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我院藥品監(jiān)管措施的初步形成及效果評價

作者單位:610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科(米婷婷，范開華，于波濤，張育勤，景莉，金偉華，王曉蕙)；瀘州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院藥物化學(xué)教研室(米婷婷)

米婷婷，范開華，于波濤，張育勤，景莉，金偉華，王曉蕙

[關(guān)鍵詞]藥品監(jiān)管；處方點評；抗菌藥物；合理用藥；效果評價

近年來醫(yī)院用藥存在諸多不合理之處，為此原國家衛(wèi)生部出臺了一系列法律及規(guī)章。根據(jù)國家相關(guān)政策法規(guī)要求以及醫(yī)院藥品使用現(xiàn)狀，在醫(yī)院的支持下，藥劑科采取了一系列藥品監(jiān)管措施，實行處方點評制度、對全院病區(qū)藥柜進行檢查、醫(yī)療質(zhì)量考核、高危藥品管理、抗菌藥物管理等，其目的就是為了加強我院藥品的監(jiān)督管理，促進臨床安全、合理用藥，保證患者用藥安全。

1實施藥品監(jiān)管的措施

1.1開展門診處方、住院醫(yī)囑審查及處方點評我院實行在發(fā)藥前，由藥師嚴格按照“四查十對”[1]對處方(醫(yī)囑)進行審核，對于存在問題的處方(醫(yī)囑)及時與醫(yī)師溝通，并于2011年起附處方糾正通知書與處方一同返回，請醫(yī)師修改并再次確認，同時藥劑科做好詳細記錄。

每月由專人對門診處方進行點評[2]，將點評結(jié)果在醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量公報》進行公示，以提醒臨床醫(yī)師對于一些常見用藥問題加以關(guān)注，規(guī)范醫(yī)師用藥行為。2011年全國抗菌藥物專項整治活動啟動后，我院逐步開展了抗菌藥物處方專項點評，每月將合理和不合理使用抗菌藥物排名前10位的醫(yī)師以及點評結(jié)果通過醫(yī)院局域網(wǎng)向全院公示。

自2012年以來，每季度將醫(yī)院門診部分不合理處方制作成展板放在醫(yī)院固定位置，同時電子版掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)在全院范圍內(nèi)進行公示，包括不規(guī)范處方、不適宜處方以及超常處方，處方保留醫(yī)師姓名，以提醒當(dāng)事醫(yī)師規(guī)范用藥。對于情節(jié)較嚴重的，如違規(guī)開具大處方，醫(yī)院經(jīng)調(diào)查核實后，對于當(dāng)事醫(yī)師做出全院通報批評、寫出書面檢討、暫停處方權(quán)、扣除當(dāng)月獎金的處罰。

1.2病區(qū)藥柜藥品的監(jiān)管自2011年起，藥劑科每月對全院49個臨床科室(病區(qū))藥品進行檢查，全科人員共同參與，兩人一組負責(zé)1~2個臨床科室，并如實填寫《臨床科室使用藥品質(zhì)量檢查表》，由病區(qū)護士和檢查藥師雙簽名。檢查的內(nèi)容包括：存放藥品環(huán)境的溫濕度、各類藥品標(biāo)識(高危藥品、易混淆藥品、近效期藥品、抗菌藥物分級等)、高危藥品專區(qū)存放、急救車藥品管理、有無過期失效藥品、有無藥品混裝現(xiàn)象、拆零藥品存放是否符合條件、麻醉藥品和精神藥品是否嚴格按照國家相關(guān)法規(guī)管理等。在檢查中堅持持續(xù)改進，每月檢查時，重點追蹤上月存在問題是否已改進。最初各科都存在較多問題：(1)存放藥品的房間、冰箱無溫濕度計、無溫濕度記錄；(2)藥品無標(biāo)識；(3)不同藥品有混裝現(xiàn)象；(4)高危藥品沒有專門區(qū)域存放；(5)安瓿印字脫落、不清晰；(6)急救車藥品未嚴格按照“近效期先用”的原則使用等。經(jīng)初期調(diào)研后，藥劑科采取了以下措施：(1)制定《臨床科室備用藥品使用和管理制度》和《藥劑科對病區(qū)藥柜管理制度》，并發(fā)放給各臨床科室學(xué)習(xí)；(2)整理出《易混淆藥品目錄》、《需冷藏保存藥品目錄》、《高危藥品目錄》、《抗菌藥物分級目錄》等；(3)統(tǒng)一制作“高危藥品”、“易混淆藥品”、“近效期藥品”、“限制級抗菌藥物”、“非限制級抗菌藥物”、“特殊使用級抗菌藥物”標(biāo)識；(4)與臨床科室護士一起對藥品進行分類整理、張貼標(biāo)識；(5)與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)溝通，為每個病區(qū)藥品存放房間配備溫濕度計和存放麻醉、精神藥品的保險柜。

1.3使用異常藥品警告、限量及輪休藥劑科每月對全院藥品用量進行分析，按藥品消耗量、消耗金額排序，同時對藥品消耗量、消耗金額增長率排序，并分別對注射劑、口服制劑以及國產(chǎn)藥、合資藥、進口藥按構(gòu)成比進行比較。其中對抗菌藥物、中藥制劑、生物制劑、進口藥、合資藥和新特藥進行重點監(jiān)控。每季度對藥品消耗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，并結(jié)合醫(yī)院患者來源、疾病種類做綜合評價，通過合理性分析的藥品可以繼續(xù)使用，而對異常使用品種發(fā)出警示，并在院周會議上進行通報。對于使用異常藥品做出以下懲罰：(1)屬于異常品種1次者輪休3個月，即停用該藥品3個月；(2)屬于異常品種兩次者輪休6個月；(3)屬于異常品種3次者停用[3]。在某藥品輪休期間，我院會以書面通知的形式建議臨床醫(yī)師使用其相應(yīng)的同類替代品種，以保證臨床治療的需要。將符合下列任一項情況定義為異常使用品種：(1)連續(xù)3個月藥品(口服制劑和注射劑)使用金額排名前10位的品種，且無正當(dāng)理由的；(2)近兩個月用藥量對比上升勢頭明顯，使用金額波動幅度>40%的藥品，且無正當(dāng)理由的；(3)采購量異常且可能產(chǎn)生濫用的藥品；(4)疑似消耗數(shù)量與促銷活動有關(guān)，表現(xiàn)出時而暢銷時而滯壓現(xiàn)象的品種。

