舒曉亮　王銘河　趙　堅(jiān)　于婷婷　康　凱

國(guó)產(chǎn)高能型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)大腸癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、炎性反應(yīng)和免疫功能的影響

舒曉亮王銘河趙堅(jiān)于婷婷康凱

【摘要】目的研究國(guó)產(chǎn)高能型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)大腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、炎性反應(yīng)和免疫功能的影響。方法采用隨機(jī)數(shù)表法將63例限期手術(shù)大腸癌患者分為研究組(n=31)和對(duì)照組(n=32)，兩組根據(jù)理想體重給予等熱量104.5 kJ/kg·d和等氮量0.2 g/kg·d的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聚合劑，研究組給予高能型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(力存)，對(duì)照組給予腸營(yíng)養(yǎng)聚合劑(能全力)，試驗(yàn)期為7天。觀察基礎(chǔ)人口學(xué)資料及臨床信息，于術(shù)前和術(shù)后第7天檢測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、炎性反應(yīng)和免疫功能。結(jié)果兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均能同等改善大腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良，兩組血漿白蛋白(ALB)、前白蛋白(TP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(FP)水平均高于術(shù)前。術(shù)后第7天，研究組CD4/CD8比值明顯高于對(duì)照組及術(shù)前的，而血液IL-1、TNF-α水平和CRP水平明顯低于對(duì)照組與術(shù)前的。術(shù)后第7天CD4、CD8水平與對(duì)照組及術(shù)前比較，無顯著性意義。兩組患者血尿素氮(BUN)、血總膽固醇(TC)、血甘油三酯(TG)各參數(shù)比較差別無顯著性意義(P均>0.05)。結(jié)論國(guó)產(chǎn)高能型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(力存)明顯改善大腸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良，降低患者炎性反應(yīng)和提高細(xì)胞免疫應(yīng)答。

【關(guān)鍵詞】高能型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；大腸腫瘤；營(yíng)養(yǎng)狀況；炎性反應(yīng)；免疫功能

The Effect of High Energy Enteral Nutrition on Postoperative Nutritional Status，

Inflammatory Reaction and Immune Function of Colorectal Cancer

SHUXiaoliang，WANGMinghe，ZHAOJian，etal.EastHospital，TongjiUniversityMedicineSchool，Shanghai，200120

【Abstract】ObjectiveTo study the effect of hight energy enteral nutrition on postoperative nutritional status，inflammatory reaction and immune function of colorectal cancer.MethodsAccording to random number table，63 colorectal cancer patients of limited operation were divided into the research group(n=31) and the control group(n=32)，the 2 groups were given enteral nutrition polymerizer 104.5 kJ/kg · d and nitrogen is 0.2 g/kg·d according to the ideal weight，the research group received tumor special enteral nutrition(revilife)，the control group received whole protein enteral nutrition(Nutrison Fibre)，trial period was 7 days.Basic demographic data and clinical information of patients were observed，and the nutritional status，inflammatory reaction and immune function 7 days before and after surgery were detected.ResultsBoth of the 2 types of the enteral nutrition could equally improve the malnutrition of colorectal tumor patients.The level of plasma albumin(ALB)，prealbumin(TP)，transferrin(FP) of the 2 groups were higher than before the operation.On the 7th day after surgery，the team CD4 / CD8 ratio was significantly higher than that of the control group and before surgery，IL - 1 and TNF alpha level and blood CRP levels are significantly lower than the control group and before surgery.On the 7th day after surgery，there was no significant difference on the comparison of CD4，CD8 levels，the control group and before surgery.There was no significant difference on the 2 groups of patients in body weight，BMI，nutritional risk score，operation method，enteral nutrition，enteral nutrition，start time，serum creatinine(Cr)，blood urea nitrogen(BUN)，blood blood total cholesterol(TC)，triglyceride(TG)(P>0.05).ConclusionDomestic hight energy enteral nutrition(Revilife) can significantly improve malnutrition，reduce level of inflammatory factor and promote the tumor growth ability，improve the cellular immune responses.

