馬才梅, 葛　莉, 何雪芹

(江蘇省如皋人民醫(yī)院, 江蘇 如皋, 226500)

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氯胺酮與右旋美托咪定在蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉的鎮(zhèn)靜效果比較

馬才梅, 葛莉, 何雪芹

(江蘇省如皋人民醫(yī)院, 江蘇 如皋, 226500)

摘要:目的比較布比卡因誘導(dǎo)的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉中靜脈給予小劑量氯胺酮或右旋美托咪定兩者的鎮(zhèn)靜效果。方法90例擇期盆部或下肢手術(shù)患者被隨機(jī)分為3組：生理鹽水組(NS組)、右旋美托咪定組(D組)和氯胺酮組(K組)。各組患者布比卡因麻醉前靜脈給藥行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，NS組給予生理鹽水10 mL, 5 mL/h; D組給予右旋美托咪1 μg/kg, 0.5 μg/(kg·h); K組給予氯胺酮0.2 mg/kg, 0.5 mg/(kg·h)。記錄3組患者感覺阻滯最高水平的時(shí)間、感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間，血流動(dòng)力學(xué)的變化。結(jié)果K組患者相對(duì)于其他2組患者更快地完成了感覺的阻滯，但在最高阻滯節(jié)段上3組無明顯差異；從感覺回復(fù)和屈膝動(dòng)作出現(xiàn)的平均時(shí)間上看，D組和K組患者也明顯長(zhǎng)于NS組患者所用時(shí)間。結(jié)論提示氯胺酮和右旋美托咪定在布比卡因誘導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉中鎮(zhèn)定作用相似，但從血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)看氯胺酮要優(yōu)于右旋美托咪定。

關(guān)鍵詞:蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉; 氯胺酮; 右旋美托咪定

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉是臨床上較為廣泛使用的麻醉方式，如神經(jīng)外科、骨科患者的擇期手術(shù)等。相對(duì)于全麻，蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉能有效減緩患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，降低一些患者，特別是高風(fēng)險(xiǎn)患者的并發(fā)癥及死亡率，此外蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉產(chǎn)生的費(fèi)用較少，有利于患者接受[1]。但從另一方面而言，全麻在麻醉的持續(xù)性上表現(xiàn)更好，如麻醉藥物的維持和肌松劑的補(bǔ)充。雖然有很多學(xué)者通過不同的研究能在一定程度上延長(zhǎng)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉持續(xù)的時(shí)間，如應(yīng)用α2腎上腺素受體的激動(dòng)劑可樂定，局部麻醉和血管收縮藥等，但效果差強(qiáng)人意。因此尋找能有效輔助麻醉鎮(zhèn)靜的藥物就顯得尤其必要。右旋美托咪定是一種新型、高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，它的鎮(zhèn)靜催眠作用具有劑量依賴性的，其鎮(zhèn)靜作用類似于自然睡眠，且右旋美托咪啶(DEX)對(duì)呼吸抑制輕[2-3]，用于硬膜外麻醉輔助鎮(zhèn)靜時(shí)有明顯優(yōu)勢(shì)。氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸受體阻滯劑，為具有鎮(zhèn)靜作用的全麻藥，其交感神經(jīng)興奮作用可增加心率和升高血壓，并且與常用麻醉藥布比卡因有協(xié)同作用[4]。本研究擬通過觀察布比卡因麻醉誘導(dǎo)中靜脈輔助氯胺酮和右旋美托咪定后患者血流動(dòng)力學(xué)的變化，最高麻醉平面，感覺、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間，為臨床麻醉選擇更加合理的用藥方案提供一定的基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1　病例選擇及分組

江蘇省如皋人民醫(yī)院2011年1月—2013年12月?lián)衿谠谥刖W(wǎng)膜下隙阻滯麻醉下行盆腔或下肢手術(shù)的患者90例，年齡20～65歲，體質(zhì)量45～70 kg，ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)，無心肺疾病、高血壓、腎臟或肝臟疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌疾病?；颊唠S機(jī)分為生理鹽水組(NS組)、右旋美托咪定組(D組)和氯胺酮組(K組)，每組30例。術(shù)前均已告知本研究的目的、方法及使用藥物。

