甘干達(dá)，唐繼全，扈克治，羅　平，陶智剛

應(yīng)用足背分葉皮瓣攜帶趾伸肌腱移植修復(fù)多手指皮膚合并肌腱組織缺損

甘干達(dá)，唐繼全，扈克治，羅平，陶智剛

【摘要】目的探討應(yīng)用足背分葉皮瓣攜帶趾伸肌腱移植同期修復(fù)多手指皮膚合并肌腱組織缺損的臨床效果。方法2011年5月~2013年10月治療12例(27指)多手指皮膚合并伸、屈肌腱缺損患者。根據(jù)傷指創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)以足背血管為主干的跗內(nèi)側(cè)、第一跖背、跗外側(cè)血管為分支構(gòu)成的足內(nèi)側(cè)、第1跖背、足外側(cè)三葉或以第一跖背、跗外側(cè)血管為分支構(gòu)成的第1跖背、足外側(cè)雙葉皮瓣移植，切取皮瓣同時(shí)攜帶趾伸肌腱，一次性修復(fù)2~3指的皮膚合并1指或2指的屈、伸肌腱缺損。結(jié)果移植皮瓣全部成活。其中3例發(fā)生動(dòng)脈危象，2例經(jīng)靜脈使用抗血管痙攣藥物后皮瓣成活，1例經(jīng)血管探查，切除血栓段血管，重新吻合動(dòng)脈后皮瓣成活。12例經(jīng)8~19個(gè)月隨訪，皮瓣外形和質(zhì)地良好，18指屈伸功能正常，5指屈曲輕度受限，伸直正常，4指屈曲有較明顯受限，伸直輕微受限。供皮瓣和肌腱足無(wú)明顯瘢痕攣縮，行走正常。結(jié)論 應(yīng)用足背分葉皮瓣攜帶趾伸肌腱游離移植方法，一次手術(shù)能修復(fù)多個(gè)手指皮膚合并肌腱缺損，皮瓣外形和質(zhì)地良好，手指獲得良好的功能恢復(fù)，是修復(fù)多手指皮膚合并腱肌組織缺損的有效方法。

【關(guān)鍵詞】手指； 軟組織缺損; 皮瓣； 肌腱移植

作者單位： 541002 廣西 桂林，解放軍181醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科(廣州軍區(qū)顯微外科重點(diǎn)專業(yè))

多個(gè)手指的皮膚合并肌腱組織缺損在臨床上較為常見(jiàn)，傳統(tǒng)方法常用腹部帶蒂皮瓣或游離皮瓣移植，雖然能修復(fù)創(chuàng)面，但日后還需要經(jīng)過(guò)皮瓣斷蒂、分指、皮瓣整形、游離肌腱移植等多次手術(shù)，有治療時(shí)間長(zhǎng)、病人痛苦大等缺點(diǎn)。足背皮瓣具有與手部皮膚質(zhì)地相似的特點(diǎn)，切取皮瓣同時(shí)可攜帶趾伸肌腱重建手指肌腱缺損。2011年5月~2013年10月，筆者采用足背分葉皮瓣攜帶趾伸肌腱修復(fù)多指皮膚合并肌腱組織缺損12例(27指)，取得較滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1　一般資料

本組12例(27指)，男性10例，女性2例； 年齡20~45歲，平均31.6歲。致傷原因： 熱壓傷5例(11指)，機(jī)器絞傷4例(8指)，爆炸傷3例(8指)。組織缺損情況： 示、中、環(huán)指背側(cè)皮膚合并兩指伸肌腱缺損3例，示、中指或中、環(huán)指背側(cè)皮膚缺損合并其中一指伸肌腱缺損各3例，示、中指或中、環(huán)指掌側(cè)皮膚缺損合并其中一指屈指肌腱缺損3例(圖1)。肌腱缺損15指，其中伸指肌腱缺損12指，屈指肌腱缺損3指； 缺損長(zhǎng)度：2~5cm。手指皮膚缺損面積： 4.0cm×1.8cm~7.0cm×3.5cm。單葉皮瓣切取面積： 5.0cm×2.0cm~8.0cm×4.0cm。其中采用吻合足背血管的足內(nèi)側(cè)、第1跖背、足外側(cè)三葉皮瓣攜帶第二、三趾長(zhǎng)伸肌腱修復(fù)3例，吻合足背血管的第一跖背、足外側(cè)雙葉皮瓣攜帶第二或第三趾長(zhǎng)伸肌腱修復(fù)9例。受傷至手術(shù)修復(fù)時(shí)間為7~16d。

