陳志軍，梁立華

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518033）

缺血性腦血管病是臨床診療中的常見病、多發(fā)病，顱頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的主要發(fā)病原因。目前用于診斷顱內(nèi)外動脈狹窄的影像學(xué)檢查方法主要有經(jīng)顱多普勒超聲、CTA、MRA和DSA等。DSA是目前診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，與DSA比較，CTA的創(chuàng)傷性更小，速度更快，價格也更低，操作也相對簡單，因此，可以作為顱頸動脈狹窄的常規(guī)篩查手段?，F(xiàn)回顧性分析2012年9月至2014年9月我院75例疑診為缺血性腦血管病的顱頸動脈CTA與常規(guī)DSA資料，評價64層顱頸聯(lián)合CTA對顱頸動脈狹窄的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例，其中男48例，女27例；年齡45～82歲，平均（65.21±10.30）歲。入選條件：①臨床癥狀為頭暈、眩暈、視物不清、復(fù)視、耳鳴、黑蒙、四肢乏力、言語不清、感覺障礙等；②符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議對缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；③CT或 MRI檢查證實(shí)存在缺血性腦梗死；④患者或家屬對行CTA和DSA造影檢查知情，并簽署知情同意書；⑤須排除感染性心內(nèi)膜炎、房顫等所致的心源性腦梗死?；颊呔谌朐?周內(nèi)行DSA和顱頸聯(lián)合CTA檢查。

1.2 儀器與方法 CTA檢查采用Siemens Somatom Sensation 64層掃描儀，肉眼見頸總動脈顯影時立即手動啟動掃描，掃描范圍從主動脈弓至頭頂部。掃描參數(shù)：100 kV，300 mA，層厚 0.6 mm，層距 0.75 mm，矩陣512×512，螺距1.2 mm。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑碘帕醇（370 mgI/mL）80～100 mL，后注入生理鹽水 20 mL，流率 5.0 mL/s［2］。所有重建數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，行MIP、MPR和VR。

DSA檢查使用Siemens 1 000 mA Angiostar DSA機(jī)。經(jīng)Seldinger法股動脈插管，分別置管于雙側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈內(nèi)注射對比劑碘帕醇（30 mgI/mL）50 mL，流率 3～4 mL/s，持續(xù) 2 s；行選擇性腦動脈造影檢查，攝正側(cè)位片，并根據(jù)需要拍必要體位。

1.3 血管狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)組（NASCET）［3］的標(biāo)準(zhǔn)。 將狹窄程度分為：輕度 0～＜30%，中度 30%～＜70%，重度 70%～＜100%，閉塞（100%）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對CTA和DSA的顱頸動脈狹窄檢出率行χ2檢驗(yàn)；2種檢查方法對顱頸動脈狹窄程度判斷行Kappa檢驗(yàn)，K≤0.40表示一致性差，0.4＜K＜0.75表示中高度一致，K≥0.75表示一致性極佳；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA診斷顱頸動脈狹窄的程度與部位（表1）經(jīng)常規(guī)DSA造影證實(shí)75例患者共發(fā)現(xiàn)126條狹窄血管，其中診斷為煙霧病2例；顱頸動脈狹窄好發(fā)部位為頸內(nèi)動脈，其次為大腦中動脈和椎動脈。

表1 DSA診斷顱頸動脈狹窄情況

2.2 CTA與DSA檢查結(jié)果比較（表2） 75例患者共檢查顱頸動脈1 125條，DSA檢出126條動脈存在不同程度的狹窄及閉塞，CTA檢出121條動脈（圖1）。CTA診斷假陰性14條：3條椎動脈開口處及入顱處狹窄，2條基底動脈狹窄，2條大腦中動脈，2條大腦后動脈狹窄及5條頸內(nèi)動脈虹吸段狹窄，CTA診斷為正常血管；假陽性9條：2條椎動脈，1條基底動脈，2條大腦后動脈及4條頸內(nèi)動脈虹吸段，CTA診斷為狹窄，DSA診斷為正常。

2種方法對動脈狹窄的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.114，P=0.736）；CTA 診斷顱頸動脈狹窄的敏感度為88.9%，特異度為99.1%；K=0.895，兩者一致性好。

