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腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用不同全身麻醉方式麻醉的效果及患者認(rèn)知功能變化

李海英

(陜西省延安市人民醫(yī)院 麻醉科, 陜西 延安, 716000)

關(guān)鍵詞:腹腔鏡; 膽囊切除; 全身麻醉; 硬膜外麻醉

由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，住院周期短，可減輕病患痛苦并易于恢復(fù)，醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，所以在臨床上應(yīng)用較廣。但若操作不當(dāng)會(huì)引起體內(nèi)循環(huán)發(fā)生紊亂，為有效避免此現(xiàn)象，要求手術(shù)者既要有熟練的技能，還要實(shí)施水平較高的麻醉方式[1]。同時(shí)近年來(lái)中國(guó)出現(xiàn)人口老齡化，腹腔鏡膽囊切除術(shù)針對(duì)的老年患者也增多，對(duì)老年患者而言，術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙的發(fā)生率升高。為有效解決以上問(wèn)題，提高患者手術(shù)質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)效果，本文探討了對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實(shí)施全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉與全身麻醉的不同效果，以評(píng)價(jià)二者在臨床上的應(yīng)用價(jià)值和實(shí)用性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇本院從2014年3月—2015年3月進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的患者100例，其中50例采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉作為觀察組，另50例采用靜吸復(fù)合全身麻醉作為對(duì)照組。2組患者中男44例，女56例，年齡44～69歲，術(shù)前無(wú)內(nèi)分泌、心腦血管、腎功能等疾病及其他合并癥，無(wú)凝血功能障礙，也無(wú)免疫治療史及藥物過(guò)敏史，在體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等方面也無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較

1.2　方法

2組患者在術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、心電圖、肝腎功能及凝血指標(biāo)等檢查，且術(shù)前用苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg進(jìn)行肌內(nèi)注射，患者進(jìn)入手術(shù)室之后仰臥，開(kāi)放前臂靜脈，監(jiān)測(cè)其生命體征。對(duì)照組全身麻醉之后對(duì)患者進(jìn)行面罩吸氧，靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg, 丙泊酚1.5 mg/kg, 氯化琥珀膽堿2 mg/kg, 氣管插管之后連麻醉機(jī)(潮氣量為 8 mL/kg, 氧流量為1.5 L/min, 呼吸頻率為12 次/min, 吸呼比為1∶2, 持續(xù)給患者吸入1%～2%七氟烷，術(shù)中酌情間斷進(jìn)行苯磺酸順阿曲庫(kù)銨的推注，術(shù)后七氟烷立即終止吸入。觀察組(全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉)以患者胸椎第8～9間隙處作為穿刺點(diǎn)(穿刺置管，推注試驗(yàn)量，測(cè)麻醉平面后行氣管插管全麻)，用2%利多卡因或1%鹽酸羅哌卡因做硬外膜阻滯，全麻方法參照對(duì)照組。

1.3　觀察指標(biāo)[2-3]

對(duì)比觀察組與對(duì)照組的動(dòng)脈血壓(BP)、心率(HR)、血糖(BG)等指標(biāo)時(shí)，將不同時(shí)間點(diǎn)定為氣管插管之前(T1)、氣管插管時(shí)刻(T2)、進(jìn)行手術(shù)前(T3)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)刻(T4)、手術(shù)進(jìn)行氣腹20 min(T5)及手術(shù)結(jié)束拔管20 min(T6)，觀察記錄不同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)的變化情況。對(duì)比2組患者在麻醉前后認(rèn)知能力評(píng)分時(shí)，認(rèn)知功能總分根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)制定為30分，其中定向力為10分，記憶力為3分，語(yǔ)言能力為9分，回憶能力為3分，注意力和計(jì)算力為5分。

2結(jié)果

2.1　對(duì)比兩組患者在手術(shù)麻醉過(guò)程中不同時(shí)間點(diǎn)的BP、HR、BG的變化情況

2組患者在T1、T2、T3時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著變化，T4、T5時(shí)對(duì)照組的BP和HR較麻醉之前升高，而觀察組下降；T6時(shí)對(duì)照組BP有所降低但仍高于手術(shù)前，2組差異顯著(P<0.05)。對(duì)照組BG自手術(shù)起一直升高，而觀察組卻與術(shù)前水平相當(dāng)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2　2組患者麻醉后所用的蘇醒時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生率

手術(shù)后，觀察組患者的蘇醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且觀察組的并發(fā)癥發(fā)病率也遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的BP、HR、BG的變化情況比較

