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不同劑量螺內(nèi)酯治療收縮性心力衰竭的對比研究

張豐剛, 賀煥杰

(河南省平輿縣人民醫(yī)院 藥劑科, 河南 平輿, 463400)

關(guān)鍵詞:螺內(nèi)酯; 收縮性心力衰竭; 心室重構(gòu); 心功能; N末端B型利鈉肽原

1999年RALES研究發(fā)現(xiàn)，除血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑外，醛固酮受體拮抗劑(ARA)成為治療慢性心力衰竭的第3種有效藥物，可降低心功能Ⅲ級和Ⅳ級患者的病死率。2010年的EMPHASIS-HF研究將ARA應(yīng)用范圍擴大至心功能Ⅱ級心力衰竭患者[1]，證明其可改善患者的臨床癥狀和預(yù)后，降低全因死亡率，但隨著應(yīng)用劑量的增加，ARA可能造成高鉀血癥等不良反應(yīng)[3]。螺內(nèi)酯是臨床常用的ARA，具有不完全依賴于血管緊張素的作用[2], 主要通過腎臟代謝，對血鉀水平的影響相對較低，因此本研究采用不同劑量的螺內(nèi)酯治療慢性心力衰竭患者，觀察其臨床療效及安全性，以期為臨床治療選擇劑量提供參考，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

選取2012年3月—2014年1月收治的收縮性心力衰竭患者84例，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均符合2008年歐洲心臟病學(xué)會[4]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ級；(3)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)>55 mm; ④ 腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并急性冠脈綜合征; ② 嚴(yán)重肝腎功能障礙; ③ 惡性腫瘤; ④ 先天性心臟病; ⑤ 入組前采用螺內(nèi)酯治療。84例患者隨機分為大劑量組和小劑量組各42例：大劑量組男23例，女19例；年齡50～74歲，平均(56.38±4.17)歲; NYHA分級Ⅱ級10例，Ⅲ級14例，Ⅳ級18例。小劑量組男22例，女20例；年齡51～72歲，平均(56.25±4.06)歲; NYHA分級Ⅱ級10例，Ⅲ級14例，Ⅳ級18例。2組性別、年齡、心功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

2組均囑患者多休息，限制鹽攝入，并給予常規(guī)治療，包括ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、洋地黃等，在此基礎(chǔ)上，大劑量組給予螺內(nèi)酯60 mg/d，小劑量組給予螺內(nèi)酯20 mg/d, 2組均連續(xù)治療6個月。用藥過程中監(jiān)測血鉀、血肌酐水平。

觀察2組治療前后心功能、6 min步行試驗結(jié)果及血清N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平，并記錄不良反應(yīng)。采用超聲心動圖評價心功能指標(biāo)，包括LVEF、LVEDD、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和心動周期E/A比值。6 min步行試驗：記錄患者在6 min內(nèi)行走最大距離，每名患者試驗3次，取平均值為最終結(jié)果。若3次試驗結(jié)果的差異超過10%，則加試1次。

2結(jié)果

2.1　2組治療前后心功能變化

治療前，2組心功能各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后，大劑量組LVEF較治療前提高，LVEDD及E/A較治療前下降，小劑量組LVEF較治療前提高，E/A較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01), LVESD與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 組間比較，大劑量組LVEF高于小劑量組，而LVEDD和E/A低于小劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2　2組治療前后6 min步行距離及NT-proBNP水平變化

2組治療前6 min步行距離及NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組行走距離均較治療前增加, NT-proBNP水平較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1　2組治療前后心功能變化

與治療前比較，**P<0.01, *P<0.05; 與小劑量組比較, ##P<0.01。

表2　2組治療前后6 min步行距離及NT-proBNP水平變化

與治療前比較，**P<0.01; 與小劑量組比較，##P<0.01。

2.3　2組不良反應(yīng)比較

大劑量組發(fā)生高鉀血癥3例，腎功能損害1例，乳房疼痛6例，總不良反應(yīng)發(fā)生率23.81%(10/42)；小劑量組發(fā)生高鉀血癥2例，低鉀血癥1例，腎功能損害1例，乳房疼痛2例，不良發(fā)生發(fā)生率為14.29%(6/42)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有不良反應(yīng)在降低用藥劑量后均緩解，無1例退出研究。

3討論

心力衰竭是多種心臟疾病發(fā)展的終末階段，隨著人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率也有升高趨勢。目前心力衰竭的常規(guī)治療藥物包括利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑[5]。隨著新藥物的探索研究，最初作為保鉀利尿劑應(yīng)用于臨床的ARA在治療心力衰竭方面逐漸展現(xiàn)出了明顯優(yōu)勢，可降低心肌梗死后心力衰竭的死亡率，而這一效果僅通過利尿作用無法解釋，很可能與醛固酮對心臟的作用密切相關(guān)。心肌受損或壞死可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮分泌水平顯著升高，短暫的醛固酮分泌增加可起到代償作用，但長期分泌增加會導(dǎo)致水鈉潴留和電解質(zhì)紊亂，促進心肌纖維化[6]。臨床治療時即便對心力衰竭患者應(yīng)用足量ACEI或ARB等藥物，也無法降醛固酮其水平，這一現(xiàn)象被稱為“醛固酮逃逸”。因此，ARA與ACEI等藥物聯(lián)合應(yīng)用可有效抑制RAAS，降低醛固酮水平，促進心肌修復(fù)[7-8]。

ARA的應(yīng)用劑量越大，對醛固酮的拮抗作用也越大，但由于ARA可能導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生，既往應(yīng)用大劑量ARA治療心力衰竭的研究較少。螺內(nèi)酯是經(jīng)腎臟代謝的ARA，等研究表明，大劑量螺內(nèi)酯應(yīng)用于腎功能支持的心力衰竭患者，雖可增加乳房疼痛的發(fā)生率，但并不會增加嚴(yán)重高鉀血癥的發(fā)生，而低血鉀發(fā)生率則較小劑量組更低[9]，因此被廣泛應(yīng)用于心力衰竭的治療[10]。BNP和NT-proBNP是評價慢性心力衰竭預(yù)后的重要指標(biāo)，研究表明，NT-proBNP水平越高，患者的住院病死率越高。本研究結(jié)果表明，大劑量組治療后心功能指標(biāo)改善程度優(yōu)于對照組, 6 min步行距離及NT-proBNP改善程度也顯著優(yōu)于對照組，與上述報道一致。

參考文獻

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通信作者:賀煥杰, E-mail: 2675832659@qq.com

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11523034)

收稿日期:2015-04-03

中圖分類號:R 541.6

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-108-02

DOI:10.7619/jcmp.201517037