李喜松

作者單位：533000 廣西百色市人民醫(yī)院

右美托咪定復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼用于胃癌合并輕度肝功能異?；颊呤中g(shù)中的劑量研究

李喜松

作者單位：533000 廣西百色市人民醫(yī)院

【摘要】目的比較不同劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼用于胃癌合并輕度肝功能異?；颊呤中g(shù)中的臨床療效，探討合適的劑量。方法3組患者分別采取不同的麻醉用藥，A組患者應(yīng)用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，B組患者應(yīng)用低劑量右美托咪定+丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，C組患者應(yīng)用高劑量右美托咪定+丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼。監(jiān)測患者血漿的去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)濃度和血漿丙泊酚靶濃度，比較患者各種不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果B組和C組血漿丙泊酚靶濃度低于A組(P<0.05)，C組血漿丙泊酚靶濃度低于B組(P<0.05)。A組患者T1～T3時(shí)NE和E的濃度升高，B組和C組患者T1～T4時(shí)NE和E的濃度降低，3組T1～T4的NE和E的濃度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，T4時(shí)C組患者的NE和E的濃度明顯低于B組(P<0.05)。A組患者麻醉蘇醒時(shí)間(16.3±3.1)min，B組(17.2±2.8)min，C組(28.7±4.4)min，C組患者的麻醉蘇醒時(shí)間明顯長于A、B組(F=8.82，P<0.05)。C組患者術(shù)中心動(dòng)過緩的發(fā)生率明顯高于A、B組(P<0.05)，A組患者麻醉蘇醒期高血壓、心動(dòng)過速和躁動(dòng)的發(fā)生率明顯高于B、C組(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定可明顯降低使用丙泊酚-瑞芬太尼麻醉的胃癌合并肝功能輕度異?；颊呗樽硖K醒過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率，但應(yīng)用過程中應(yīng)慎重考慮，酌情降低劑量。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定；丙泊酚-瑞芬太尼；胃癌合并輕度肝功能異常；劑量研究

Dose Study of Dexmedetomidine and Propofol Remifentanil in Operation on Patients with Gastric Cancer and Abnormal Hepatic Function

LIXisong.BaisePeople’sHospital，Baise，533000

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy of different doses of dexmedetomidine and propofol remifentanil in operation on patients with gastric cancer and mild abnormal hepatic function，and to explore the appropriate dosage.MethodsAll 3 groups of patients adopted different anesthesia，group A were given propofol and remifentanil，group B was given low doses of dexmedetomidine and propofol combined with remifentanil，and group C were treated with high doses of dexmedetomidine and propofol and remifentanil.The concentration of norepinephrine (NE) and epinephrine (E) and concentration of propofol in plasma of patients were monitored and the incidence of adverse reactions in patients were compared.ResultsThe plasma propofol target concentration in group B and group C were lower than that of group A (P<0.05)，and that of group C was lower than group B (P<0.05).Concentration of NE and E in group A increased in T1～T3，but those of group B and group C decreased in T1～T4，there had statistical difference in concentration of NE and E in T1 to T4 (P<0.05)，concentrations of NE and E in group C were significantly lower than those of group B at T4 (P<0.05).The time of recovery from anesthesia in group A was (16.3±3.1) min，group B (17.2±2.8) min，and group C (28.7±4.4) min.Time of recovery from anesthesia in group C was significantly longer than those of group A and group B (F=8.82，P<0.05).Incidence of heartbeat bradycardia of patients in group C was significantly higher than those of group A and B (P<0.05).Incidence of hypertension，heartbeat tachycardia and agitation during the period of recovery from anesthesia were significantly higher than those of group B and C (P<0.05).ConclusionDexmedetomidine can significantly reduce the incidence of adverse reactions during anesthesia recovery of patients who used propofol remifentanil for the treatment of liver cancer with mildly abnormal function，but the application of it should be carefully considered to lower the dose properly.