與同組T1、T2、T3比較，*P<0.05; 與同期觀察組比較，#P<0.05。

表3　2組患者麻醉后所用的蘇醒時(shí)間以及

與觀察組比較，**P<0.01。

2.3　2組患者在麻醉前后認(rèn)知能力評(píng)分的比較

麻醉前，觀察組與對(duì)照組在認(rèn)知方面無(wú)明顯差異(P>0.05); 麻醉后，觀察組的認(rèn)知能力各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組患者在麻醉前后認(rèn)知能力的評(píng)分情況比較

與觀察組比較，**P<0.01。

3討論

膽囊炎在臨床上為常見(jiàn)、多發(fā)疾病，患者數(shù)量眾多，其發(fā)病原因主要可總結(jié)為由化學(xué)刺激或細(xì)菌感染等其他因素影響引起，根據(jù)患者的臨床癥狀可分為急性和慢性，且該病經(jīng)常與膽石癥并存[4-5]。急性結(jié)石性患者屬于急腹癥，在臨床上也極為常見(jiàn)，由于患者會(huì)出現(xiàn)炎性水腫及滲出、黏連癥狀，所以治療時(shí)對(duì)解剖層次劃分會(huì)產(chǎn)生困難，這就增加了手術(shù)執(zhí)行難度。

腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)性手術(shù)，近年來(lái)，由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較小，短效快速、可減輕病患痛苦并易于恢復(fù)，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低，在臨床上應(yīng)用較廣[6]。但氣腹時(shí)，腹腔肌肉及腹膜會(huì)受到持續(xù)刺激導(dǎo)致腎上腺系統(tǒng)與交感神經(jīng)興奮，會(huì)對(duì)機(jī)體釋放出兒茶酚胺，同時(shí)下丘腦、垂體、腎上腺皮質(zhì)增加分泌，使血糖量升高。此時(shí)若手術(shù)操作不當(dāng)會(huì)引起體內(nèi)循環(huán)發(fā)生紊亂，為有效避免此現(xiàn)象，要求手術(shù)者既要有熟練的技能，還要實(shí)施水平較高的麻醉方式[7]。

成功的外科手術(shù)有賴于理想適宜的麻醉效果，這樣才能迅速誘導(dǎo)并保證手術(shù)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)平衡，術(shù)后能夠快速蘇醒，且術(shù)后并發(fā)癥較少。全身麻醉和全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在臨床上均有應(yīng)用。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉要以緩解人工氣腹的不適感、減小對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，使患者快速清醒為原則。而單純地使用全身麻醉對(duì)患者會(huì)造成心臟的負(fù)荷增加、導(dǎo)致心率加快，同時(shí)由于全身麻醉用藥劑量較大，對(duì)患者術(shù)后的呼吸以及蘇醒等都會(huì)造成抑制。而全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉則可以有效緩解以上不良現(xiàn)象，使患者的交感神經(jīng)放松且周圍血管通暢，降低心室負(fù)荷，減少心肌的耗氧量，術(shù)后患者蘇醒較快，發(fā)展成為了腹部手術(shù)臨床常用的一種麻醉方式[8-9]。

本文對(duì)動(dòng)脈血壓、心率以及血糖在術(shù)中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化情況進(jìn)行分析，以此評(píng)價(jià)全身麻醉和全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)如何[10-12]。兩組麻醉技術(shù)均可預(yù)防、減輕手術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低患者高代謝情況，并減少術(shù)后產(chǎn)生的各類并發(fā)癥，但二者效果在程度上有所不同[13]。本次研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉患者術(shù)后血壓、心率、血糖仍然升高，其原因可能為全身麻醉的效果僅僅可以抑制下丘腦和大腦皮層，但無(wú)法有效地將手術(shù)部位的傷害刺激向交感神經(jīng)的傳導(dǎo)阻斷，同時(shí)CO2氣腹導(dǎo)致一部分被身體吸收一部分造成腹內(nèi)壓增加從而引起應(yīng)激反應(yīng)，且兒茶酚胺的釋放量增加，故上述三項(xiàng)指標(biāo)均有升高現(xiàn)象[14]。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉術(shù)中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖一直保持與術(shù)前水平相當(dāng)，這可能是因?yàn)橛材ね饴樽碜柚沽私桓猩窠?jīng)的部分傳導(dǎo)，以致腎上腺素的產(chǎn)生也隨之減少，而血壓、心率的下降則可能是由于硬膜外麻醉時(shí)交感神經(jīng)被抑制，氣腹時(shí)腹腔受到刺激引起。

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收稿日期:2015-04-10

中圖分類號(hào):R 575.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)17-174-03

DOI:10.7619/jcmp.201517065