)透視完成導(dǎo)針準(zhǔn)確置入，Ⅱ組病例由術(shù)者粗略定位后，先置入1枚導(dǎo)針C型臂X機(jī)透視后，沿此導(dǎo)針插入自制導(dǎo)針調(diào)節(jié)器，根據(jù)透視情況沿導(dǎo)針調(diào)節(jié)器準(zhǔn)確置入另一枚導(dǎo)針，C型臂X機(jī)再次透視確認(rèn))，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，用空芯鉆沿導(dǎo)針對股骨近端擴(kuò)髓，根據(jù)骨折類型置入相應(yīng)股骨順向髓內(nèi)釘，近端置入防旋螺旋刀片或相應(yīng)鎖定螺釘，遠(yuǎn)端在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下置入相應(yīng)下鎖釘。術(shù)后處理：術(shù)后患者抬高患肢，心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防感染、抗凝、鎮(zhèn)痛補(bǔ)液及部分老年患者內(nèi)科疾患治療。

1.3　觀察指標(biāo)

2組患者分別觀察手術(shù)時間(T1/min)、導(dǎo)針準(zhǔn)確置入時間(T2/min)(從術(shù)中大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)暴露好開始置導(dǎo)針到C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針準(zhǔn)確置入止)、導(dǎo)針準(zhǔn)確置入過程中C型臂X透視機(jī)透視次數(shù)(N/次)及導(dǎo)針置入準(zhǔn)確率(R)(導(dǎo)針置入準(zhǔn)確率=1-導(dǎo)針置入調(diào)整次數(shù)/100)、手術(shù)出血量(B/mL)。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包(SPSS公司，美國)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組間資料比較時，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

未使用自制導(dǎo)針調(diào)節(jié)器行股骨順向髓內(nèi)釘固定組(Ⅰ組)和術(shù)中使用使用自制導(dǎo)針調(diào)節(jié)器行股骨順向髓內(nèi)釘固定組(Ⅱ組)在手術(shù)時間(T1/min)、導(dǎo)針準(zhǔn)確置入時間(T2/min)、導(dǎo)針準(zhǔn)確置入過程中C型臂X透視機(jī)透視次數(shù)(N/次)、導(dǎo)針置入準(zhǔn)確率(R/%)、手術(shù)出血量(B/mL)等方面進(jìn)行比較，見表1。

表1　2組指標(biāo)結(jié)果比較

與Ⅰ組比較，*P<0.05。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折以及股骨干骨折是下肢骨折常見骨折類型，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折以老年患者居多[2-3]。這些類型的骨折大多為不穩(wěn)定型骨折，加上老年患者伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及較多內(nèi)科疾患，使得手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)及死亡率均較高[4-5]，手術(shù)治療常需選擇手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、骨折愈合率高、并發(fā)癥相對較少[6-8]，且生物力學(xué)特征更優(yōu)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)[9-11]，如Gamma釘、近端絞鎖髓內(nèi)釘(PFN)和防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)等股骨順向髓內(nèi)釘系統(tǒng)。

股骨順向髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨近端骨折及股骨干骨折成功的起始關(guān)鍵點(diǎn)，是在骨折閉合或有限切開復(fù)位骨折基礎(chǔ)上準(zhǔn)確的從恰當(dāng)?shù)墓晒墙舜筠D(zhuǎn)子部進(jìn)釘點(diǎn)插入導(dǎo)針進(jìn)入股骨髓腔中心，從而保證股骨髓內(nèi)主釘?shù)臏?zhǔn)確置入。不恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)釘會引起術(shù)中、術(shù)后一系列的并發(fā)癥，如骨折復(fù)位后再移位、髓內(nèi)釘置入困難、醫(yī)源性骨折、髖內(nèi)翻畸形、股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)功能障礙等。因此，按不同髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)要求準(zhǔn)確的置入相應(yīng)髓內(nèi)釘?shù)膶?dǎo)針對術(shù)中順利插入主釘、減少手術(shù)時間和創(chuàng)傷、恢復(fù)正常解剖和力學(xué)結(jié)構(gòu)具有重要臨床意義。

導(dǎo)針的準(zhǔn)確置入難易程度與手術(shù)醫(yī)生處在不同學(xué)習(xí)階段有密切關(guān)系。對此類手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者可能較短的時間內(nèi)將導(dǎo)針準(zhǔn)確置入，而對初學(xué)者或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不夠豐富的醫(yī)生來說，可能需要花費(fèi)較長的手術(shù)時間。對以老年患者居多的股骨近端(轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下)骨折和股骨干骨折，較長的手術(shù)時間可增加患者輕重不等的術(shù)中術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生或原有內(nèi)科疾患的加重，且術(shù)中反復(fù)透視定位，放射線曝光時間長[12]。因此，在盡可能短的時間內(nèi)完成手術(shù)非常必要。為此本研究設(shè)計(jì)了導(dǎo)針調(diào)節(jié)器并運(yùn)用于臨床手術(shù)中，手術(shù)中不需反復(fù)透視調(diào)整導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)和方向。當(dāng)初次插入的導(dǎo)針位置不恰當(dāng)時，只需沿此導(dǎo)針置入導(dǎo)針調(diào)節(jié)器，根據(jù)初次插入導(dǎo)針的內(nèi)外或/和前后偏離距離，沿導(dǎo)針調(diào)節(jié)器不同位置的孔道插入另一枚導(dǎo)針即可，術(shù)中只需調(diào)整2～3次。通過比較術(shù)中使用導(dǎo)針調(diào)節(jié)器插導(dǎo)針和徒手置導(dǎo)針行股骨順向髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定股骨近端骨折和股骨干中上段骨折2組資料，發(fā)現(xiàn)使用導(dǎo)針調(diào)節(jié)器幫助導(dǎo)針置入能明顯縮短導(dǎo)針置入時間和整個手術(shù)時間，大大減少了術(shù)中C型臂X光機(jī)透視次數(shù)、術(shù)者和患者術(shù)中受到X線的輻射劑量以及術(shù)中失血量。

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通信作者:陸愛清, E-mail: luaiqing1@sina.com

收稿日期:2015-06-29

中圖分類號:R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-101-02

DOI:10.7619/jcmp.201524037