2　治療方法

2.1創(chuàng)面處理靜脈全麻下手術(shù)。取平臥位，在氣囊止血帶下徹底清除手指創(chuàng)面及其周圍壞死的皮膚、皮下組織、炎性肉芽和變性壞死的肌腱組織。創(chuàng)面用3%過(guò)氧化氫和生理鹽水反復(fù)沖洗，1∶1000氯己定浸泡5min。清創(chuàng)后測(cè)量軟組織缺損范圍和缺損肌腱長(zhǎng)度。

2.2皮瓣切取術(shù)中根據(jù)傷指創(chuàng)面的大小、形狀、部位在足部設(shè)計(jì)足背動(dòng)脈分葉皮瓣(圖2)。術(shù)前用超聲多普勒探測(cè)皮瓣皮支穿出點(diǎn)并標(biāo)記，術(shù)中以標(biāo)記點(diǎn)為中心，按足內(nèi)側(cè)、足外側(cè)、第一跖背順序依次切取各葉皮瓣。皮瓣較創(chuàng)面放大1.0~1.5cm。

足內(nèi)側(cè)皮瓣以舟骨粗隆為皮支穿出點(diǎn)，以舟骨粗隆至第一跖骨頭的連線為其縱軸，向外至脛前肌內(nèi)緣，向內(nèi)至足底內(nèi)1/3，近端至舟距關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端達(dá)第一跖骨頸。在解剖該皮瓣時(shí)，應(yīng)先切開(kāi)皮瓣的內(nèi)側(cè)緣，顯露皮支，然后沿著皮支逆行解剖至跗內(nèi)側(cè)血管主干。

足外側(cè)皮瓣以骰骨結(jié)節(jié)為中心，以外踝尖至第5跖骨頭外側(cè)緣的連線為其縱軸，近端起自外踝下方，遠(yuǎn)端達(dá)第5跖骨頸，內(nèi)側(cè)至足背外側(cè)1/3，外側(cè)達(dá)足背底延伸面。先切開(kāi)足外側(cè)皮瓣的內(nèi)側(cè)及近端，自肌膜深面將皮瓣掀起分離，在舟骨結(jié)節(jié)處顯露皮支，再切開(kāi)皮瓣的外側(cè)緣及遠(yuǎn)端，將皮瓣完全游離。

第一跖背皮瓣及肌腱切取。以第一跖背動(dòng)脈的體表投影為縱軸，先切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端及內(nèi)側(cè)緣，直達(dá)深筋膜，將皮膚與深筋膜固定避免分離破壞血供，再根據(jù)缺損肌腱的數(shù)量和長(zhǎng)度切取肌腱，一般切取第二或(和)第三趾長(zhǎng)伸肌腱重建手指屈或伸肌腱缺損。術(shù)中應(yīng)將肌腱連帶淺面部分腱鞘管一并切取，并將切取的肌腱與深筋膜臨時(shí)縫合固定避免分離破壞血供。在深筋膜下及肌腱深面由遠(yuǎn)端向近端逆行銳性解剖游離，直達(dá)第一跖背動(dòng)脈，保護(hù)好血管蒂后再切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣及近端，游離整塊攜帶趾伸肌腱皮瓣(圖3)。

皮瓣解剖完成并證實(shí)血供良好后，根據(jù)測(cè)量所需血管蒂長(zhǎng)度切斷足背動(dòng)、靜脈。完全游離皮瓣后，將各葉皮瓣和肌腱移植至手指創(chuàng)面，先簡(jiǎn)單把皮瓣與創(chuàng)面縫合固定，然后采用改良Kessler縫合法無(wú)創(chuàng)縫合肌腱的近斷端，再維持手指功能位適當(dāng)張力縫合肌腱的遠(yuǎn)斷端。若需行2個(gè)手指肌腱移植，可在第二、第三趾長(zhǎng)伸肌腱之間的腱周膜做縱行切開(kāi)，直至兩肌腱平行相距約2cm即可無(wú)張力移植至兩手指，但需保持兩趾長(zhǎng)伸肌腱不與深筋膜分離，以免血供遭受破壞。皮瓣血管蒂通過(guò)皮下隧道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面周圍受區(qū)血管蒂。將足背動(dòng)脈與指總動(dòng)脈吻合，靜脈與手背淺靜脈吻合(圖4)。足背供皮瓣區(qū)采用中厚皮片游離移植打包加壓包扎。