1.2　麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室前無用藥，生命體征監(jiān)測(cè)心電圖(HR)、無創(chuàng)血壓(BP)和血氧飽和度(SpO2)。取L4～5行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉，過程如下：0.5%布比卡因注射液10 mg，以0.2 mL/s注入，麻醉成功患者取仰臥位。每2 min進(jìn)行針刺實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)感覺阻滯平面。蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉后1 h開始每隔10 min行針刺試驗(yàn)監(jiān)測(cè)患者感覺恢復(fù)情況，同時(shí)以改良的Bromage評(píng)分4分作為運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的指標(biāo)。改良Bromage評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：完全阻滯(不能移動(dòng)足或膝關(guān)節(jié)); 2分：近乎完全阻滯(僅能移動(dòng)足); 3分：部分阻滯(剛好能移動(dòng)膝關(guān)節(jié)); 4分：微弱的屈髖動(dòng)作(在3～5); 5分：不能觀察到屈髖活動(dòng)但仰臥位時(shí)能屈膝; 6分：能夠進(jìn)行部分膝關(guān)節(jié)彎曲。各組給予鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)如下：NS組初始于10 min內(nèi)給予生理鹽水10 mL, 而后以5 mL/h速度持續(xù)給予; D組初始于10 min內(nèi)給予右旋美托咪定1 μg/kg，而后以0.6 μg/(kg·h)速度持續(xù)給予; K組初始于10 min內(nèi)給予氯胺酮0.2 mg/kg，而后以0.5 mg/(kg·h)速度持續(xù)給予。

1.3　觀察指標(biāo)

麻醉開始及之后每隔10 min記錄患者心率、收縮壓、舒張壓和血氧飽和度，感覺阻滯最高平面的時(shí)間及感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　一般資料比較

本研究不同組別患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)量、ASA評(píng)級(jí)及手術(shù)時(shí)間上無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1　3組患者臨床資料比較

2.2　血流動(dòng)力學(xué)比較

從結(jié)果看，各組患者心率隨麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)均有不同程度下降。組間比較的結(jié)果顯示，D組患者HR呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)，特別是從10 min時(shí)間點(diǎn)開始以后，各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于NS組和K組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而NS組與K組患者HR無明顯差異(P>0.05)；各組組內(nèi)比較結(jié)果顯示，與NS組和K組不同，D組給予右旋美托咪定后10 min開始HR呈明顯下降，后續(xù)各時(shí)間點(diǎn)HR與之相比均有顯著差異(P<0.05)。見圖1。

各組間平均動(dòng)脈血壓在各時(shí)間點(diǎn)無明顯差異(P>0.05)。組內(nèi)比較可見，NS組和K組在各時(shí)間點(diǎn)平均血壓無顯著差異，但D組從40 min時(shí)間點(diǎn)開始，40、50和60 min患者平均血壓明顯下降，低于基礎(chǔ)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

D組組內(nèi)與基礎(chǔ)心率比較,*P<0.05;D組組內(nèi)與10m心率比較,△P<0.05;與D組比較,#P<0.05。圖1 3組患者術(shù)中心率比較

表2　3組患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓比較　mmHg

與基礎(chǔ)平均血壓比較，*P<0.05;

與10 min平均血壓比較，#P<0.05。

針刺實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示各組麻醉最高平面均在T6水平，組間比較無顯著差異(P>0.05)。然而在達(dá)到最高麻醉平面的用時(shí)上，NS組明顯長(zhǎng)于K組(P<0.05)。從感覺和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的情況看，NS組明顯快于D組和K組(P<0.05)。見表3。

3討論

下腹部、盆腔、肛門、會(huì)陰和下肢部位的手術(shù)操作在盆腔以下，腰麻一般能滿足手術(shù)需要，但由于患者緊張和焦慮情緒影響，或者因患者個(gè)體差異往往麻醉效果不理想，這就要求術(shù)中給予一定的鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥，滿足手術(shù)需要，提供滿意的手術(shù)條件。目前最常用的輔助鎮(zhèn)靜藥有丙泊酚、咪達(dá)唑侖等。但臨床觀察這兩種藥仍有不足，咪達(dá)唑侖有時(shí)可引起患者煩躁，特別是超過閾值可能引發(fā)舌后墜進(jìn)而阻塞上呼吸道帶來嚴(yán)重后果，而丙泊酚雖然鎮(zhèn)靜催眠效果好，蘇醒快，但也存在輸注初期注射痛和易發(fā)生舌后墜等不良反應(yīng)。因此本研究選擇氯胺酮和右旋美托咪定這兩種也是臨床較為常用的輔助藥物進(jìn)行了觀察。本研究比較了氯胺酮和右旋美托咪定在布比卡因誘導(dǎo)的腰麻中鎮(zhèn)定作用，結(jié)果顯示氯胺酮和右旋美托咪定在布比卡因誘導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉中鎮(zhèn)定作用相似，但從血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)看氯胺酮要優(yōu)于右旋美托咪定。氯胺酮是唯一一種具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥[5]，但氯胺酮因兒茶酚胺的釋放可導(dǎo)致心動(dòng)過速和高血壓，同時(shí)還可能引起譫妄等精神癥狀，這些副作用使其在臨床的應(yīng)用受到一定限制。近來有學(xué)者[6-7]提出小劑量的氯胺酮似乎可降低副作用的發(fā)生。Cagla等[8-9]在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中給予患者0.15 mg/kg 的低劑量氯胺酮可以顯著減少術(shù)后疼痛。小劑量氯胺酮的優(yōu)點(diǎn)在于保證了良好的鎮(zhèn)痛作用，又不抑制患者的呼吸中樞，同時(shí)還能維持呼吸道平滑肌的張力，確保鎮(zhèn)靜過程中呼吸功能的相對(duì)恒定[10-12]。因此本研究采用小劑量氯胺酮，同時(shí)為了避免靜脈給藥后血液藥物過高峰濃度的出現(xiàn)，本實(shí)驗(yàn)采用了氯胺酮靜脈泵注0.5 mg/(kg·h)。

