付　強(qiáng)　寇　玉　張永磊　韓廣森　 謝建國(guó)

作者單位：450000 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(付　強(qiáng)，張永磊，韓廣森，謝建國(guó))；510006 廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(寇　玉)

彌漫浸潤(rùn)型胃癌患者預(yù)后的影響因素分析

付強(qiáng)寇玉張永磊韓廣森 謝建國(guó)

作者單位：450000 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(付強(qiáng)，張永磊，韓廣森，謝建國(guó))；510006 廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(寇玉)

【摘要】目的探討影響彌漫浸潤(rùn)型(BormannⅣ型)胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。方法回顧性分析83例經(jīng)手術(shù)治療及病理檢查證實(shí)為彌漫浸潤(rùn)型胃癌患者的臨床病理資料和隨訪結(jié)果，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。結(jié)果CA199≤40 U/L患者中位生存時(shí)間為19個(gè)月，CA199>40 U/L 患者中位生存時(shí)間為5個(gè)月。全組患者均獲得隨訪，中位生存時(shí)間為15個(gè)月，1、3、5年總生存率分別為55.4%、21.1%和11.9%。單因素分析顯示，手術(shù)方式、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、CA199水平、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤侵犯深度是影響B(tài)ormannⅣ型胃癌患者預(yù)后的重要因素(P<0.05)，而患者年齡、性別、CEA及CA724水平與預(yù)后無(wú)關(guān)(P>0.05)。結(jié)論手術(shù)方式、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、CA199水平、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤侵犯深度是影響B(tài)ormannⅣ胃癌患者預(yù)后的重要因素。

【關(guān)鍵詞】BormannⅣ胃癌；CA199；病理學(xué)；臨床；預(yù)后

Prognostic Factors of Patients with Diffuse Infiltrative -type Gastric Cancer

FUQiang，KOUYu，ZHANGYonglei，etal.CancerInstituteandHospitalofZhengzhouUniversity，HenanTumorHospital，Zhengzhou，450000

【Abstract】ObjectiveTo investigate the independent prognostic factors of survival for diffuse infiltrative-type gastric cancer (BormannⅣtype).MethodsThe clinicopathological and follow-up data of 83 patients with diffuse infiltrative-type gastric cancer who were diagnosed by surgical resection and pathology were analyzed retrospectively.The survival was estimated using Kaplan-Meier method and compared by log-rank test.ResultsMedian survival of patients with CA199 ≤40 U/L was 19 months，median survival of patients with CA199>40 U/L was 5 months.All the 83 patients were followed up.The median survival was 15 months，and the overall 1-，3-，5-year survival rates were 55.4%，21.1% and 11.9%，respectively.Univariate analysis showed that surgical approach，distant metastasis，CA199，lymphatic invasion and depth of invasion were prognostic factors of BormannⅣ type gastric cancer(P<0.05)，while gender，age，CEA and CA724 were not significantly correlated with prognosis.ConclusionSurgical approach，distant metastasis，CA199，lymphatic invasion and depth of invasion are prognostic factors of BormannⅣ type gastric cancer.

【Key words】BormannⅣ type gastric cancer；CA199；Pathology；Clinical；Prognosis

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:242～244)

彌漫浸潤(rùn)型胃癌(Borrmann Ⅳ型)生長(zhǎng)方式異于其他各型胃癌，腫瘤細(xì)胞向黏膜下層、肌層、漿膜層浸潤(rùn)，最終使黏膜皺襞消失，胃腔變小，胃壁全層增厚變硬，堅(jiān)如皮革，又稱皮革胃。Borrmann Ⅳ型胃癌患者因其獨(dú)特的生物學(xué)行為，早期診斷十分困難[1]。本研究回顧性分析2006年5月-2011 年 8月河南省腫瘤醫(yī)院普外科收治的83例患者的臨床治療，病理及隨訪資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

