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持續(xù)腎盂沖洗對孤立腎經(jīng)皮腎鏡取石術的影響及護理

作者單位:430010 武漢，解放軍161醫(yī)院泌尿外科

李小捷，趙海賢，余麗娜，張麗鵬

[關鍵詞]孤立腎；經(jīng)皮腎鏡；結(jié)石；護理

腎結(jié)石是泌尿外科的多發(fā)病，易造成患者泌尿系感染、腎功能衰竭甚至誘發(fā)癌癥[1]，控制感染、改善患者臨床癥狀并保護腎功能是臨床治療的重點。目前臨床治療腎結(jié)石的的方法包括體外沖擊波、輸尿管鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石取石術及經(jīng)皮腎鏡取石術(PNL)等。PNL可在直視下一次性將結(jié)石擊碎并取出，具有操作靈活、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，是治療較大及復雜鹿角形腎結(jié)石的重要方法[2]。孤立腎結(jié)石患者因無對側(cè)腎臟的代償，手術耐受性較差，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于雙腎患者。術后梗阻是孤立腎結(jié)石患者術后腎功能受損的重要誘發(fā)因素，而栓塞物多源于腎盂內(nèi)血塊[3]。如何減少孤立腎患者PNL術后并發(fā)癥，防止腎功能惡化是臨床研究的重點。2007年1月~2013年12月，我科對孤立腎PNL術后患者給予持續(xù)腎盂沖洗，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1病例資料以我科2007年1月~2013年12月收治的56例行PNL治療的孤立腎患者為研究對象，研究方法通過我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。排除術前腎功能明顯異常及合并有輸尿管結(jié)石患者，納入研究方案的所有患者均履行知情告知義務并簽署知情同意書。按患者入院順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各28例。觀察組男性20例，女性8例；年齡34~72(45.7±5.3)歲；結(jié)石大小2.3~5.9(3.1±0.4)cm；孤立腎原因：腎癌25例，腎結(jié)核1例，腎移植2例。對照組男性18例，女性10例；年齡32~73(43.3±5.0)歲；結(jié)石大小2.2~5.6(3.2±0.5)cm；孤立腎原因：腎癌24例，腎結(jié)核2例，腎移植2例。兩組在性別、年齡、結(jié)石大小及孤立腎原因等方面未見明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法患者均在持續(xù)硬膜外麻醉下行PNL治療。首先取截石位，制造人工腎積水；繼而俯臥位，在超聲引導下建立經(jīng)皮腎通道，逐步擴張至16F。采用瑞士EMS公司第三代超聲/彈道碎石清石系統(tǒng)(LithoClast)清除腎內(nèi)結(jié)石，并沖洗腎盂及輸尿管，術后留置14F腎造瘺管。觀察組患者保留輸尿管，造瘺管口接引流袋，從輸尿管口給予持續(xù)腎盂沖洗治療，沖洗速度為0.5~1.0 ml/min。若患者引流液顏色鮮紅或引流液量短時增多時，考慮有腎內(nèi)出血，可使用冷生理鹽水沖洗，或沖洗液中加入止血藥物。待患者下床活動且沖洗液顏色變淡后，停止沖洗(一般沖洗1~2 d)，1 d后拔除輸尿管導管。對照組患者PNL術后常規(guī)拔除輸尿管導管并留置雙J管。

1.3護理

1.3.1術前護理術前對患者做好充分健康宣教，使之能全面了解PNL的安全性和微創(chuàng)性優(yōu)點，及時解答患者及家屬的疑問，消除其焦慮、緊張等不良情緒，增強患者接受治療的信心。術前常規(guī)對患者行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功及心電圖檢查，為手術治療做好充分準備。

1.3.2術后護理腎皮質(zhì)血供豐富，術后常易出現(xiàn)大出血，因此，PNL術后應密切觀察患者的生命體征(根據(jù)患者具體情況每0.5~1 h觀察探視1次)，詢問患者有無異常不適。觀察組患者注意控制沖洗速度，并觀察沖洗液的顏色和量，一旦發(fā)現(xiàn)有大量鮮紅色液體或沖洗引流液量明顯增多，應及時報告醫(yī)生，協(xié)助做好處理。記錄患者尿量變化(患者尿量=輸出管道引流液體量-沖洗液量)，若患者引流液體量小于沖洗量，考慮有管道堵塞，應及時處理，以免引發(fā)腎功能損傷。每天更換輸液管/連通管及引流袋，注意無菌操作并密封，防止引發(fā)感染。

