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小劑量左西孟旦治療老年膿毒癥急性左心衰患者的臨床觀察

彭小靜, 朱海東, 喻欣

(武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院 內(nèi)一科, 江蘇 揚(yáng)州, 225003)

關(guān)鍵詞:膿毒癥; 心力衰竭; 左西孟旦; 治療結(jié)果

老年膿毒癥患者隨病情進(jìn)展出現(xiàn)急性左心衰時(shí)心排出量降低，臨床上大多表現(xiàn)為血壓低、心率快，對(duì)液體復(fù)蘇及兒茶酚胺反應(yīng)減退，加上老年、疾病、藥物等因素影響，有時(shí)還會(huì)伴發(fā)多器官功能障礙，導(dǎo)致病情兇險(xiǎn)，死亡率高，如何選擇恰當(dāng)?shù)乃幬飦碇委熇夏昴摱景Y心力衰竭是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。小劑量左西孟旦不但具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量、降低心肌耗氧量的作用，且對(duì)心率、血壓、肝腎功能無明顯影響，特別適合于老年膿毒癥心力衰竭患者[1]。作者采用小劑量左西孟旦治療老年膿毒癥左心衰患者，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

2010年3月12日—2012年3月15日住院的老年膿毒癥患者52例,采用2001年危重病醫(yī)學(xué)會(huì)的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2], 排除既往有慢性肝腎功能不全、充血性心衰、惡性腫瘤、自身免疫性疾病患者，男34例，女18例，年齡60～85歲，平均(69.7±8.4)歲。肺部感染26例，腹腔感染16例，泌尿系感染6例，胸腔感染4例。

采用危重病常規(guī)處理，控制感染，液體復(fù)蘇，控制血糖，保持水電解質(zhì)酸堿平衡以及臟器功能支持等治療后出現(xiàn)急性左心衰表現(xiàn)，查左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和每搏量(SV)下降，血漿B型腦鈉肽(BNP)濃度升高，經(jīng)利尿、西地蘭和硝酸甘油使用效差，在患者及其家屬知情同意下。將以上患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組27例(采用左西孟旦治療)和對(duì)照組25例(采用多巴酚丁胺治療)，2組患者的基礎(chǔ)狀況及病變嚴(yán)重程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　治療方法

實(shí)驗(yàn)組患者靜脈注射左西孟旦，初始劑量為12 μg/kg, 注射時(shí)間10 min內(nèi)，隨即以0.1 μg/(kg·min)靜脈內(nèi)滴注，持續(xù)24 h完成。對(duì)照組患者靜脈內(nèi)滴注多巴酚丁胺3 μg/(kg·min), 持續(xù)24 h完成。

1.3　觀察指標(biāo)

2組患者在治療過程中，定期監(jiān)測(cè)血壓、心電圖與呼吸等。于給藥前30 min記錄血壓、心率與呼吸頻率，進(jìn)行呼吸困難程度評(píng)估[2](平臥位1分；夜間陣發(fā)性呼吸困難2分；半臥位3分；端坐呼吸4分)；采用心臟彩超測(cè)定LVEF與每搏量(SV)，檢測(cè)血漿B型腦鈉肽(BNP)濃度以及血鉀、肝腎功能；給藥后24 h、停藥后24 h分別記錄血壓、心率、呼吸頻率，評(píng)估呼吸困難程度評(píng)分和復(fù)查L(zhǎng)VEF、SV、BNP及血鉀、肝腎功能。

2結(jié)果

2.1　2組患者治療前后各項(xiàng)體征比較

2組患者組內(nèi)用藥后24 h、停藥后24 h與用藥前的血壓、心率、呼吸頻率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 組間用藥后24 h、停藥后24 h與用藥前的血壓、心率、呼吸頻率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者治療前后各項(xiàng)體征比較

2.2　2組患者治療前后臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者用藥后24 h呼吸困難程度評(píng)分、LVEF、SV和BNP均明顯改善，與用藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 且實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組改善更為明顯，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組停藥后24 h呼吸困難程度評(píng)分與BNP濃度顯著降低, LVEF與SV顯著升高，與用藥前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 而與用藥后24 h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 對(duì)照組停藥后24 h以上相關(guān)指標(biāo)與用藥前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 2組患者藥后24 h以上相關(guān)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明實(shí)驗(yàn)組對(duì)心功能的改善作用較對(duì)照組持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且穩(wěn)定。見表2。

表2　2組患者治療前后臨床相關(guān)指標(biāo)比較

與用藥前比較，*P<0.05; 與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.3　不良反應(yīng)情況

2組患者在用藥后24 h、停藥后24 h觀察，肝腎功能均無明顯變化；實(shí)驗(yàn)組患者中藥后24 h后出現(xiàn)6例(22.2%)低血鉀，在口服補(bǔ)鉀藥物后血鉀均逐漸恢復(fù)正常，2例(7.4%)出現(xiàn)室性早搏，經(jīng)補(bǔ)鉀后癥狀消失；對(duì)照組患者6例(24.0%)出現(xiàn)心悸，于停藥后24 h癥狀消失，未行特殊處理措施。