2.3術(shù)后處理若為伸指肌腱缺損，術(shù)后腕關(guān)節(jié)背伸30°及伸掌指關(guān)節(jié)位支具外固定，抬高患肢30°。若為屈指肌腱缺損，則取術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈曲30°位支具外固定。術(shù)后按顯微外科觀察及處理常規(guī)，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，術(shù)后48h在外固定彈力支具保護(hù)下逐步進(jìn)行手指的屈、伸功能鍛煉。4周后拆除支具，輔助舒筋活絡(luò)中藥熏蒸，循序漸進(jìn)行主、被動(dòng)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉。

圖1中、環(huán)指皮膚合并環(huán)圖2足背分葉皮瓣的設(shè)計(jì)圖3足背分葉皮瓣及趾伸圖4攜帶肌腱的分葉皮瓣

指屈肌腱缺損肌腱切取移植至受區(qū)

結(jié)果

術(shù)后所有皮瓣全部成活。其中3例發(fā)生1葉皮瓣動(dòng)脈危象，均為足外側(cè)皮瓣，2例使用抗血管痙攣藥物后皮瓣成活，1例經(jīng)血管探查，切除血栓段血管，重新吻合動(dòng)脈后皮瓣成活。供足皮瓣區(qū)植皮愈合良好，移植肌腱無(wú)斷裂。12例患者隨訪8~19個(gè)月，皮瓣外形、質(zhì)地良好，耐磨擦，不臃腫，無(wú)需再次手術(shù)整形，移植肌腱不需再手術(shù)松解。12例(27指)中，18指屈伸功能功能正常(圖5、6)，5指屈曲輕度受限，伸直正常，4指屈曲有較明顯受限，伸直輕度受限。供足外形恢復(fù)滿意，無(wú)明顯瘢痕攣縮，走行功能正常(圖7)。

圖5　中、環(huán)指伸功能恢復(fù)良好

圖6　 中、環(huán)指屈功能恢復(fù)良好

圖7　供足分葉皮瓣和肌腱切取后創(chuàng)面愈合良好

討論

1　多手指皮膚合并肌腱組織缺損修復(fù)方法的選擇

多手指皮膚合并肌腱組織缺損傷在復(fù)雜的手創(chuàng)傷中比較常見(jiàn)，治療方法亦多樣。傳統(tǒng)的腹部帶蒂皮瓣雖可修復(fù)多指皮膚缺損創(chuàng)面，但其在皮瓣成活的后期需要行皮瓣斷蒂、修薄、整形、分指和二期肌腱移植等諸多手術(shù)步驟，治療周期長(zhǎng)，患者痛苦大，手指外形和功能恢復(fù)亦差。利用第一、二、四掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣或掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣雖然可攜帶伸指肌腱一期修復(fù)多指皮膚合并屈指肌腱缺損，但其對(duì)手部外觀和功能破壞較大，大多患者不樂(lè)意接受，亦不符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失少”的原則[1]。隨著人們生活質(zhì)量的提高，患者對(duì)手修復(fù)的要求也日漸提高，畸形或明顯瘢痕的手會(huì)給患者造成嚴(yán)重的心理?yè)p傷。張敬良等[2]認(rèn)為首選游離皮瓣移植修復(fù)手部軟組織缺損。近年來(lái)有報(bào)告使用拇趾、第二趾微型皮瓣移植修復(fù)多手指皮膚缺損，但此術(shù)式切取的皮瓣面積小，只適用于手指小面積皮膚缺損，同時(shí)亦不能一期修復(fù)手指肌腱缺損。手指皮膚合并肌腱組織缺損修復(fù)的效果不僅取決于損傷的程度，同時(shí)與手術(shù)方式的選擇有密切關(guān)系。肌腱血供豐富的部位發(fā)生粘連的機(jī)會(huì)少，愈合好，否則肌腱斷端發(fā)生壞死，愈合延遲，同時(shí)與周圍組織發(fā)生嚴(yán)重粘連，故肌腱的營(yíng)養(yǎng)與肌腱損傷的修復(fù)、肌腱移植的選擇有密切關(guān)系[3]。選擇修復(fù)手指皮膚合并肌腱組織缺損的皮瓣能確保肌腱和皮膚的血供，盡快恢復(fù)缺損肌腱的連續(xù)性和獲得斷端良好愈合是取得手指功能恢復(fù)的關(guān)鍵。本組使用足背分葉皮瓣攜帶趾伸肌腱一期修復(fù)多手指皮膚合并肌腱組織損傷能較好地解決這一問(wèn)題。