2006年5月-2011 年8月，河南省腫瘤醫(yī)院普外科收治胃癌2 189例，其中83例符合WHO新標(biāo)準(zhǔn)的彌漫浸潤(rùn)型胃癌，占同期所有胃癌患者的3.79%，其中男性54例，女性29例，年齡21～86歲，中位年齡56歲。術(shù)前均檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199、CA724水平。入組患者術(shù)前均未行化療和免疫治療，且均未出現(xiàn)吻合口瘺、嚴(yán)重腹腔感染和圍手術(shù)期死亡。

1.2　診斷

本組患者上腹部飽脹疼痛不適51例(61.4%)，吞咽困難21例(25.3%)，食欲減退、消瘦者11例(13.3%)，患者術(shù)前均行胃鏡及病理檢查，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、上消化道造影、上腹部增強(qiáng)CT及腹部彩色多普勒檢查。確診依靠病理結(jié)果，病理診斷經(jīng)過(guò)多位病理科醫(yī)生統(tǒng)一采用盲法閱片得出。

1.3　治療

患者均經(jīng)手術(shù)治療，因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法切除僅行剖腹探查術(shù)18例，或胃空腸吻合術(shù)12例，兩者共30例(36.1%)；R0切除46例(55.4%)，其中聯(lián)合臟器切除3例，全胃加胰體尾加脾臟切除2例，遠(yuǎn)端胃加橫結(jié)腸部分切除1例；R1/2切除7例(8.4%)，其中5例為上切緣受累，2例下切緣受累。術(shù)后2周后行全身靜脈化療，化療方案為FOLFOXIV或FOLFOXVI，化療6個(gè)周期，其中13例因不能耐受終止化療。

1.4　隨訪

隨訪方式有定期門(mén)診復(fù)查、電話隨訪，隨訪截止時(shí)間為2012年8月，全組患者均獲得隨訪。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。Kaplan-Meier生存曲線計(jì)算術(shù)后生存率；Log-rank檢驗(yàn)單因素預(yù)后分析；P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　臨床特點(diǎn)

組織學(xué)類(lèi)型及分化程度：53例手術(shù)切除患者中中分化腺癌5例，低分化腺癌32例，混合型16例(低分化腺癌伴黏液腺癌7例，低分化腺癌伴印戒細(xì)胞癌9例)。腫瘤部位：部分胃61例，全胃22例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：手術(shù)切除的53例患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN0(0枚)22例，pN1(1～2枚)6例，pN2(3～6枚)12例，pN3(>6枚)13例。腫瘤最大直徑≤5 cm 14例，>5～<10 cm 24例，≥10 cm 15例。腫瘤侵犯深度：侵及深肌層8例；侵及漿膜層38例；侵及漿膜外7例。

2.2　生存情況

全組83例彌漫浸潤(rùn)型胃癌患者1、3、5年總生存率分別為55.4%，21.1%和11.9%，中位生存時(shí)間為15個(gè)月(圖1)。46例行R0切除患者1、3、5年生存率分別為87.0%、34.2%和18.2%，中位生存時(shí)間為27個(gè)月；7例行R1/2切除1、3、5年生存率分別為85.7%、28.6%和0，中位生存時(shí)間為17個(gè)月(圖2)。未切除患者1、3、5年生存率均為0，中位生存時(shí)間為4個(gè)月，經(jīng)手術(shù)切除的患者生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于未切除患者(P<0.05)，見(jiàn)表1。

所有患者術(shù)前均檢測(cè)CEA、CA199，CA724水平，結(jié)果顯示CEA、CA724水平升高與患者生存率無(wú)關(guān)，而CA199水平與患者生存率有關(guān)(表1)，CA199≤40 U/L者與CA199>40 U/L者5年生存率分別為14.8%和0，中位生存時(shí)間分別為19個(gè)月和5個(gè)月，生存曲線見(jiàn)圖3。

圖1　彌漫浸潤(rùn)型胃癌患者總生存曲線圖

圖2　不同手術(shù)方式患者生存曲線

圖3　CA199值升高與未升高患者生存曲線圖

2.3　預(yù)后影響因素單因素分析

由表1可見(jiàn)，手術(shù)方式、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、CA199、腫瘤部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤侵犯深度與彌漫浸潤(rùn)型胃癌患者預(yù)后顯著相關(guān)(P均<0.05)，而患者年齡、性別、CEA、CA724水平與其預(yù)后無(wú)關(guān)。