【Key words】Hight energy enteral nutrition；Colorectal tumor；Nutritional status；Inflammatory reaction；Immune function

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:249～252)

胃腸道惡性腫瘤患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)可加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良及免疫損傷，從而影響患者的預(yù)后。研究表明結(jié)直腸癌均伴有慢性炎癥反應(yīng)[1-2]。抑制腫瘤炎癥并上調(diào)機(jī)體免疫應(yīng)答對(duì)腫瘤治療非常重要。力存高能型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種高能量、高脂肪、低碳水化合物、富含免疫增強(qiáng)物質(zhì)精氨酸，ω-3不飽和脂肪酸及抗氧化劑維生素A、C、E及冬蟲夏草粉、人參粉、枸杞粉等藥食同源食材的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本研究通過觀察力存對(duì)大腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況，炎性反應(yīng)和免疫功能的影響，評(píng)價(jià)國(guó)產(chǎn)高能型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持效果。

1資料與方法

1.1　研究對(duì)象

選取2013年9月-2014年5月在胃腸外科住院的、限期手術(shù)的大腸癌患者63例，其中行橫結(jié)腸切除術(shù)27例，右半結(jié)腸切除術(shù)16例，直腸切除術(shù)11例，腹會(huì)陰聯(lián)合切除9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)診斷為大腸癌；②男性或女性，年齡≥18歲；③術(shù)前、術(shù)后計(jì)劃使用營(yíng)養(yǎng)支持治療≥7 d。④營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(NRS2002)≥3分；⑤具有營(yíng)養(yǎng)支持指征的大腸手術(shù)患者。⑥患者/親屬知情同意參加本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌；② APACHEⅡ評(píng)分>10分的患者；③已知對(duì)研究用腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的任何成分過敏；④在研究開始前6周或同時(shí)參加了其它臨床研究；⑤已知處于妊娠期或哺乳期；⑥研究者認(rèn)為不適合參加的患者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均同意參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書。按隨機(jī)表法將患者分為研究組和對(duì)照組，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)照組行營(yíng)養(yǎng)支持治療，研究組給予高能型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(力存，上海勵(lì)成營(yíng)養(yǎng)品科技有限公司)，對(duì)照組用標(biāo)準(zhǔn)整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(能全力，紐迪希亞公司)，兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑成分比較見表1。在術(shù)前1天、術(shù)后第8天早晨7：00～8：00空腹采集血液樣品進(jìn)行檢測(cè)。

1.2　營(yíng)養(yǎng)支持方法

對(duì)照組和研究組患者術(shù)前開始接受口服營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、胃腸道功能恢復(fù)開始應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療，連續(xù)7天，在醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師的監(jiān)督下使用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”。研究組用國(guó)產(chǎn)高能型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(力存，上海勵(lì)成營(yíng)養(yǎng)品科技有限公司)，對(duì)照組用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(能全力，紐迪希亞公司)，2種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為液體(能量密度均為4.18 kJ/ml的，1 500 ml/d滿足每日營(yíng)養(yǎng)素需要量)。根據(jù)病情，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)先從1/3供給量，待消化功能逐漸恢復(fù)給予1/2供給量至全量，每日6～8次，150～200 ml/次，溫度近于體溫。各組給予相同熱量、氮量的營(yíng)養(yǎng)支持，熱量125.4 kJ/(kg·d)，氮量0.2 g/(kg·d)。

表1　兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑成分比較(g/100 ml)

1.3　檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1一般資料性別，年齡，體重(kg)，體重指數(shù)(BMI，kg/m2)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，手術(shù)方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原因，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間(h)。

1.3.2血漿檢測(cè)指標(biāo)血漿白蛋白(ALB)，前白蛋白(TP)，轉(zhuǎn)鐵蛋白(FP)，血肌酐(Cr)，血尿素氮(BUN)，血總膽固醇(TC)，血甘油三酯(TG)。

1.3.3炎性反應(yīng)指標(biāo)于術(shù)前、術(shù)后第7天采血離心后取上清液，置于-80 ℃冰箱凍存，應(yīng)用雙抗體夾心(ABC-ELISA) 法檢測(cè)IL-2和TNF-α濃度；C反應(yīng)蛋白(CRP)采用免疫比濁法測(cè)定。

1.3.4細(xì)胞免疫指標(biāo)T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+，應(yīng)用流式細(xì)胞儀測(cè)定。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1　人口學(xué)統(tǒng)計(jì)資料和基線特征

68例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，63例完成研究，5例終止觀察，研究組完成研究31例，對(duì)照組完成研究32例。63例患者Ⅰ期8例、Ⅱ期22例、Ⅲ期25例、Ⅰ期8例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6例，其中1例尿路感染、2例尿儲(chǔ)留、1例切口脂肪液化，2例會(huì)陰部積液拆開。兩組患者在性別(男/女)，年齡(歲)，體重(kg)，體重指數(shù)(kg/m2)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，手術(shù)方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原因，術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間(h)各參數(shù)間比較差別無顯著性意義(P>0.05)(表2)。