2　足背分葉皮瓣攜帶趾伸肌腱移植修復(fù)多手指皮膚合并肌腱組織損傷的優(yōu)缺點(diǎn)

對(duì)修復(fù)多指皮膚合并肌腱缺損而言，一次性修復(fù)是比較理想的選擇。筆者在臨床上以許亞軍等[4]報(bào)告的足三葉皮瓣為基礎(chǔ)，多手指皮膚合并肌腱組織缺損采用足背分葉或三葉皮瓣同時(shí)攜帶趾伸肌腱移植修復(fù)具有如下優(yōu)點(diǎn)： (1) 一次手術(shù)可以同時(shí)修復(fù)2~3個(gè)手指的皮膚合并肌腱組織缺損，避免了分指、皮瓣整形、二期肌腱移植之苦，大大縮短了療程，提高了療效。(2) 第一跖背動(dòng)脈血管網(wǎng)為趾伸肌腱的腱系膜、腱外膜等提供充足的血液循環(huán)營(yíng)養(yǎng)，使移植后的趾伸肌腱與受區(qū)肌腱斷端獲得迅速愈合。而移植肌腱及其附屬結(jié)構(gòu)保留正常形態(tài)和滑動(dòng)裝置等解剖關(guān)系，可明顯降低術(shù)后粘連機(jī)會(huì)[5]，恢復(fù)良好的伸指或屈指功能。(3) 只需吻合一組血管，且足背動(dòng)、靜脈口徑粗大，成功率高。(4) 皮瓣外形和質(zhì)地良好，耐磨擦，基本達(dá)到“以形補(bǔ)形”的修復(fù)要求。(5) 各分支血管都有足夠的長(zhǎng)度，滿足各葉皮瓣修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損要求。(6) 趾長(zhǎng)伸肌腱切取后，其功能由相應(yīng)的趾短伸肌替代，不影響足趾伸趾功能[6]。盡管此術(shù)式獲得良好的療效，但同樣具有下列不足： (1) 供皮瓣區(qū)游離植皮后足背存留瘢痕，影響美觀； (2) 切取趾伸肌腱后供趾的伸趾肌力減弱； (3) 足背分葉皮瓣切取時(shí)要逐一解剖各葉皮支血管，因?yàn)閯?dòng)脈管徑細(xì)小，以足外側(cè)皮瓣的血管皮支為更明顯，術(shù)中、術(shù)后容易發(fā)生痙攣，甚至血栓形成。本組3例發(fā)生動(dòng)脈危象，2例經(jīng)靜脈使用抗血管痙攣藥物后危象解除，1例反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間痙攣后形成血栓，行血栓段血管切除，重新吻合后皮瓣成活。所以此術(shù)式存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，需要掌握精細(xì)的解剖學(xué)和顯微外科技巧。

3　 注意事項(xiàng)