【Key words】Dexmedetomidine;Propofol remifentanil;Gastric cancer with abnormal hepatic function;Dose study

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:232～235)

丙泊酚是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持的短效的靜脈應(yīng)用的麻醉藥，該藥主要通過肝臟代謝，也可以經(jīng)過肝外途徑代謝[1]；瑞芬太尼主要應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)和全麻中的鎮(zhèn)痛維持，該藥主要通過血漿和組織中的非特異性的水解酶代謝，二者常配合，應(yīng)用于肝功能不全的患者的麻醉。但患者麻醉恢復(fù)期疼痛明顯，容易誘發(fā)躁動(dòng)和心血管事件的發(fā)生[2]。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用，復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼可明顯降低麻醉恢復(fù)期患者的疼痛[3]。本次研究中，我們選取85例胃癌合并肝功能輕度異常的患者作為研究對象，比較不同劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼的臨床療效。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年3月至2014年3月期間在我院接受治療的85例胃癌合并輕度肝功能異常的患者作為研究對象，其中男性71例，女性14例，患者年齡47～71歲，體重指數(shù)20～27 kg/m2。將所有患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，3組患者性別、年齡和手術(shù)方式無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

±s)

1.2　病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

85例患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①患者手術(shù)病理學(xué)結(jié)果確診為胃癌，患者肝功能Child—Pugh評級[4]為A級。②患者無局麻藥的過敏史，無嚴(yán)重的心腦血管疾病，無凝血系統(tǒng)的異常和其他臟器功能的不全。③所有患者均在知情的前提下參與本次研究，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

1.3　麻醉方法

3組患者分別采取不同的麻醉用藥，A組患者應(yīng)用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，B組患者低劑量右美托咪定+丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，C組患者應(yīng)用高劑量右美托咪定+丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼。具體麻醉方法和劑量如下。

A組：患者依次應(yīng)用0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：20110912)、3 μg/kg芬太尼(生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：20120104)和0.6 mg/kg羅庫溴銨(生產(chǎn)單位：華北制藥股份有限公司，批號：20111103)進(jìn)行靜脈注射，使用注射泵靶控注射丙泊酚(生產(chǎn)單位：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：20120103)，BIS≤50，血漿靶濃度為2～4 μg/ml?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣，維持動(dòng)脈血樣飽和度≥95%?；颊呗樽砭S持階段持續(xù)泵入丙泊酚，BIS≤50，血漿靶濃度為2～4 μg/ml；靜脈輸注瑞芬太尼(生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：20120201)0.2 μg/(kg·min)至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)過程中嚴(yán)格監(jiān)測患者血壓和心率，及時(shí)處理發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)意外。

B組：患者的麻醉誘導(dǎo)及維持過程同A組，在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射右美托咪定(生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20111206)0.4 μg/kg，隨后以0.2 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈注射至手術(shù)結(jié)束前30 min。

C組：患者的麻醉誘導(dǎo)及維持過程同A組，在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射右美托咪定0.8 μg/kg，隨后以0.4 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈注射至手術(shù)結(jié)束前30 min。

1.4　觀察指標(biāo)

①監(jiān)測患者血漿的去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)濃度，分別于靜脈輸注右美托咪定前(T0)、氣管插管前 (T1)、氣管插管后 (T2)、切皮即刻(T3)、術(shù)中30 min(T4)時(shí)采集患者的動(dòng)脈血，應(yīng)用高效液相色譜法測量NE和E濃度。記錄患者T1～T4及術(shù)中1 h(T5)和術(shù)中90 min(T6)的血漿丙泊酚靶濃度。②比較患者的麻醉蘇醒時(shí)間和患者手術(shù)過程中及麻醉蘇醒時(shí)期的各種不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1　3組患者不同時(shí)間的血漿丙泊酚靶濃度

患者T1～T6血漿丙泊酚靶濃度組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組和C組血漿丙泊酚靶濃度低于A組(P<0.05)，C組血漿丙泊酚靶濃度低于B組(P<0.05)。同組患者不同時(shí)間的血漿丙泊酚靶濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

±s，μg/ml)

2.2　3組患者不同時(shí)間NE和E的濃度變化

A組患者T1～T3時(shí)NE和E的濃度升高，B組和C組患者T1～T4時(shí)NE和E的濃度降低，3組T1～T4的NE和E的濃度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T4時(shí)C組患者的NE和E的濃度明顯低于B組(P<0.05)。見表3。

組別NE濃度T0T1T2T3T4E濃度T0T1T2T3T4A組(n=28)1223±1321246±1171307±124*1331±126*1284±117152±12155±13168±10*171±14*160±11B組(n=28)1240±1141141±1071103±112*1098±114*1018±103*151±13148±11145±12*142±10*137±12*C組(n=29)1231±1211101±1121078±108*1062±103*936±100*152±11143±10140±14*138±12*126±11*F2.895.986.046.129.823.214.894.235.078.32P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

