梁?；?/p>

(廣東省普寧市人民醫(yī)院，普寧市 515300)

舒芬太尼為μ阿片受體激動(dòng)劑，容易透過(guò)血腦屏障，鎮(zhèn)痛作用為芬太尼的5～10倍，但藥后后遺效應(yīng)弱于芬太尼，臨床用于各種手術(shù)的復(fù)合靜脈麻醉［1］。異丙酚為臨床常用全身麻醉劑，作用快速而強(qiáng)大，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒迅速，臨床廣泛用于重癥患者鎮(zhèn)靜及各科麻醉［2］。但是本藥物在通過(guò)外周靜脈注射時(shí)，?？僧a(chǎn)生不同程度的局部疼痛感。本文旨在比較舒芬太尼與芬太尼復(fù)合異丙酚的靜脈麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月于我院擇期行外科手術(shù)治療的150例患者為研究對(duì)象。男82例，女 68例;年齡 37～65歲，平均年齡為(49.15±12.53)歲;67例行膽囊切除術(shù)，47例行胃大部切除術(shù)，36例行結(jié)腸腫瘤切除術(shù)。將患者按隨機(jī)數(shù)字法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各75例。觀(guān)察組患者行舒芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉，男 40例，女 35例;年齡38～65歲，平均年齡為(50.14±13.62)歲;34例行膽囊切除術(shù)，25例行胃大部切除術(shù)，16例行結(jié)腸腫瘤切除術(shù)。對(duì)照組行芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉，男42例，女33例;年齡37～64歲，平均年齡為(48.06±11.69)歲; 33例行膽囊切除術(shù)，22例行胃大部切除術(shù)，20例行結(jié)腸腫瘤切除術(shù)。在進(jìn)行手術(shù)治療前，均獲得了患者及其家屬的知情同意，并簽署了知情同意書(shū)。兩組患者在性別組成、年齡、疾病組成等一般資料方面無(wú)顯著性差異，具有可比性(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n)

1.2 麻醉方法 手術(shù)前0.5 h給予阿托品注射液0.5 mg肌肉注射，于進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，并持續(xù)監(jiān)測(cè)舒張壓(DP)、收縮壓(SP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。均給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、阿曲庫(kù)銨0.6 mg/mg和異丙酚注射液2 mg/kg誘導(dǎo)麻醉后行氣管插管。觀(guān)察組給予舒芬太尼注射液0.7 μg/kg靜注，對(duì)照組給予芬太尼注射液5 μg/kg靜注。誘導(dǎo)麻醉成功后，觀(guān)察組持續(xù)靜脈泵入舒芬太尼注射液1 μg/(kg·h)，對(duì)照組持續(xù)靜脈泵入芬太尼注射液7 μg/(kg·h)，并同時(shí)復(fù)合持續(xù)靜脈泵入異丙酚注射液，給予阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛狀態(tài)。外科手術(shù)治療結(jié)束前0.5 h停止靜脈泵入舒芬太尼和芬太尼。

1.3 療效觀(guān)察指標(biāo) 記錄誘導(dǎo)麻醉前(T0)、誘導(dǎo)后2 min、氣管插管前(T1)、氣管插管后1 min(T2)、持續(xù)靜脈泵入舒芬太尼或芬太尼15 min時(shí)(T3)、手術(shù)過(guò)程中(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)、手術(shù)結(jié)束后0.5 h(T6)的HR、DP、SP及RPP(心率－收縮壓乘積)。當(dāng)患者呼之睜眼、通氣量恢復(fù)時(shí)拔除氣管插管，并于術(shù)后進(jìn)行隨訪(fǎng)，記錄麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生情況及蘇醒時(shí)間。比較觀(guān)察組與對(duì)照組的術(shù)后蘇醒時(shí)間及血流動(dòng)力學(xué)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后蘇醒時(shí)間 觀(guān)察組患者麻醉維持時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、意識(shí)清醒言語(yǔ)流暢時(shí)間分別為(86.35±25.63)min、(6.02±2.23)min、(13.14±2.71) min，對(duì)照組分別為(95.63±23.78)min、(19.11±4.92) min、(25.65±9.02)min。觀(guān)察組術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間比較 (min，±s)

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間比較 (min，±s)