2.2　研究組和對(duì)照組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果比較

兩組患者研究期間接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療7 d后，兩組患者血清ALB、PA、FA水平明顯高于手術(shù)前(P<0.05)，而血糖、總膽固醇、甘油三酯、肌酐、尿素氮水平與手術(shù)前比較差異無顯著性意義(P>0.05)，兩組間各指標(biāo)比較差異無顯著性意義(P>0.05)(表3)。

表2　研究組和對(duì)照組基礎(chǔ)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及基線特征/例

±s)

*為與手術(shù)前比較，P<0.05。

2.3　研究組和對(duì)照組炎癥因子和免疫水平變化

與對(duì)照組和術(shù)前比較，研究組患者術(shù)后第7天血液TNF-α、IL-1和CRP水平明顯下降(P<0.05)，與術(shù)前比較，對(duì)照組IL-1、TNF-α和CRP水平無顯著性差異(P>0.05)。與對(duì)照組和術(shù)前比較，研究組術(shù)后第7天血液CD4+/CD8+比值增大(P<0.05)；而CD4+、CD8+水平變化無顯著性差異(P>0.05)。對(duì)照組試驗(yàn)期間免疫指標(biāo)水平變化無顯著性差異(P>0.05)，見表4。

±s)

與對(duì)照組比較，*為P<0.05；與術(shù)前比較，# 為P<0.05。

3討論

惡性腫瘤由于自身的代謝消耗，患者往往伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[3]，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后創(chuàng)傷修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、免疫功能下降，并發(fā)癥增多。因此，營(yíng)養(yǎng)支持的意義已不僅僅是1種輔助手段，它已成為影響患者臨床結(jié)局的一種重要治療方法[4]。目前臨床應(yīng)用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類較多，其臨床應(yīng)用的效果也不盡相同，選擇一種適合于惡性腫瘤患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)非常重要。力存是國(guó)產(chǎn)高能型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，配方中高蛋白質(zhì)、高脂肪和低糖符合抑制腫瘤生長(zhǎng)代謝需要。研究結(jié)果顯示，力存和能全力同等有效地改善大腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，術(shù)后第7天，血漿ALB、PA、FP水平明顯升高。

炎癥反應(yīng)在腫瘤免疫中發(fā)揮重要作用，利用某些特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的藥理作用改變腫瘤微環(huán)境，達(dá)到抑制腫瘤的炎癥反應(yīng)并提高機(jī)體免疫力，抑制癌細(xì)胞增殖。力存高能型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包含多種有對(duì)腫瘤有特異性營(yíng)養(yǎng)作用的營(yíng)養(yǎng)素，配方中添加ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸、維生素A、C、E及冬蟲夏草粉、人參粉、枸杞粉具有抗氧化損傷、調(diào)節(jié)免疫功能和炎性反應(yīng)。研究表明ω-3脂肪酸具有強(qiáng)力的抗炎作用，如抑制PGE2等的產(chǎn)生[5]；能抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。核苷酸具有免疫增強(qiáng)作用，可提高腫瘤患者的免疫功能[6]；維生素C和維生素E可清除氧自由基，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的氧化損傷[7]。冬蟲夏草具有增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞吞噬功能，刺激T、B淋巴細(xì)胞增殖，增強(qiáng)ConA、PHA誘導(dǎo)的淋巴細(xì)胞增殖效應(yīng)，并能對(duì)許多細(xì)胞因子產(chǎn)生影響[8-9]。枸杞多糖可上調(diào)CD3+、CD4+細(xì)胞亞群，下調(diào)CD8+細(xì)胞亞群，使CD4+/CD8+比值上升，提高IgA、IgG的濃度，即對(duì)人體細(xì)胞和體液免疫應(yīng)答有增強(qiáng)作用[10]，枸杞多糖可降低肝臟內(nèi)腫瘤壞死因子α和IL-1β的水平，抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β和羥脯氨酸的水平，從而減輕肝細(xì)胞的壞死和肝臟的損傷程度[11]。研究表明人參皂苷能改善大鼠創(chuàng)傷失血性休克免疫抑制，用藥后腫瘤壞死因子(TNF-A)釋放及巨噬細(xì)胞的吞噬能力明顯提高[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后第7天血液TNF-α、IL-1和CRP明顯低于對(duì)照組和術(shù)前。CRP、IL-1、TNF-α是重要的炎癥介質(zhì)，這些介質(zhì)在機(jī)體內(nèi)的水平可反映炎癥反應(yīng)的程度[13]，提示力存可能通過降低炎癥因子TNF-α、CRP和IL-1水平，控制局部和全身炎癥水平，達(dá)到治療腫瘤目的。而對(duì)照組試驗(yàn)過程中各項(xiàng)炎性指標(biāo)變化無顯著性意義，表明常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)炎癥反應(yīng)影響不顯著。