注：*為與T0相比，P<0.05。

2.3　患者麻醉蘇醒時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率

A組患者麻醉蘇醒時(shí)間(16.3±3.1)min，B組(17.2±2.8)min，C組(28.7±4.4)min，C組患者的麻醉蘇醒時(shí)間明顯長于A、B組(F=8.82，P<0.05)。C組患者術(shù)中心動(dòng)過緩的發(fā)生率明顯高于A、B組(P<0.05)，A組患者麻醉蘇醒期高血壓、心動(dòng)過速和躁動(dòng)的發(fā)生率明顯高于B、C組(P<0.05)。見表4。

表4　患者不良反應(yīng)的發(fā)生率(例，%)

3討論

胃癌是我國較為常見的惡性腫瘤，患者以中老年男性為主，胃癌的治療包括手術(shù)治療、化療和其他治療[5]。早期胃癌患者可以行根治性切除術(shù)，達(dá)到切除病灶和重建消化道的目的，部分原發(fā)灶無法完全切除的患者可行姑息性手術(shù)解除梗阻、出血等并發(fā)癥[6]。由于腫瘤的壓迫和轉(zhuǎn)移，胃癌患者可出現(xiàn)肝功能的損傷，肝臟內(nèi)含有多種酶類，是機(jī)體藥物代謝的重要臟器，肝功能不全給胃癌患者的麻醉帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中，我們選取85例胃癌合并肝功能輕度異常的患者作為研究對象，比較不同劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼的臨床療效。

丙泊酚主要通過肝臟代謝，丙泊酚和相應(yīng)的無活性的醌醇形成可溶性結(jié)合產(chǎn)物，從腎臟排出，丙泊酚的代謝也可以通過肝外途徑完成；瑞芬太尼主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，代謝過程較為穩(wěn)定，不受患者肝、腎功能及年齡、體重、性別等因素的影響，二者常配合應(yīng)用于肝功能不全患者的麻醉[1-2]。但丙泊酚和瑞芬太尼半衰期較短，鎮(zhèn)痛作用不持久，且瑞芬太尼可以誘發(fā)患者的痛覺過敏反應(yīng)，故患者蘇醒后疼痛明顯，患者易發(fā)生躁動(dòng)和心血管系統(tǒng)的相關(guān)事件。研究中，A組28例患者單純應(yīng)用丙泊酚+瑞芬太尼，患者手術(shù)過程中血液的NE和E濃度較手術(shù)前明顯升高。血液兒茶酚胺的水平主要反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，單純應(yīng)用丙泊酚+瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，患者機(jī)體仍可以發(fā)生較強(qiáng)的應(yīng)激作用[7]，患者麻醉清醒期心動(dòng)過速、高血壓和躁動(dòng)的發(fā)生率均高于B組和C組。B組和C組患者手術(shù)過程中血液的NE和E濃度呈降低趨勢，這說明右美托咪定的應(yīng)用可以明顯降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，且臨床療效與劑量相關(guān)；應(yīng)用右美托咪定的患者麻醉清醒期均未發(fā)生心動(dòng)過速、高血壓和躁動(dòng)等應(yīng)激性的不良反應(yīng)，應(yīng)用低劑量的右美托咪定即可達(dá)到較為理想效果，但這一結(jié)論仍需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。右美托咪定降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制如下：右美托咪定是α2受體的激動(dòng)劑，對A亞型受體具有較強(qiáng)的選擇作用。該藥物主要激動(dòng)激動(dòng)突觸前膜的α2受體而抑制NE的釋放，同時(shí)終止了疼痛信號的傳導(dǎo)；同時(shí)，右美托咪定可以與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和緩解焦慮的作用[8]。但右美托咪定可以作用于突觸后膜的受體，抑制交感神經(jīng)活性，可以減慢心率和降低血壓，研究中，C組患者手術(shù)中出現(xiàn)了心動(dòng)過緩，且B組和C組患者麻醉清醒過程中均發(fā)生嘔吐，這表明臨床中應(yīng)用右美托咪定是應(yīng)慎重[9]；此外，部分研究表明由于右美托咪定的清除率隨著肝臟損傷的嚴(yán)重程度下降，對于肝臟功能損傷的患者應(yīng)該考慮降低劑量[10]。綜上所述，右美托咪定可明顯降低使用丙泊酚-瑞芬太尼麻醉的胃癌合并肝功能輕度異常患者麻醉蘇醒過程中的不良反應(yīng)，但應(yīng)用過程中應(yīng)慎重考慮，酌情降低劑量。

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(編輯：甘艷)

(收稿日期2014-07-08修回日期 2014-09-16)

中圖分類號：R735.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號：1001-5930(2015)02-0232-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.02.023