1.4觀察指標比較兩組的結(jié)石取凈率，采用日本HITACHI 7020全自動生化分析儀，檢測患者術后第5 d時 Scr及血紅蛋白(Hb)含量，比較兩組疼痛視覺模擬評分(VAS)、并發(fā)癥發(fā)生情況、肉眼血尿持續(xù)時間及術后住院時間。

2結(jié)果

兩組均順利完成手術，結(jié)石取凈率均為100%。觀察組Scr、VAS評分、發(fā)熱率、肉眼血尿持續(xù)時間及術后住院時間均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，表1)，兩組Hb間未見明顯差異(P>0.05)。

表1　兩組相關指標比較(n=28)

注：與對照組比較，①P<0.05

3討論

我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%~5%，大部分患者可保守治療緩解癥狀，其中約25%患者需住院手術治療[4]。孤立腎結(jié)石患者由于腎臟的繼發(fā)性代償，導致腎皮質(zhì)血供更加豐富，取石操作出血風險更大。PNL是建立在經(jīng)皮腎穿刺造瘺術基礎上的一種手術方式，理論上絕大多數(shù)需手術取石治療患者都可行PNL治療。岐宏政等[5]對PNL與開放手術治療腎結(jié)石的療效進行Meta分析，結(jié)果顯示，在結(jié)石清除率方面，PNL與開放手術無顯著差別，而其并發(fā)癥則明顯低于開放手術。目前對于復雜孤立腎結(jié)石，PNL已成為一線治療手段，并在臨床中取得了滿意的療效[6]。

PNL術后造瘺管及輸尿管堵塞是導致患者術后出現(xiàn)腎功能衰竭和電解質(zhì)紊亂的重要原因[7]。本研究對觀察組患者給予0.5~1.0 ml/min緩慢持續(xù)腎盂沖洗，以此來確保管道的通暢及血栓的及時引出，而且還可以根據(jù)引流液的顏色和量來判斷是否有活動性出血，并通過在沖洗液中加入藥物進行處理。結(jié)果顯示，觀察組術后Scr明顯低于對照組，且在VAS評分、發(fā)熱率、肉眼血尿持續(xù)時間及術后住院時間方面，觀察組均顯著優(yōu)于對照組，可見術后持續(xù)腎盂沖洗對PNL術后患者具有顯著療效。

感染是PNL術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約10%~35%[7]，部分患者甚至會出現(xiàn)敗血癥。PNL術后感染及發(fā)熱與患者年齡、結(jié)石類型、術前是否合并尿路感染、術后腎盂內(nèi)壓力是否升高等相關。研究顯示[8]，術中灌洗液重吸收、腎盂淋巴及靜脈逆流等都會引起患者術后感染，是PNL術后發(fā)熱的主要原因。因此，術后腎盂沖洗液應確保無菌，操作過程中注意無菌操作，以免引發(fā)感染或使感染擴散。術后密切觀察沖洗管道的通暢性及沖洗液速度，以免血栓堵塞導致腎內(nèi)壓力過高。總之，PNL術后持續(xù)腎盂沖洗對保護孤立腎患者的腎功能、減少術后并發(fā)癥發(fā)生具有滿意療效，值得臨床推廣。

【參考文獻】

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[2]Aydogdu O,Karakose A,Celik O,et al.Recent management of urinary stone disease in a pediatric population[J].World J Clin Pediatr,2014,3(1):1-5.

[3]李雄,楊杰,魏武然，等.孤立腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術的治療效果[J].四川大學學報(醫(yī)學版),2011,42(2):291-292.

[4]劉成倍，徐偉，廖春華.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療上尿路結(jié)石合并感染的臨床研究[J].介入放射學雜志,2009,18(9):677-680.

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[6]牛超,廖邦華,羅德毅,等.經(jīng)輸尿管軟鏡取石術與經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎結(jié)石的有效性和安全性的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志,2013,13(7):868-874.

[7]曾國華,李遜,吳開俊,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療孤立腎腎結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(9):4-5.

[8]Chao D,Abdulla AN,Kim S,et al.A novel endoscopic treatment for renal arteriopelvic fistula post-percutaneous nephrolithotomy(PCNL)[J].Int Braz J Urol,2014,40(4):568-573.

·個案·

(收稿日期:2014-10-13)

文章編號1004-0188(2015)01-0087-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.036

中圖分類號R 473.6

文獻標識碼A