言語(yǔ)流暢觀(guān)察組 75 86.35±25.63 6.02±2.23* 13.14±2.71組別 n 麻醉維持時(shí)間 呼之睜眼 意識(shí)清醒* 75 95.63±23.78 19.11±4.92 25.65±9.02對(duì)照組

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化 與T0時(shí)相比，兩組患者血壓、心率、心率收縮壓乘積均明顯下降(P＜0.05)，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組患者T2時(shí)血壓、心率及心率收縮壓乘積均較T0時(shí)明顯增加，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但觀(guān)察組患者T2時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)與T0時(shí)比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。觀(guān)察組T2～T6時(shí)心率收縮壓乘積明顯低于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組患者血壓變化情況比較 (kPa，±s)

表3 兩組患者血壓變化情況比較 (kPa，±s)

注:與T0相比，*P＜0.05，#P＜0.05，△P＞0.05。

組別n血壓 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6觀(guān)察組 75 收縮壓 17.58±1.44 12.87±2.73*19.33±1.61△ 15.99±1.71 16.90±1.96 16.09±1.35 17.22±2.08舒張壓 10.29±1.16 7.00±2.23* 12.82±2.65△ 9.09±1.56 9.71±1.82 9.56±2.24 10.25±1.87對(duì)照組 75 收縮壓 18.19±1.35 13.92±3.00* 20.46±2.07#16.81±2.17 17.17±1.65 16.91±1.08 18.32±2.04舒張壓 10.92±1.42 6.89±2.52* 12.82±2.71#9.11±1.59 9.70±1.78 9.61±2.29 10.35±1.87

表4 兩組患者心率及心率收縮壓乘積變化情況比較

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人民生活水平日益提高，人口老齡化逐漸加劇，需要手術(shù)治療的患者中老年人比例增大。然而，由于老年人組織器官功能的退化，導(dǎo)致對(duì)麻醉以及手術(shù)的承載能力變差，風(fēng)險(xiǎn)變大［3～5］。并且，在全麻的誘導(dǎo)期間，所使用的麻醉藥物會(huì)對(duì)患者的心肌功能、血管收縮功能等產(chǎn)生重要影響，增大了麻醉圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死或心肌缺血等心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)［6～8］。隨著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，術(shù)后疼痛問(wèn)題越來(lái)越受到人們的關(guān)注。尤其是老年人由于生理改變，組織器官功能的退化，抗傷害和自我調(diào)節(jié)能力變差［9］。導(dǎo)致術(shù)后疼痛控制不良，將會(huì)引發(fā)一系列問(wèn)題，甚至導(dǎo)致生命危險(xiǎn)［10］。所以，對(duì)老年患者的麻醉既要求痛苦減輕、肌肉松弛度良好，又要求循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)保持平穩(wěn)舒暢，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低圍術(shù)期死亡率。因此，選擇合適的麻醉藥物進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛，減少單一用藥的不良反應(yīng)，使老年人安然度過(guò)圍術(shù)期，是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要問(wèn)題。

異丙酚是臨床上應(yīng)用較為廣泛的全身麻醉藥物，能夠快速誘導(dǎo)麻醉，同時(shí)較少產(chǎn)生不良反應(yīng)。由于異丙酚是脂溶性的，靜脈應(yīng)用時(shí)激活激肽釋放酶系統(tǒng)，增加緩激肽的濃度，游離神經(jīng)末梢受到刺激而出現(xiàn)痛感［11］。異丙酚注射痛的產(chǎn)生不僅會(huì)增加患者的痛苦，可能還會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上用于緩解異丙酚注射痛的方法很多，包括稀釋藥物濃度、緩慢輸注藥物、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物等［12］。目前，臨床上抑制麻醉氣管插管時(shí)導(dǎo)致的血壓升高、心率異常和心動(dòng)過(guò)速等應(yīng)激反應(yīng)，常用阿片類(lèi)藥物，如芬太尼給予麻醉輔助。但是，大劑量注射此類(lèi)鎮(zhèn)痛藥會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生典型的阿片樣癥狀［13］，如低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是目前臨床上最強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，陣痛強(qiáng)度是芬太尼的5～10倍，具有起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、呼吸抑制輕、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好的優(yōu)點(diǎn)，而且鎮(zhèn)靜催眠作用也明顯高于芬太尼［14］。芬太尼為強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)激動(dòng)μ阿片受體而發(fā)揮作用［15］，起效迅速，作用短暫，用藥過(guò)量時(shí)可引起不同程度的呼吸抑制，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。本研究發(fā)現(xiàn)舒芬太尼復(fù)合異丙酚用于靜脈麻醉時(shí)，可大大縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，明顯減輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，提示本文劑量下的舒芬太尼不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的循環(huán)抑制，具有較好的安全性。