3討論

膿毒癥是全身炎癥反應(yīng)綜合征不斷加劇的結(jié)果，大約50%的嚴(yán)重膿毒癥患者左室收縮功能有不同程度的損害，這種心肌抑制現(xiàn)象主要與循環(huán)中的心肌抑制物質(zhì)有關(guān)，其中腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-1β以及內(nèi)毒素起重要作用[4]。磷酸二酯酶抑制劑和兒茶酚胺類藥物均屬于經(jīng)典的正性肌力藥物，均通過增加心肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷含量和Ca離子濃度而增加心肌收縮力，具有短期內(nèi)效果明顯且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)。但臨床研究[5]證實(shí)，此類藥物若長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)影響心肌舒張功能，增加心肌耗氧量，最終患者死亡率的增加。因此，心內(nèi)科醫(yī)師迫切需要能夠增強(qiáng)心肌收縮能力，且不增加心律失常發(fā)生率與心肌耗氧量的強(qiáng)心劑。

左西孟旦屬于種新型Ca離子增敏劑，滿足了心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)強(qiáng)心劑的臨床要求。左西孟旦不是通過增加肌鈣蛋白與Ca離子的親和力或心肌細(xì)胞內(nèi)Ca離子濃度發(fā)生作用，而是通過與心肌細(xì)肌絲上肌鈣蛋白C(Tnc)的末端氨基酸氨基結(jié)合，增加Ca離子復(fù)合物與Tnc構(gòu)象的穩(wěn)定性發(fā)生效應(yīng)；同時(shí)Tnc與左西孟旦的結(jié)合具有Ca離子濃度相關(guān)性，當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca離子濃度升高，心肌細(xì)胞發(fā)生收縮時(shí)，Tnc與左西孟旦的結(jié)合力增加，當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca離子濃度下降，心肌細(xì)胞發(fā)生舒張時(shí)，Tnc與左西孟旦的結(jié)合力下降，因而可明顯減輕或避免藥物對(duì)患者心臟舒張功能的損害作用[6]。同時(shí)，左西孟旦還具有擴(kuò)張肺血管、冠狀血管、腦血管等血管的作用，其作用機(jī)制是通過激活血管平滑肌中ATP敏感性K離子通道，使平滑肌細(xì)胞膜發(fā)生超級(jí)化，抑制了Ca離子的內(nèi)流，促進(jìn)了細(xì)胞內(nèi)鈣離子的排出，降低了細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度，從而起到擴(kuò)張血管的作用[7]。因此左西孟旦具有改善心功能的作用，且對(duì)患者心率及心肌耗氧量不產(chǎn)生負(fù)面影響。同時(shí)需要強(qiáng)調(diào)的是，大劑量左西孟旦具有磷酸二酯酶III的抑制作用，會(huì)顯著增加心肌耗氧量，導(dǎo)致患者心率失常[8]。理論上講，當(dāng)心功能改善后會(huì)出現(xiàn)心率、呼吸下降，血壓上升的現(xiàn)象，但此次臨床觀察證實(shí)，患者用藥后24 h、停藥后24 h與用藥前比較，心率、呼吸稍有下降，血壓稍有上升，但前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與此次選擇樣本量較少有關(guān)。

對(duì)患者呼吸狀況的評(píng)價(jià)能夠提示其心功能的變化，LVEF與SV是左室收縮功能的重要指標(biāo)，BNP是心肌釋放的重要多肽，它們對(duì)客觀反映心功能均具有較高的敏感性與特異性[9]。本次臨床觀察可以看出，患者在采用多巴酚丁胺后24 h，

呼吸功能明顯改善，LVEF與SV水平升高，BNP濃度下降，用藥前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但停藥后以上指標(biāo)與用藥前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 說明多巴酚丁胺具有改善心功能的作用，但持續(xù)時(shí)間短。而采用左西孟旦后24 h, 呼吸功能明顯改善, LVEF與SV水平升高，BNP濃度下降，用藥前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 且比多巴酚丁胺作用更顯著，提示左西孟旦在改善心功能方面優(yōu)于多巴酚丁胺；同時(shí)患者在停藥后24 h呼吸功能、LVEF與SV水平、BNP濃度與用藥前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明左西孟旦具有顯著改善心功能的作用，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且穩(wěn)定。患者在使用左西孟旦后24 h及停用左西孟旦后24 h，其肝腎功能均無明顯變化，提示左西孟旦對(duì)肝腎功能無顯著影響。

本臨床觀察證實(shí)，小劑量左西孟旦對(duì)心功能的改善作用優(yōu)于多巴酚丁胺，并具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)。在使用過程中不會(huì)增加患者心率與心肌耗氧量，對(duì)患者血壓、肝腎功能無不良影響，特別適用于年膿毒癥急性左心衰患者。

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收稿日期:2015-01-20

中圖分類號(hào):R 541.61

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)17-145-02

DOI:10.7619/jcmp.201517053