何燕芳 余小祥

(中國人民解放軍第三0三醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧市 530021)

前列腺增生是老年男性常見疾病之一，經尿道前列腺電切術是治療前列腺增生的“金標準”［1］。然而，經尿道前列腺電切術后出現(xiàn)膀胱痙攣會增加患者痛苦，甚至引起大出血導致二次手術，增加醫(yī)療費用，延長住院時間。為提高療效，我科于2012年2月至2014年5月采用對乙酰氨基酚栓治療經尿道前列腺電切術后膀胱痙攣，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 180例患者均符合前列腺增生手術標準，采用經尿道前列腺電切術。隨機分試驗組和對照組。試驗組90例，年齡58～84歲，平均(68.3±4.6)歲;切除前列腺重量21～62 g，平均(38.8±3.5)g;手術時間42～96 min，平均(65±4.7)min。對照組90例，年齡59～82歲，平均(69.1±3.8)歲;切除前列腺重量23～61 g，平均(39.2±3.9)g;手術時間45～92 min，平均(67±3.9)min。兩組患者年齡、切除前列腺重量、手術時間、文化程度等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 試驗組術后立即開始給予對乙酰氨基酚栓塞肛(50 mg/kg，1次/6h)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛泵(PCEA)治療48 h;對照組僅給予硬膜外鎮(zhèn)痛泵(PCEA)治療48 h。鎮(zhèn)痛泵內藥物配方:地塞米松10 mg，布比片因125 mg，氟呱啶5 mg，嗎啡5 mg，生理鹽水100 mL，鎮(zhèn)痛泵泵速以2 ml/h勻速泵入。

1.3 觀察指標 觀察術后6 h、12 h、18 h、24 h疼痛視覺模擬評分(VAS)，累計中重度膀胱痙攣發(fā)生比率、不良反應發(fā)生情況。疼痛視覺模擬評分采用VAS評分尺，患者根據(jù)對疼痛的感受程度，在尺上相應部位做記號，0表示無痛，10表示難以忍受的最劇烈的疼痛，記號處的分數(shù)即為該測量時刻患者疼痛視覺模擬評分分值。根據(jù)患者臨床癥狀將膀胱痙攣分為輕、中、重3型。輕度:導尿管周圍可見血性尿液漏出，沖洗液顏色變化不大;中度:膀胱飽脹感，有痙攣性下腹脹痛，但不劇烈，導尿管周圍血性尿液外漏;重度:膀胱痙攣性下腹劇烈疼痛，有急迫的排尿感，沖洗液反流、血色加深，患者不斷屏氣，間隔數(shù)分鐘發(fā)作1次［2］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0版統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分 實驗組術后6 h、12 h、18 h、24 h疼痛視覺模擬評分(VAS)均明顯低于對照組(P＜0.05)，說明對乙酰氨基酚栓塞肛能有效減輕患者術后疼痛感受。見表1。

表1 兩組患者術后不同時間點VAS評分 (±s)

表1 兩組患者術后不同時間點VAS評分 (±s)

組別 n 術后6 h 術后12 h術后18 h術后24 h實驗組90 4.6±1.4 3.8±1.3 2.3±0.8 1.8±0.2 90 3.2±1.3 2.4±1.2 1.5±0.6 1.0±0.1對照組

2.2 中重度膀胱痙攣比率 實驗組術后6 h、12 h、18 h、24 h中重度膀胱痙攣比率均明顯低于對照組(P＜0.05)，說明對乙酰氨基酚栓塞肛能有效預防降低中重度膀胱痙攣的發(fā)生。見表2。

表2 術后不同時間點累計出現(xiàn)中重度膀胱痙攣比率 (%)

2.3 不良反應 術后出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢、嘔吐、惡心、粒細胞減少等不良反應發(fā)生率都很低，兩組患者累計不良反應發(fā)生率均為4.4%，說明對乙酰氨基酚栓塞肛以及鎮(zhèn)痛泵內藥物使用均安全。見表3。

表3 術后24 h內不良反應累計發(fā)生率比較 (n)

