李新民，張 鵬

（河南省許昌市中心醫(yī)院放射科，河南 許昌 461000）

骨折的早期診斷對臨床治療和法醫(yī)學(xué)鑒定的意義重大，但肋骨骨折，尤其是隱匿性肋骨骨折的常規(guī)X線和普通CT檢查有較大局限，易造成誤診，導(dǎo)致延誤治療，甚至醫(yī)療糾紛。本文收集我院2011年6月至2013年11月臨床懷疑肋骨骨折，但常規(guī)X線檢查表現(xiàn)為陰性的患者356例，評價64排CT在診斷肋骨隱匿性骨折方面的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組356例，其中男243例，女113例，年齡15～76歲。臨床表現(xiàn)包括呼吸或咳嗽時胸痛、局部壓痛等。均行DR胸部后前位、雙斜位片及雙能量減影攝片檢查，由高年資放射科醫(yī)師閱片后判定為骨折陰性。

1.2 儀器與方法 采用美國GE Lightspeed 64排CT進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，雙臂自然上舉，于一次閉氣后完成掃描。掃描范圍自第1肋骨上緣至第12肋骨下緣，包括整個胸廓肋骨。螺旋CT容積掃描，120 kV，700 mA，準(zhǔn)直器寬度40 mm，螺距 0.925，層厚5 mm，層距5 mm，重建層厚0.625 mm，骨算法重建。將常規(guī)橫斷面圖像和重建薄層圖像均傳至Advantage Workstation 4.4后處理工作站，行 MPR、MIP、VR、CPR 等。

1.3 肋骨隱匿性骨折的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 肋骨隱匿性骨折指由不同程度外傷造成的不易被常規(guī)X線片（包括CR、DR）所發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折。在64排CT任何方位薄層圖像上或CPR、MIP、VR等后處理方法上觀察到肋骨的骨皮質(zhì)或骨小梁斷裂、凹陷、隆起均為確診肋骨骨折的CT表現(xiàn)。

2 結(jié)果

356例中，DR檢查均未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，在64排CT圖像上共發(fā)現(xiàn)578根肋骨骨折（圖1，2），其中不完全性骨折393根；單發(fā)肋骨骨折118例，多發(fā)肋骨骨折238例；伴隨肋軟骨骨折124例，胸骨骨折129例，肩胛骨骨折137例，鎖骨骨折97例，胸、腰椎骨折（包括腰椎橫突骨折）121例，肺挫傷23例，少量氣胸42例，少量胸腔積液65例。

圖1 男，46歲，胸部擠壓傷，DR診斷為無明顯外傷性改變 圖1a 橫軸位CT示肋骨內(nèi)緣骨皮質(zhì)凹陷（箭頭），骨折高度可疑 圖1b MPR在任意斜面上清晰顯示骨折線的走行（箭頭），明確肋骨骨折診斷 圖1c VR清晰觀察到骨折的位置、形態(tài)（箭頭）圖2 男，28歲，交通事故患者 圖2a 右側(cè)肋骨DR片未見明顯骨折征象 圖2b MIP在合適的層厚上可直接顯示骨折線的走行（箭頭），對比度也較高 圖2c CPR可在一幅圖像上顯示整根肋骨的全貌，可清晰顯示骨折線（箭頭）

3 討論

肋骨結(jié)構(gòu)單薄，在各種創(chuàng)傷和交通事故中，肋骨骨折容易發(fā)生。影像學(xué)檢查是確診肋骨骨折的方法［1-2］，但由于常規(guī)X線片密度分辨力低于CT，對于隱匿性骨折的判斷能力不高，即使DR胸部后前位、雙斜位及雙能量減影檢查也易誤診［3］。走行彎曲的肋骨往往分布在若干層CT橫軸位掃描圖像上，常規(guī)CT在判斷隱匿性骨折的方面往往有局限［4-6］。64排CT容積掃描具有短時相的掃描、高品質(zhì)的重建圖像、圖像分辨力的各向同性等特點，再加上強(qiáng)大的圖像后處理工作站，為隱匿性肋骨骨折的診斷帶來了極大的便利［7］。

肋骨隱匿性骨折的診斷主要依靠0.625 mm薄層重建圖像，以及MPR、MIP、CRP、VR等方法。MPR依據(jù)分辨力各向同性的特性，可以獲得ROI清晰的軸位、矢狀位、冠狀位或任意平面的二維圖像，在任意斜面上顯示骨折線的走行，并對鄰近的胸膜有無增厚、軟組織是否腫脹等作出判斷。MIP可以真實反映組織的密度變化，選擇合適的層厚可以直接顯示骨折線的走行，對比度也較高。CRP可選取興趣肋骨，自根部至末端畫線，使得不同層面的肋骨展示在同一層面圖像上，顯示出單根肋骨的全貌。VR圖像具有三維解剖關(guān)系顯示直觀、可任意角度旋轉(zhuǎn)等特點，對觀察骨折線的位置、骨折部位、判斷的骨完整性等都有較高的診斷價值。

肋骨隱匿性骨折的診斷思路，筆者認(rèn)為，在觀察時，應(yīng)先使用VR圖像對整個雙側(cè)肋骨進(jìn)行初篩，可直觀獲取患者雙側(cè)肋骨的整體印象，直接診斷較為顯著的骨折，并在薄層圖像上實現(xiàn)逐根肋骨平滑展示；對于疑似肋骨做好記錄，使用計算機(jī)后處理“點對點”的軟閱讀將疑似點定位于相應(yīng)的薄層或VR圖像上，反復(fù)觀察，相互印證；并可對疑似點行MPR、MIP、CRP等，基本實現(xiàn)了所有隱匿性骨折的確診，符合相關(guān)文獻(xiàn)［8］報道的100%的診斷符合率。但也應(yīng)注意到，雖然64排CT的掃描時間大為縮短，但對于創(chuàng)傷患者，其閉氣時間仍較長。在檢查前應(yīng)訓(xùn)練患者進(jìn)行呼吸配合，以免圖像受呼吸運動 偽 影 的 干 擾［9］。

總之，對于肋骨隱匿性骨折的診斷，64排CT能充分顯示其部位、骨折線情況，可三維立體、準(zhǔn)確、多角度顯示肋骨的所有結(jié)構(gòu)和微細(xì)的肋骨損傷，為臨床治療和法醫(yī)鑒定提供準(zhǔn)確的影像信息，減少漏診。

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