表3　3組患者感覺運(yùn)動(dòng)阻滯和恢復(fù)情況比較

與NS組相比，*P<0.05; 與D組和K組相比，#P<0.05。

右旋美托嘧啶是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)靜催眠作用主要通過抑制腦內(nèi)藍(lán)斑的去甲腎上腺能細(xì)胞的活性產(chǎn)生[13-14]。藍(lán)斑是負(fù)責(zé)人類調(diào)制覺醒和睡眠的關(guān)鍵腦區(qū)，因此可以產(chǎn)生類似于人類睡眠的鎮(zhèn)靜催眠作用。右旋美托咪定在血流動(dòng)力學(xué)方面表現(xiàn)不太穩(wěn)定，在快速給藥時(shí)引起一過性的血壓升高，而這種高血壓反應(yīng)可因持續(xù)緩慢輸注被減弱，而在其后的輸注階段可引起低血壓和心率減慢，這是因?yàn)橛倚劳朽奏ぞ哂锌菇桓泻驮鰪?qiáng)迷走神經(jīng)活性的作用。實(shí)驗(yàn)中，作者觀察到3組在前20 min，患者血壓和心率都表現(xiàn)為下降的趨勢(shì)，但氯胺酮組和生理鹽水組在20 min后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而

右旋美托咪定表現(xiàn)出更大程度的下降。實(shí)驗(yàn)中氯胺酮組患者術(shù)后未發(fā)生譫妄，心動(dòng)過速和高血壓等不良藥物反應(yīng)。右旋美托咪定組患者也未出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過緩(心率<50次/min)，但右旋美托咪定組患者血壓和心率均較氯胺酮明顯下降，因此對(duì)于右旋美托咪定組患者的術(shù)后監(jiān)護(hù)應(yīng)該更加予以重視。

有研究[15]發(fā)現(xiàn)靜脈給予右旋美托咪咤達(dá)0.5 μg/kg時(shí)，可抑制傷害性刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，但是當(dāng)劑量達(dá)到1 μg/kg時(shí)反而有可能引起短暫的血壓升高。雖然本試驗(yàn)并未觀察到類似現(xiàn)象，但這也提醒在實(shí)際應(yīng)用過程中還是要注意藥物在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)、不同人群、乃至不同藥物配伍中的可能的副作用。

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Effect comparison between intravenous ketamine and dexmedetomidine in subarachnoid block anesthesia

MA Caimei, GE Li, HE Xueqin

(RugaoPeople′sHospital,Rugao,Jiangsu, 226001)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the effects of intravenous ketamine and dexmedetomidine infusion on spinal block with bupivacaine.MethodsNinety patients with scheduled spinal anesthesia were randomly divided into three groups.Normal saline 10 mL (5 mL/h) was given to group NS, dexmedetomidine 1 μg/kg [0.5 μg/(kg·h)] was given to group D), and ketamine 0.2 mg/kg, 0.5 [0.5 mg/(kg·h)] was given to group K.The time to highest sensory block level, sensory and motor regression, and hemodynamic change were recorded.ResultsPatients in group K had faster onset time of sensory block than patients in group NS and D.There was no significant difference in highest sensory block levels among three groups.Average time of sensory regression and knee flexion was significantly longer in the group K and group D than the group NS.ConclusionIntravenous dexmedetomidine and ketamine are proved to have a similar synergistic effect in subarachnoid block anesthesia with bupivacaine.Hemodynamic stability shows ketamine is better than dexmedetomidine.

KEYWORDS:subarachnoid block anesthesia; dexmedetomidine; ketamine

通信作者:何雪芹

收稿日期:2015-05-19

中圖分類號(hào):R 614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672 -2353(2015)24-39-03

DOI:10.7619/jcmp.201524012