3 討論

經尿道前列腺電切術后因手術的創(chuàng)傷、術后留置氣囊導尿管、低溫水的沖洗、精神焦慮等因素誘發(fā)膀胱痙攣，常表現(xiàn)為膀胱區(qū)陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛并伴有尿意，會出現(xiàn)導尿管周圍溢尿、膀胱內壓力升高、沖洗不暢等現(xiàn)象［3］。據(jù)文獻報道，前列腺手術后膀胱痙攣發(fā)生率達50%［4］。前列腺增生合并膀胱過度活動癥;血塊、前列腺組織碎片堵塞沖洗尿管，患者精神緊張、痛覺過敏，導尿管氣囊刺激膀胱頸部和膀胱三角區(qū)，感染，沖洗液溫度過低［5］、沖洗過快刺激膀胱黏膜和逼尿肌等等均可造成膀胱痙攣。膀胱痙攣可以引起手術創(chuàng)面繼發(fā)性出血，出血形成血塊堵塞沖洗管道，沖洗流出道不通暢引起膀胱過度充盈加重膀胱痙攣。因此，膀胱痙攣和術后出血可以互為因果，互相加重。如果不及時處理，將形成惡性循環(huán)。目前處理膀胱痙攣的方法有:①靜脈鎮(zhèn)痛藥物、硬膜外鎮(zhèn)痛［6］、骶管麻醉、向沖洗液中加入利多卡因等麻醉藥物［7］、使用地西泮等藥物鎮(zhèn)靜;②口服鈣離子拮抗劑、酒石酸托特羅定、琥珀酸索利那新［8］;③調整氣囊位置和注水量，保持大便通暢［9］;④擠壓或者更換導尿管以便引流通暢;⑤調整沖洗液速度或者溫度;⑥手術清除膀胱血塊;⑦加強抗感染。我科采用術后硬膜外止痛泵藥物進行硬膜外止痛，同時經直腸給予對乙酰氨基酚栓止痛解痙的處理方法，雙管齊下，效果良好。

對乙酰氨基酚能夠抑制前列腺素合成，從而發(fā)揮良好的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。本研究中其主要作用是抑制膀胱平滑肌的收縮起到解痙、止痛作用。采用經直腸途徑給藥與口服給藥途徑相比，具有如下優(yōu)點:①由于膀胱頸和前列腺窩位于直腸前方，位置毗鄰，直腸上、下動脈有分支供應前列腺，采用經直腸途徑給藥，能夠使藥物更快到達膀胱前列腺部位發(fā)揮作用，及時解決患者痛苦。②無需經過胃，到達小腸吸收后，再通過血液循環(huán)至膀胱前列腺部位，減少對肝臟的損害及胃腸道不良反應的發(fā)生［10］。③通過肛門給藥時促進肛門排氣，更有利于胃腸道蠕動排氣，盡快恢復患者飲食，有利于術后康復。④因術后患者在胃腸道恢復排氣前多需要禁食禁飲，口服途徑給藥容易引起腹脹惡心嘔吐，導致藥物吐出并沒有真正吸收，術后不適于口服途徑給藥，相反采用經肛門途徑給藥有利于提高患者依從性，提高膀胱前列腺部位的藥物濃度。

對乙酞氨基酚作為一種非甾體抗炎藥不同于阿片類鎮(zhèn)痛藥，不會產生軀體依耐。對乙酞氨基酚具有良好安全的用藥范圍，對胃腸道系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和腎臟不良作用小。因此，多個國家將其列為非處方藥并被WHO推薦為2個月齡以上患兒的首選解熱鎮(zhèn)痛藥。本研究中實驗組90例患者在同時使用對乙酰氨基酚栓和止痛泵內持續(xù)麻醉藥物情況下，僅4例出現(xiàn)輕微的皮膚瘙癢、惡心、嘔吐，且與單純使用止痛泵內持續(xù)麻醉藥物的對照組的總不良反應發(fā)生率相同，說明對乙酰氨基酚栓具有良好的安全性。該藥物半衰期1～3 h，藥物作用可以持續(xù)4～6 h。因此，本研究采用術后間隔6 h給藥1次。采用對乙酞氨基酚栓塞肛用于止痛不能超過5 d，術后給藥為2 d，在安全范圍。事實上，絕大多數(shù)患者術后發(fā)生膀胱痙攣主要在術后48 h內，超過48 h后病情穩(wěn)定，部分患者甚至可以拔出導尿管，發(fā)生膀胱痙攣較少。使用對乙酰氨基酚栓塞肛應注意以下幾點:①藥物塞入肛門深度應達3 cm以上，必要時需捏住臀部10～15 min，防止膀胱痙攣疼痛致腹壓增加和直腸刺激而導致藥物被擠出;②肝腎功能不全者慎用;③不能同時服用其他含有解熱鎮(zhèn)痛藥的藥品(如某些復方抗感冒藥);④反復給藥引起肛門局部黏膜損傷和出血，護理人員要注意觀察。

綜上所述，對乙酰氨基酚栓治療經尿道前列腺電切術后膀胱痙攣效果好，不良反應少，值得推廣應用。

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