李熊剛

（湖北省天門(mén)市第一人民醫(yī)院麻醉科 431700）

阻力消失法是確定硬膜外腔的首選方法，而注氣試驗(yàn)是常被采用的手段之一。臨床上因注氣試驗(yàn)出現(xiàn)硬膜囊少量積氣的現(xiàn)象并不少見(jiàn)，但出現(xiàn)大量積氣壓迫脊髓甚至死亡的病例非常罕見(jiàn)。本文報(bào)道的病例死亡原因與其實(shí)施的硬膜外麻醉操作密切相關(guān)，通過(guò)原因分析及討論，以期提高對(duì)注氣試驗(yàn)結(jié)果的認(rèn)識(shí)，規(guī)范操作，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

1 臨床資料

患者，女，29歲，因孕2產(chǎn)1孕37周臨產(chǎn)在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前檢查無(wú)明顯異常。硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)2、L3腰椎間隙，以空氣阻力消失法判斷穿刺針尖是否進(jìn)入硬膜外間隙。因穿刺定位困難，反復(fù)穿刺5次。為判斷硬膜外穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔，每次以5mL玻璃注射器推注3mL空氣進(jìn)行阻力實(shí)驗(yàn)，多達(dá)十余次，最終才確定并置管成功，在此過(guò)程中患者均無(wú)下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常。局部麻醉藥為利多卡因、布比卡因混合液（1∶1），麻醉效果滿(mǎn)意，手術(shù)順利。術(shù)后接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液：0.75%布比卡因15mL、芬太尼0.5mg，用生理鹽水稀釋至100mL。術(shù)后1h患者出現(xiàn)呼吸困難，麻醉阻滯平面無(wú)減退，甚至有上升趨勢(shì)，停止硬膜外鎮(zhèn)痛。術(shù)后9h，急送本院行腰部CT檢查，檢查結(jié)果顯示：硬膜囊及右側(cè)腰大肌內(nèi)多發(fā)積氣（圖1）。行腰部磁共振成像（MRI）檢查提示：椎管積氣，L4、L5椎間盤(pán)突出，見(jiàn)圖2。

圖1 腰椎CT檢查結(jié)果

術(shù)后14h，患者呼吸困難加重轉(zhuǎn)入本院。體格檢查：神志清楚，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，雙下肢腱反射消失，右側(cè)胸2平面以下深淺感覺(jué)消失，左側(cè)胸4平面以下深淺感覺(jué)消失，未引出病理反射。入院診斷：脊髓壓迫癥，硬膜外腔積氣。入院后患者短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)上肢肌力減退，血壓下降，高熱，意識(shí)障礙，予以氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。治療期間，患者血生化檢查基本正常，但意識(shí)障礙未能恢復(fù)，血壓依靠血管活性藥物維持，入院第6天，患者終因呼吸、循環(huán)衰竭搶救無(wú)效死亡。

圖2 腰部MRI檢查結(jié)果

2 討 論

硬膜外阻滯可用于除頭部之外身體其他任何部位的手術(shù)。臨床上常用硬膜外針穿破黃韌帶時(shí)有落空感，注氣、注液無(wú)阻力，回抽無(wú)腦脊液流出，表示針尖已到達(dá)硬膜外間隙[1]，其中注氣試驗(yàn)是一種重要的鑒別手段。有文獻(xiàn)報(bào)道硬膜外麻醉后穿刺點(diǎn)附近的硬膜囊內(nèi)積氣可致脊髓受壓而發(fā)生截癱[2-3]。硬膜外腔內(nèi)容物包括血管和神經(jīng)，但主要是脂肪組織，其腔隙呈節(jié)段性分布，各個(gè)亞腔之間可以相互自由交通[4]。本例患者術(shù)后腰部CT／MRI均可見(jiàn)被氣體填充、散在腔隙，這種特殊結(jié)構(gòu)導(dǎo)致硬膜外腔穿刺抽吸減壓基本無(wú)效，目前主要通過(guò)對(duì)癥支持治療，待椎管內(nèi)氣體被機(jī)體吸收，也很少出現(xiàn)不良預(yù)后。本例患者因病情進(jìn)展迅速，入院后雖未再次行脊髓的影像學(xué)復(fù)查，但結(jié)合病史及體征，考慮患者脊髓損傷平面的逐步上移，為硬膜外腔積氣由腰段（L2、3間隙）擴(kuò)散到頸部，壓迫脊髓，造成高位截癱，最終導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，搶救無(wú)效死亡。

本例患者硬膜外腔積氣向頸、胸部擴(kuò)散的原因可能是：硬膜外腔組織解剖結(jié)構(gòu)獨(dú)特，其縱向通透性較好；多次反復(fù)行空氣注射，導(dǎo)致大量氣體進(jìn)入硬膜外腔（除阻力實(shí)驗(yàn)外，硬膜外鎮(zhèn)痛泵的故障和連接錯(cuò)誤也不能排除）；妊娠導(dǎo)致椎管內(nèi)靜脈叢怒張，硬膜外間隙變窄[5]，加上L4、L5椎間盤(pán)突出，導(dǎo)致注氣、注液均易向頭端擴(kuò)散。大量氣體在局部麻醉、鎮(zhèn)痛藥液的推動(dòng)下不斷前行，其帶來(lái)的硬膜外腔高壓不能被機(jī)體的自行吸收所緩解，導(dǎo)致高位脊髓直接受壓，出現(xiàn)外周性呼吸衰竭、脊髓缺血（脊髓前動(dòng)脈綜合征）、脊髓休克，最終搶救無(wú)效死亡。

綜上所述，臨床上應(yīng)盡量采用注射生理鹽水或含有小氣泡生理鹽水（氣泡壓縮試驗(yàn)）來(lái)判斷是否針尖進(jìn)入硬膜外腔，切忌單純反復(fù)大量注射空氣，防止出現(xiàn)硬膜腔高壓而導(dǎo)致脊髓受壓，甚至死亡。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：95.

[2] 陳海濤.硬膜外麻醉空氣壓迫硬膜囊致截癱1例[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2000，20（12）：589.

[3] 左春梅.硬膜外麻醉后氣腫引起截癱1例[J].中華麻醉學(xué)雜志，2001，21（8）：486.

[4] 薛富善.臨床局部麻醉技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：290.

[5] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1314.