表1　影響彌漫浸潤(rùn)型胃癌預(yù)后的單因素分析

3討論

流行病學(xué)研究，彌漫浸潤(rùn)型胃癌的發(fā)病率有較大的偏差，它占同期胃惡性腫瘤的3%～19%[2]，本研究發(fā)現(xiàn)我院彌漫浸潤(rùn)型胃癌占同期胃惡性腫瘤的3.79%，與研究報(bào)道的基本一致。經(jīng)手術(shù)切除的BorrmannⅣ型胃癌患者的5年生存率僅為0～17%，而其他類(lèi)型的胃癌患者5年生存率為35%～70%明顯高于BorrmannⅣ型胃癌患者[3-4]，本研究5年生存率為11.9%。

胃癌單用胃鏡篩選是不全面的，胃鏡檢查遺漏或活檢未能證實(shí)的胃癌，由X線鋇餐作出診斷的情況并非少見(jiàn)[5]。馬晉平等研究發(fā)現(xiàn)BorrmannⅣ型胃癌有較高的術(shù)前活檢陰性率(15.9%)，明顯高于其他Borrmann分型的胃癌患者[6]。本研究聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、上消化道造影、上腹部增強(qiáng)CT及腹部彩色多普勒檢查，增加了確診率。有研究顯示胃鏡檢查16例，僅5例確診為皮革胃。胃鏡組織活檢16例次，取樣56塊，僅4例次，8塊組織確診為皮革胃[7]。本研究表明每位患者活檢1～6次，平均4次。術(shù)前確診十分困難。

根治性切除治療是影響彌漫浸潤(rùn)型胃癌預(yù)后的唯一有效的治療方法[8-9]。R1與R2相比對(duì)預(yù)后的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式與彌漫浸潤(rùn)型胃癌的預(yù)后有顯著性關(guān)系(P<0.001)[10]。本研究的單因素分析表明手術(shù)切除組患者的生存率明顯優(yōu)于未切除組，提示是否行切除手術(shù)是影響彌漫浸潤(rùn)型胃癌患者預(yù)后的重要因素之一。本研究18例行剖腹探查術(shù)，12例行胃空腸吻合術(shù)，兩者占36.1%，這部分患者預(yù)后很差，在手術(shù)中未能獲益，且嚴(yán)重影響患者預(yù)后，這部分患者的中位生存時(shí)間為4個(gè)月，未能超過(guò)半年。

CA199升高與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和腹腔種植相關(guān)[11]，CA724與腫塊大小相關(guān)[12]，單因素預(yù)后分析采用Log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)CA199>45導(dǎo)致很低的5年生存率(P=0.007)[10]，本研究顯示CA199>40時(shí)5年生存率為0，單因素分析表明CA199>40是影響彌漫浸潤(rùn)型胃癌患者預(yù)后的重要因素之一。大部分患者確診時(shí)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。87.5%的患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移其中一半已經(jīng)有腹腔種植[13]，導(dǎo)致5年生存率極低。本研究出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者35例(42.2%)，M0中位生存時(shí)間為25個(gè)月，M1中位生存時(shí)間為5個(gè)月，是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與預(yù)后相關(guān)。

綜上所述，Borrmann IV型胃癌常伴全胃腔侵犯、漿膜層浸潤(rùn)、腹膜種植和胃周淋巴結(jié)腫大，惡性程度高，發(fā)展快，治療效果不佳，診斷困難且預(yù)后較差，手術(shù)方式、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、CA199、腫瘤部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤侵犯深度是影響患者預(yù)后的重要因素。因此早期診斷和行根治性手術(shù)是提高彌漫浸潤(rùn)型胃癌患者生存率的關(guān)鍵。

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(編輯：吳小紅)

(收稿日期2014-06-26修回日期 2015-01-04)

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)02-0242-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.02.026

通訊作者：謝建國(guó)