腫瘤免疫反應(yīng)主要表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫[14]。T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值是反映機(jī)體免疫水平的敏感指標(biāo)，CD4+水平升高，CD4+/CD8+比值增大表明機(jī)體免疫力增強(qiáng)，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后第7天CD4+/CD8+比值明顯高于術(shù)前和對(duì)照組，表明力存有提高大腸癌患者手術(shù)細(xì)胞免疫水平的作用，這對(duì)遏制大腸癌的發(fā)展可能是有效的。而對(duì)照組試驗(yàn)過程中各項(xiàng)免疫指標(biāo)變化無顯著性意義，表明常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)細(xì)胞特異性影響不顯著。

有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的大腸癌手術(shù)患者，采用含特殊營(yíng)養(yǎng)素的高能型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。是1種較安全有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

參考文獻(xiàn)

[1]Sheng KC，Wright MD，Apostolopoulos V.Inflammatory mediators hold the key to dendritic cell suppression and tumor progression〔J〕.Curr Med Chem，2011，18(36)：5507-5518.

[2]Yadav VR，Prasad S，Sung B，et al.Targeting inflammatory path-ways by triterpenoids for prevention and treatment of cancer〔J〕.Toxins(Basel)，2010，2(10)：2428-2466.

[3]Angele N，Tchana，Paul F，et al.Tchouanguep.aflatoxin c-

ontamination in food and body fluids in relation to malnutrition and cancer status in cameroon〔J〕.Int J Environ Res Public Health，2010，7(1)：178-188.

[4]Akbulut G.New perspective for nutritional support of cancer patients：enteral/parenteral nutrition〔J〕.Exp Ther Med，2011，2(4)：675-684.

[5]Alfano CM，Imayama I，Neuhouser ML，et al.Fatigue，infla-

mmation，and ω-3 and ω-6 fatty acid intake among breast cancer survivors〔J〕.J Clin Oncol，2012，30(12)：1280-1287.

[6]Ponnappan S，Ponnappan U.Aging and immune function：molecular mechanisms to Interventions〔J〕.Antioxid Redox Signal，2011，14(8)：1551-1585.

[7]Maneesh M，Jayalekshmi H.Role of reactive oxygen species and antioxidants on pathophysiology of male reproduction〔J〕.Indian J Clin Biochem，2006，21(2)：80-89.

[8]Ramberg JE，Nelson ED，Sinnott RA.Immunomodulatory dietary polysaccharides：a systematic review of the literature〔J〕.Nutr J，2010，9：54.

[9]Kadomatsu M，Nakajima S，Kato H，et，al.Cordycepin as a sensitizer to tumour necrosis factor(TNF)-α-induced apoptosis through eukaryotic translation initiation factor 2α(eIF2α)- and mammalian target of rapamycin complex 1(mTORC1)-mediated inhibition of nuclear factor(NF)-κB〔J〕.Clin Exp Immunol，2012，168(3)：325-332.

[10]Quan JS，Li T，Zhao WX，et，al.Hepatoprotective effect of polysaccharides from boschniakia rossica on carbon tetrachloride-induced toxicity in mice〔J〕.J Clin Biochem Nutr，2013，52(3)：244-252.

[11]Wu PS，Wu SJ，Tsai YH，et al.Hot water extracted lycium barbarum and rehmannia glutinosa inhibit liver inflammation and fibrosis inrats〔J〕.Am J Chin Med，2011，39(6)：1173-1191.

[12]Raghavendran HR，Sathyanath R，Shin J，et al.Panax ginseng modulates cytokines in bone marrow toxicity and myelopoiesis：ginsenoside rg1 partially supports myelopoiesis〔J〕.PLoS One，2012，7(4)：e33733.

[13]Mazaki T，Ebisawa K.Enteral versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery：a systematic review and meta analysis of randomized controlled trials in the english literature〔J〕.J Gastrointest Surg，2008，12(4)：739-755.

[14]Tsuei BJ，Bernard AC，Barksdale AR，et al.Supplemental enteral arginine ismetabolized to ornithine in injury patients〔J〕.J Surg Res，2005，123(1)：17-24.

(編輯：吳小紅)

(收稿日期2014-07-21修回日期 2014-10-29)

中圖分類號(hào)：R735.3+4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)02-0249-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.02.028

通訊作者：舒曉亮

基金項(xiàng)目：國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃課題(編號(hào)：2012BAI35B03)
作者單位：200120 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科(舒曉亮，趙堅(jiān)，于婷婷，康凱)；200032 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科(王銘河)