舒芬太尼、芬太尼、異丙酚可抑制患者交感神經(jīng)活性、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)功能，引起心率及血壓的降低，尤其是舒芬太尼/芬太尼與異丙酚復(fù)合使用時(shí)，降低心率及血壓的效果更加明顯。在本項(xiàng)研究中，誘導(dǎo)麻醉前即靜注阿托品，手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)心率、血壓過(guò)低的現(xiàn)象。觀(guān)察組患者呼之睜眼及意識(shí)清醒言語(yǔ)流暢時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示舒芬太尼復(fù)合異丙酚可明顯縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間。觀(guān)察組患者靜脈麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)較對(duì)照組更加穩(wěn)定，可能與舒芬太尼對(duì)μ阿片受體的高度選擇性密切相關(guān)。部分文獻(xiàn)認(rèn)為異丙酚使用期間引起的血壓降低可通過(guò)調(diào)整劑量和注射速度緩解［15］。本項(xiàng)研究采用了緩慢注射法，每位患者給予個(gè)體化的用藥劑量并于1 min內(nèi)推完，大大降低了靜脈麻醉期間血壓的波動(dòng)幅度。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合異丙酚用于靜脈麻醉時(shí)，可大大縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，明顯減輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，值得推廣。

［1］ 李肇瑞，周 汾，閆雨苗，等.心臟手術(shù)患者瑞芬太尼復(fù)合麻醉與芬太尼或舒芬太尼復(fù)合麻醉效果的比較:Meta分析［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(7):860－862.

［2］ 沈 霞，李文獻(xiàn).芬太尼抑制七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉恢復(fù)期間患兒躁動(dòng)的藥效學(xué)［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2010，30(3):303－305.

［3］ 楊琦琳，柴 靜，王堅(jiān)偉.靶控輸注舒芬太尼或瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的臨床研究［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，37(3):267－269.

［4］ 田曉濤，張憲宦.瑞芬太尼和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在宮腔鏡手術(shù)麻醉的比較研究［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(6):155.

［5］ 楊清存，任柏林，馮艷平.靶控輸注芬太尼或瑞芬太尼靜脈麻醉用于上腹部手術(shù)效果比較［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26(12):1212－1214.

［6］ 劉 春，陳 虎，李有長(zhǎng).舒芬太尼或瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于宮腔鏡電切術(shù)的比較［J］.中國(guó)藥業(yè)，2012，21(21):91－92.

［7］ 高曉華.舒芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉用于結(jié)腸鏡診治中的效果觀(guān)察［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8(4):122－123.

［8］ 李定鯤.瑞芬太尼和芬太尼復(fù)合異丙酚用于全身麻醉維持的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(35):171－172.

［9］ 沈 玲.瑞芬太尼和芬太尼復(fù)合異丙酚的麻醉與陣痛效果的比較研究［J］.大家健康，2014，8(4):220.

［10］劉 飛.舒芬太尼與芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉比較［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(12):74－75.

［11］ Butter T，Weyers S，Postert T，et al.S100 protein:serum marker of focal brain damage after ischemie territorial MCA infarction［J］.Stroke，2011，28(10):1961－1965.

［12］Jiang JY，Gao GY，Li WP，et al.Early indicators of prognosis in 846 of severe traumatic brain injury［J］.Neurotruma，2012，19(7):869－874.

［13］Beers R，Comporesi E.Rermifentanil update:cilinical science and utility［J］.CNS Drugs，2009，18(15):1085－1088.

［14］Egan TD，Minto CF，Hermann DJ，et al.Remifentanil verus alfentanil:Comparative pharmacokinetics and pharmacodynamics in healthy adult male volunteers［J］.Anesthesiology，2010，84(12):821－833.

［15］Smith C，McEwan AI，Jhaveri R，et al.The interaction of fentanyl on the Cp50 of propofol for loss of consciousness and skin incision［J］.Anesthesiology，2011，81(4):820－828.