CTA和DSA對顱頸動脈狹窄程度的評價比較見表2。2種方法對重度狹窄及閉塞的診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.143，P=0.706）；CTA 診斷顱頸動脈重度狹窄及閉塞的敏感度為91.2%，特異度為100%（表3），K=0.953，兩者一致性極好。

表2 CTA和DSA對不同狹窄程度顱頸動脈的診斷比較條

表3 CTA和DSA對顱頸動脈重度狹窄及閉塞的診斷比較條

依據(jù)NASCET的血管狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn)，對CTA和DSA顱頸動脈狹窄的程度評價行一致性檢驗(yàn)，K=0.843，兩者一致性好；評價輕度狹窄時，CTA高估了3條動脈；中度狹窄時，CTA高估了4條動脈，低估了2條血管；重度狹窄時，CTA沒有高估，而低估了4條動脈。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計［4］，全世界每6人中就有1人可能患腦卒中；每6 s就有1人死于腦卒中、1人因卒中而永久致殘。中國腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速率上升，約30%的患者死亡，生存者多有偏癱、失語等殘疾。如何對缺血性腦卒中進(jìn)行無創(chuàng)性診斷一直是醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展，MSCTA已成為缺血性腦血管病的常規(guī)檢查項(xiàng)目，其安全、有效、無創(chuàng)［5-8］，可快速準(zhǔn)確地顯示血管狹窄部位和程度，發(fā)現(xiàn)血管斑塊及側(cè)支循環(huán)等情況。CTA可發(fā)現(xiàn)腦卒中的原因，有利于臨床采取個體化治療，溶栓治療不能快速再通較大的閉塞血管［11］，有較大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞者，可考慮采取其他治療方法，如介入治療或動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。周宏等［9］研究顯示，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，64層CTA對頭頸部血管狹窄病變的診斷敏感度、特異度、符合率分別為 91.7%、99.7%、98.2%；國外學(xué)者［10］研究發(fā)現(xiàn) CTA可準(zhǔn)確評價頸動脈狹窄，準(zhǔn)確性高達(dá)97%，MRI為95%，超聲為76%，且CTA還能分析斑塊特征，診斷易損斑塊，預(yù)測預(yù)后。與上述報道比較，本研究的敏感度稍低，而特異度相近。

圖1 男，57歲，左側(cè)肢體乏力1 d 圖1a，1b CTA的MIP圖像及DSA示右側(cè)大腦中動脈主干閉塞，相應(yīng)區(qū)域血管稀少 圖1c，1d CTA的VR圖像示右側(cè)大腦中動脈主干閉塞，與DSA結(jié)果一致

臨床上顱頸動脈狹窄是否采用血管內(nèi)治療的評判標(biāo)準(zhǔn)是狹窄程度，本研究中CTA和DSA一致性較好。CTA對血管狹窄程度的高估和低估主要集中在動脈中、重度的狹窄，中度狹窄時，CTA高估了4條動脈，低估了2條血管；重度狹窄時，CTA低估了4條動脈。其原因與CTA圖像的一些影響因素有關(guān)：掃描起始處正好與肩部骨骼及軟組織處于相同水平，局部圖像噪聲較大影響了頸總動脈及椎動脈起始段的觀察；無名靜脈或鎖骨下靜脈對比劑過濃時亦產(chǎn)生偽影影響觀察；頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及椎動脈顱內(nèi)段緊貼顱底骨質(zhì)，血管壁模糊不光滑，影響診斷；對比劑劑量相對較大，部分大腦靜脈竇及大腦靜脈顯影亦影響血管的觀察。周建軍等［12］則認(rèn)為與VR、MIP的成像原理相關(guān)：MIP時僅采用了密度最大的全部像素值，若對比劑注射速度過低導(dǎo)致進(jìn)入血管邊流的對比劑濃度過低，會過度評估血管的狹窄程度；雖然VR利用了容積數(shù)據(jù)內(nèi)全部像素，重建的圖像血管邊緣較為可靠，但VR對對比劑濃度要求較高，對比劑濃度較低時靶血管及細(xì)小分支顯示效果較差，易出現(xiàn)假陽性，同時預(yù)先設(shè)定的閾值范圍也可影像圖像的顯示效果。在運(yùn)用VR評估血管狹窄時，需結(jié)合MPR、MIP及橫斷面圖像進(jìn)行判斷。

