華海琴 ，徐曉娟 ，康德強(qiáng) ，趙 晶 ，彭 楠 ，王玲璞 ，劉 冰 ，李 超

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院放射科，北京 100078；2.北京師范大學(xué)醫(yī)院放射科，北京 100087）

隨著人口老齡化的加劇，下肢動脈粥樣硬化癥（lower extremity atherosclerotic disease，LEAD）和腎動脈狹窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）發(fā)病率愈發(fā)升高［1］，LEAD 并發(fā) ARAS 尤為常見［2］，愈來愈受到臨床的重視［3］。國內(nèi)外常見DSA診斷LEAD合并ARAS的報(bào)道［4］，但缺乏下肢動脈和腎動脈聯(lián)合CT掃描技術(shù)及方法的報(bào)道。本研究擬憑借MSCT，探討下肢動脈和腎動脈聯(lián)合掃描的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院2013年6月至2014年6月69例經(jīng)血管外科診斷為LEAD的患者。入組患者18.0＜體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤22.0，且之前未診斷過ARAS，無碘對比劑過敏等禁忌證，并排除由于腎動脈肌纖維異常增殖癥和大動脈炎造成的下肢動脈狹窄和/（或）腎動脈狹窄。隨機(jī)分為2組，A組33例為對照組（傳統(tǒng)下肢動脈組），B組36例為實(shí)驗(yàn)組（下肢動脈與腎動脈聯(lián)合掃描組），均簽署知情同意書。

A組33例中，男21例，女12例；年齡33～84歲，平均（65.15±12.01）歲；掃描范圍自L3椎體水平至足底水平，要求下肢動脈全程顯示。B組36例中，男 26例，女 10例；年齡 44～85歲，平均（67.91±10.77）歲；掃描范圍自L1椎體水平至足底水平，要求雙側(cè)腎動脈及下肢動脈全程顯示。

1.2 儀器與方法 采用GE 64排VCT掃描儀，探測器陣列為64排×0.625 mm。掃描前空腹6～8 h，掃描前30 min口服純凈水600～800 mL。掃描參數(shù)：100 kV，Z軸方向自動調(diào)節(jié)毫安，50～350 mA，層厚1.25 mm，無間隔，掃描時(shí)間38～42 s。采用智能追蹤（Smart Prep）手動觸發(fā)，延時(shí) 10 s，ROI分別在主動脈L3、L1椎體水平主動脈腔內(nèi)（ROI約10 mm×10 mm），CT閾值為180 HU。使用非離子型對比劑碘普羅胺（370 mgI/mL），由高壓注射器（德國，Ulrich missouri）和20G套管針自一側(cè)肘靜脈自動注射80mL，流率4.5mL/s，之后以同樣流率注入生理鹽水60mL。

1.3 圖像后處理及圖像分析 所有采集的容積數(shù)據(jù)經(jīng)ADW 4.3工作站行VR、MIP及CPR，層厚0.625mm，矩陣512×512。

測量2組腹主動脈（主動脈分叉水平上1～3 cm）、左腎動脈、右腎動脈（距腎動脈開口2 cm處）CT值；雙側(cè)股動脈、腘動脈、足底動脈CT值，測量點(diǎn)取所屬段動脈中點(diǎn)位置［5］。每個(gè)ROI分別測量3次，計(jì)算平均CT值。采取測量血管腔內(nèi)濃度的方法，來評價(jià)下肢各段CT增強(qiáng)掃描效果。測量方法：ROI位于血管腔內(nèi)，同時(shí)避免管壁鈣化或狹窄等原因造成的部分容積效應(yīng)的影響、足底動脈以下血管節(jié)段采用點(diǎn)測量法。如待測量層面動脈閉塞，則作為缺省值。記錄每例患者下肢動脈節(jié)段的顯示數(shù)目和下肢靜脈遠(yuǎn)端顯影的例數(shù)。容積CT劑量指數(shù)（CTDIvol）、劑量長度乘積（DLP）和掃描長度均為CT掃描儀自動生成。