術(shù)前充分準(zhǔn)備，堅(jiān)持皮瓣移植臨床應(yīng)用的原則，合理設(shè)計(jì)皮瓣[7]。注意事項(xiàng)有如下幾點(diǎn)： (1) 術(shù)前一定要用超聲多普勒探測(cè)各葉皮瓣的皮支血管穿出點(diǎn)并作好標(biāo)記，以皮支穿出點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)和切取皮瓣。(2) 切取皮瓣和肌腱時(shí)，應(yīng)將皮膚、皮下筋膜及移植肌腱臨時(shí)縫合固定，保護(hù)好三者之間的小血管網(wǎng)，確保肌腱血供。(3) 第一跖背動(dòng)脈皮瓣的供血血管恒定，口徑相對(duì)較粗，血供豐富，可切取的皮瓣范圍較大，故使用第二跖背動(dòng)脈皮瓣攜帶第二、第三趾長(zhǎng)伸肌腱相對(duì)方便、安全，肌腱血供也相對(duì)充足。行兩手指肌腱修復(fù)時(shí)，可將第二、第三趾長(zhǎng)伸肌腱周膜縱行切開(kāi)，平行分離約2cm即可，但需保留肌腱與深筋膜的連接，確保趾伸肌腱從深筋膜毛細(xì)血管網(wǎng)獲取血供。(4) 縫合移植肌腱時(shí)，應(yīng)先縫合肌腱的近斷端，再縫合遠(yuǎn)斷端，以保持吻合肌腱有適當(dāng)?shù)膹埩Α?5) 供皮瓣區(qū)的趾長(zhǎng)伸肌腱被切取利用后，應(yīng)將趾長(zhǎng)伸肌腱的遠(yuǎn)端與趾短伸肌腱吻合，可最大限度保護(hù)足的功能；皮瓣切取后，供區(qū)妥善縫合。如足內(nèi)側(cè)皮瓣切取后，將拇展肌轉(zhuǎn)移覆蓋，避免足舟骨外露； 足外側(cè)皮瓣切取后，將趾短展肌轉(zhuǎn)移覆蓋，避免骰骨外露。這樣可使供皮瓣區(qū)植皮順利成活。(6) 由于各葉皮瓣的皮支血管纖細(xì)，術(shù)后容易發(fā)生血管痙攣，所以，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色，一旦發(fā)生危象，應(yīng)使用罌粟堿30mg靜脈滴注，若30min危象不能解除，應(yīng)手術(shù)探查。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

·論著·

Application of dorsal lobulated flap with toe extensor tendon

graft to repair the finger skin and tendon tissue defect

GANGan-da,TANGJi-quan,HUKe-zhi,LUOPing,TAOZhi-gang

(Department of Trauma Microsurgery,181st Hospital of PLA,Guilin541002,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effect of dorsal lobulated flap with toe extensor tendon grafting in the repair of finger skin combined with tendon tissue defect. MethodsTwelve patients (27 fingers) with multi-finger skin stretch and flexor tendon defect were admitted in our department from May 2011 to Oct. 2013. According to the size and shape of the wounds,transplantation of medial foot flap,the first dorsal metatarsal flap and three-leaf flap of lateral foot were applied with the dorsal vessel designed as the backbone and medial tarsal vessel,the first dorsal metatarsal vessel and lateral vessel as the branch;or transplantation of the first dorsal metatarsal flap and double-leaf flap of lateral foot were applied with the first dorsal metatarsal vessel and lateral vessel as the branch. Flap with toe extensor tendon was cut for one-time repair of the skin defect associated with flexor and extensor tendon defects in 1 or 2 fingers. ResultsAll transplanted flaps survived. Arterial crisis occurred in 3 cases,and 2 of them survived by treatment with intravenous anti-vascular spasm drugs,and the other survived by vascular exploration,excision of vascular segment and re-anastomosis of artery flap. All cases were followed up for 8-19 months. Their flap and texture were good. The flexion function was normal in 18 fingers,slightly restricted in 5 and obviously limited in 4. For skin and tendon of the donor foot,obvious scar contracture was not found and walking function was normal in all the patients. ConclusionDorsal lobulated flap with toe extensor tendon grafting in the repair of finger skin combined with tendon tissue defect can achieve good looking and functional recovery. It is good for the repair of finger skin combined with tendon tissue defect.

【Key words】finger； soft tissue defects; flap； tendon transplantation

收稿日期：( 2014-08-21； 修回日期： 2014-12-23)

【中圖分類號(hào)】R 622.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.05.008

文章編號(hào)：1009-4237(2015)05-0410-04