1.4抗菌藥物的管理根據(jù)全國抗菌藥物專項整治活動方案以及原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，醫(yī)院對抗菌藥物品種進行遴選、論證，最終確定了符合我院臨床診療的抗菌藥物品種，并根據(jù)《四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄(試行)》，對抗菌藥物進行分級管理。醫(yī)院根據(jù)各臨床科室具體情況，與各科簽定了抗菌藥物使用責(zé)任狀，完成情況與績效、年終考核掛鉤，每月對各科室抗菌藥物使用情況進行公示。住院藥房對特殊使用級抗菌藥物進行嚴格的使用權(quán)限和使用時限管理，制定了一套完整的特殊使用級抗菌藥物使用管理制度及流程。藥劑科每月對使用金額排名前10位的抗菌藥物進行通報，開展抗菌藥物處方專項點評，嚴格控制目錄外抗菌藥物的臨時采購，2012、2013年臨時采購抗菌藥物僅為1例次和2例次。2011~2013年我院抗菌藥物使用率見圖1。

圖1　門、急診及住院抗菌藥物使用率

2成效與問題分析

2.1門診處方合格率逐步提高經(jīng)過開展處方點評制度，我院門診處方合格率由2009年的84.1%逐步提高到2013年的97.2%，上升了13個百分點。雖然處方合格率有較大的提升，但仍與《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》[4]中要求的處方合格率在99%以上有一定差距，因此，我院用藥合理情況還需進一步改進完善。分析發(fā)現(xiàn)，這約2%的處方錯誤率主要表現(xiàn)為：(1)用法用量不適宜，如格列齊特緩釋片規(guī)格為30 mg，而醫(yī)生處方上單次使用劑量為15 mg，使得患者將格列齊特緩釋片掰開服用。而控釋、緩釋制劑除藥片中間有劃痕，除說明書注明可以掰開服用外不能掰開服用。緩控釋制劑如果被分割掰開后，控釋膜或控釋骨架被破壞，藥物會迅速釋放出來，這樣就達不到控釋緩釋和速效長效的目的，而且還易引起體內(nèi)藥物濃度驟然上升，造成藥物中毒。(2)遴選藥品不適宜，如診斷為“慢性唇炎”，開具阿維A酸膠囊，該藥的主要不良反應(yīng)為唇炎、鼻炎、口干等，該患者選用該藥治療可能會使唇炎加重。(3)診斷與用藥不符，如診斷為“頭痛”，開具阿莫西林膠囊等。通過處方點評工作模式，加大了臨床用藥監(jiān)管力度，強化了醫(yī)師合理用藥意識，形成合理用藥的主流導(dǎo)向，在一定程度上保障了患者用藥安全。

2.2病區(qū)藥柜整齊規(guī)范、標(biāo)識明顯通過定期對病區(qū)藥柜進行檢查，病區(qū)藥柜逐步做到整齊規(guī)范、各類標(biāo)識明顯，大大降低了護士在藥品配置中的差錯率，也能更好地保證藥品質(zhì)量。通過藥劑科最初3、4次的督查，各病區(qū)藥柜管理基本已符合規(guī)范，現(xiàn)在每月的檢查中基本已無大的問題存在。實行對病區(qū)藥柜的檢查，是我院采取藥品監(jiān)管措施的一大突破，真正實現(xiàn)了對全院藥品各使用環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理[2]。

2.3抗菌藥物使用率符合國家規(guī)定由圖1可見，2011~2013年我院門、急診及住院抗菌藥物使用率有明顯的下降趨勢?？傮w來看，我院抗菌藥物使用率符合國家規(guī)定指標(biāo)，情況較為良好，抗菌藥物使用率下降的同時，醫(yī)院感染率并未見升高。

2.4異常使用藥品得到控制對于異常使用品種的限量、輪休，在一定程度上減少了藥品濫用的情況，但同時也出現(xiàn)供應(yīng)商為保證其利益故意停藥的新情況。這需要我院在今后的實踐中采取更為有效的措施，以進一步規(guī)范醫(yī)院藥品的合理使用。

總之，隨著藥品監(jiān)管措施的實施及不斷完善，我院的藥品管理及用藥情況得到很大改善，但是還存在一些不足之處，將在以后的工作中不斷持續(xù)改進。完善藥品監(jiān)管制度，是醫(yī)院提高合理用藥的重要條件之一。

【參考文獻】

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號.處方管理辦法[S].2007年2月14日.

[2]周新，侯嘉娜.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院處方點評質(zhì)量管理的實踐[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2013,13(1)：74-76.

[3]范開華，張育勤，景莉,等.實施嚴格質(zhì)量考核對合理用藥的促進作用[J].中國藥業(yè)，2012,10(20)：69-71.

[4]中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.軍隊三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和細則(試行)[S].2011年11月.

(收稿日期:2014-09-19)

文章編號1004-0188(2015)01-0094-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.040

中圖分類號R 197.32

文獻標(biāo)識碼A