圖像質(zhì)量主觀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：下肢動脈自腎下腹主動脈至足背動脈按其自然分支分為7級，圖像質(zhì)量分為優(yōu)、良、中、差4級，分別對應(yīng)4分、3分、2分、1分。優(yōu)：6級以上血管樹等微細(xì)結(jié)構(gòu)顯示清楚；良：6級以上血管樹等微細(xì)結(jié)構(gòu)顯示較清楚，不影響診斷；中：6級以上血管樹等微細(xì)結(jié)構(gòu)顯示稍差，有輕微偽影，對診斷細(xì)節(jié)有影響；差：5級以上血管樹等顯示欠佳，有偽影，影響診斷。圖像分析及診斷均由2名10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像診斷主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，所有血管腔內(nèi)CT值均由1名主治醫(yī)師測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，血管間CT值以±s表示，經(jīng)檢驗(yàn)呈正態(tài)分布且方差齊性的數(shù)據(jù)以（單因素）方差分析比較組間差別，如有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則進(jìn)一步行兩兩比較，2組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況及輻射劑量的比較 2組年齡、掃描長度、CTDIvol、DLP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表 1）。

表1 2組一般情況及輻射劑量比較（±s）

表1 2組一般情況及輻射劑量比較（±s）

注：CTDIvol，容量CT劑量指數(shù)；DLP，劑量長度乘積。

組別 年齡（歲） 掃描長度（l/mm） CTDIvol（mGy） DLP（mGy·cm）A 組 65.15±12.01 1 129.03± 81.39 8.06±3.60 972.15±422.89 B 組 67.91±10.77 1 160.09±176.25 8.51±3.09 1 002.77±367.37 t值 -1.008 -0.935 -0.568 -0.321 P值 0.317 0.353 0.572 0.749

2.2 2組血管腔內(nèi)CT值的測量和分析 A、B組造影強(qiáng)化平臺期較為穩(wěn)定。2組目標(biāo)血管CT值組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；組內(nèi)比較2組腹主動脈和股動脈CT值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。B組中腎動脈顯影清晰，與腹主動脈、股動脈CT值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；主-股部和腘動脈強(qiáng)化程度均明顯高于膝下部。A組下肢靜脈顯影率10.6%（7/66），B組下肢靜脈顯影率 12.5%（9/72），2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表2 2組目標(biāo)血管CT值比較（HU，±s）

表2 2組目標(biāo)血管CT值比較（HU，±s）

組別 腹主動脈 股動脈 腘動脈A 組 5 1 3.6 1± 9 9.3 8 4 8 9.2 4±1 2 7.6 1 4 2 0.8 5±1 4 4.0 3 B 組 5 4 4.5 2±1 0 6.8 3 5 2 2.2 2±1 2 4.1 5 4 2 8.9 4±1 7 4.5 7 t值 -1.2 4 2 -1.4 0 0 -1.8 0 0 P值 0.2 1 9 0.1 6 4 0.8 5 8足底動脈 腎動脈1 7 1.1 3±7 3.2 7 -1 6 7.0 3±5 9.9 6 5 1 9.8 2±1 0 1.8 4 0.4 5 8 -0.6 4 7 -

2.3 主觀圖像質(zhì)量評價(jià) 69例均獲得了滿意圖像（圖1），A組VR圖像質(zhì)量優(yōu)、良、中和差分別為28例（84.8%）、3 例（9.1%）、1 例（3.0%）、1 例（3.0%），優(yōu)良率為 93.9%（31/33）；MIP 圖像質(zhì)量優(yōu)、良、中和差分別為 27 例（81.8%）、2 例（6.1%）、3 例（9.1%）、1 例（3.0%），優(yōu)良率為87.9%（29/33）。 B 組VR 圖像質(zhì)量優(yōu)、良、中和差分別為 28 例（77.8%）、5 例（13.9%）、2例（5.6%）和 1 例（2.8%），優(yōu)良率為 91.7%（33/36）；MIP圖像質(zhì)量優(yōu)、良、中和差分別為26例（72.2%）、5例（13.9%）、4 例（11.1%）和 1 例（2.8%），優(yōu)良率為86.1%（31/36）。2組VR圖像、MIP圖像優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。A組VR、MIP圖像質(zhì)量評分分別為（3.79±0.55）分、（3.67±0.72）分，B 組VR、MIP 圖像質(zhì)量評分分別為（3.70±0.68）分、（3.56±0.81）分，2組圖像質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（VR：t=0.785，P=0.435；MIP：t=0.781，P=0.438）。

3 討論

ARAS是動脈粥樣硬化患者中較為常見的進(jìn)展性疾病，是繼發(fā)性高血壓的常見原因，也是慢性腎功能不全的一個(gè)潛在原因，但多數(shù)ARAS得不到及時(shí)診斷，單憑臨床線索作出正確診斷的可能性不足50%［6］。LEAD被認(rèn)為是其他血管床具有潛在病變的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)之一，冠心病、腦血管病、下肢血管栓塞性疾病患者中ARAS的DSA檢出率分別為27.19%、30.10%、40.10%，在 LEAD 的人群中檢出率最高［6］。2011年ACC/AHA指南將LEAD列為冠心病的高危癥［7］，李雷等［8］更將 LEAD 作為提示 ARAS 的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。

對ARAS和下肢動脈發(fā)病關(guān)系的研究多基于微量蛋白尿和肱踝指數(shù)（ABI）等間接手段或有創(chuàng)性的DSA檢查［9］。MSCTA具有較高的密度分辨力和空間分辨力，不僅能觀察血管壁的情況，而且能觀察血管腔內(nèi)的病變，在診斷LEAD及ARAS方面與DSA并無明顯差異［10］。本研究中B組聯(lián)合掃描發(fā)現(xiàn)合并ARAS（狹窄程度 ＞50%）15 支,占 20.83%（15/72），其中雙側(cè)狹窄5例?？紤]到對比劑對腎臟的損傷，篩除了一些腎功能不全的患者，因此本研究可能低估了LEAD合并ARAS的發(fā)生率，其結(jié)果與李雷等［8］通過DSA檢出LEAD合并ARAS的發(fā)病率相當(dāng)。

CTA掃描時(shí)，盡量使靶血管獲得均一的強(qiáng)化效果對保證診斷質(zhì)量有重要意義。腎動脈較粗大且血流豐富，只要在掃描腹部的過程中能屏住呼吸，腎動脈均能得到很好的顯示。而聯(lián)合CTA檢查的關(guān)鍵在于下肢動脈遠(yuǎn)段的顯影，最好的情形就是股-腘動脈腔內(nèi)對比劑濃度處于平臺期時(shí)，剛好掃描至股-腘動脈，因此掃描的關(guān)鍵在于掃描觸發(fā)時(shí)間、對比劑注射流率和掃描速度的匹配。掃描速度過快，會造成下肢動脈遠(yuǎn)端血管顯影欠佳，而時(shí)間過長又易出現(xiàn)靜脈污染等情況［11］。

下肢動脈和腎動脈聯(lián)合掃描增加了掃描長度，一定程度上增加了患者所接受的輻射劑量。為客觀評價(jià)聯(lián)合掃描所增加的輻射劑量，本研究均采用低管電壓加管電流自動調(diào)制技術(shù)，但事實(shí)上A、B組CTDIvol和DLP差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因是腎動脈主干開口于L1～2水平，常規(guī)下肢動脈CTA掃描時(shí)到L3椎體水平，L1距離L3較近，雖增加了掃描范圍、延長了掃描時(shí)間，但對整個(gè)輻射劑量的增加是有限的，且A組和B組靜脈顯影率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，對LEAD患者行下肢動脈和腎動脈聯(lián)合掃描，有助于發(fā)現(xiàn)更多的ARAS。且MSCTA在疑診LEAD患者的檢查過程中，同時(shí)行腎動脈造影檢查，并不額外增加患者的痛苦和費(fèi)用，具有操作的可行性和臨床推廣價(jià)值。

圖1 男，54歲，下肢動脈粥樣硬化癥，掃描參數(shù)：80 kV，400～100 mA自動調(diào)制技術(shù)；掃描長度1 170 mm、劑量長度乘積4.64 mGy、容積CT劑量指數(shù) 564 mGy·cm 圖 1a～1c分別為VR、MIP、CPR圖像，左側(cè)髂總動脈閉塞，側(cè)支循環(huán)血管豐富，雙腎動脈顯影良好，圖像質(zhì)量優(yōu)，VR和MIP能顯示6級以上血管樹等微細(xì)結(jié)構(gòu)，MIP能清晰顯示血管腔內(nèi)情況，CPR顯示閉塞段腔內(nèi)血栓形成（箭頭）

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