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，造影增強(qiáng)經(jīng)顱彩色多普勒在顱內(nèi)動脈狹窄閉塞性疾病中得到了進(jìn)一步的應(yīng)用［13］，其可提高顱內(nèi)動脈的顯示率，有助于判斷顱內(nèi)動脈狹窄，也可用于顱內(nèi)動脈狹窄支架置入術(shù)后的療效評價。高分辨力MRI在診斷顱內(nèi)動脈粥樣硬化方面也得到了長足的進(jìn)步［14-15］。當(dāng)前DSA還是影像診斷顱內(nèi)血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)［16］，可很好地顯示直徑0.2 mm以內(nèi)的血管，對比分辨力也非常好，能清晰顯示腦血管的各級分支、病變血管的狹窄和閉塞程度，了解血流動力學(xué)改變和病變血管遠(yuǎn)端側(cè)支的代償情況，為血管內(nèi)介入治療提供可靠的解剖信息。DSA的不足為具有創(chuàng)傷性，短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中患者行DSA并發(fā)癥發(fā)生率較其他患者高。一項(xiàng)Meta分析對短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中行DSA的風(fēng)險進(jìn)行了評估，結(jié)果顯示患者出現(xiàn)短暫性神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率為3.0%，出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率為0.7%［17］。另外，DSA檢查需多次造影、分段顯示缺乏整體感且價格昂貴。與DSA對比，CTA具有以下優(yōu)勢：①安全性高，經(jīng)肘前靜脈注入對比劑，幾乎無創(chuàng)傷，不會造成嚴(yán)重不適，一般不誘發(fā)顱內(nèi)出血；檢查時間短，適用于急性發(fā)病的患者；掃描速度快，數(shù)據(jù)后處理均在計算機(jī)工作站完成，一次掃描可顯示雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)的血管結(jié)構(gòu)，無需多次注射對比劑和掃描。②成像范圍廣，可完成顱頸部血管聯(lián)合顯示，圖像清晰，病變定位準(zhǔn)確，可顯示顱頸血管的三維空間立體結(jié)構(gòu)和腦血管與顱骨位置關(guān)系，有助于手術(shù)方案制定。③顯示斑塊信息，可判斷血管內(nèi)外的情況，顯示動脈狹窄的原因，對斑塊情況進(jìn)行分析；而DSA無法顯示血管壁及腔外病變的情況。④費(fèi)用低，適用廣，最新的雙源CT掃描速度更快，圖像更加清晰，可減少對比劑的用量和患者的輻射劑量［8］。CTA也有以下不足：①對細(xì)小血管的顯示不如DSA，評價側(cè)支循環(huán)的能力不足；②腦血管痙攣患者，CTA對病變顯示不良，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果；③無法動態(tài)顯示血管病變的情況。

總之，64層顱頸聯(lián)合CTA可作為顱頸動脈狹窄的篩查手段廣泛應(yīng)用于臨床，為缺血性腦血管病的診治提供可靠的影像學(xué)信息。

［1］吳遜.全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議紀(jì)要［J］.卒中與神經(jīng)疾病，1997，4（2）：105-109.

［2］陳平，吳發(fā)銀，鄭慶生，等.64層螺旋CT在頭頸部聯(lián)合CTA掃描方案中的優(yōu)化設(shè)計［J］. 安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（4）：504-506.

［3］ North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis［J］.N Engl J Med，1991，325：445-453.

［4］衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會.中國卒中宣言［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012，12（2）：107-108.

［5］李紅堯，武洪林.64層螺旋CT顱腦血管成像技術(shù)分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（6）：775-777.

［6］石安斌，龍娟，楊秋云，等.早期缺血性腦卒中的CTPI及CTA分析［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013，11（2）：158-159.

［7］曲方，胡連源.急性缺血性腦卒中的CT早期診斷［J］.中國CT和 MRI雜志，2004，2（1）：41-44.

［8］張元立，朱合偉，王凱，等.128層螺旋CT頸部血管成像的臨床應(yīng)用［J］. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（1）：17-19.

［9］周宏，曾自三.64層螺旋CT血管成像技術(shù)在頭頸部血管病變診斷的研究［J］. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，27（3）：403-405.

［10］ Anzidei M，Napoli A，Zaccagna F，et al.Diagnostic accuracy of colour Doppler ultrasonography，CT angiography and blood-poolenhanced MR angiography in assessing carotid stenosis：a comparative study with DSA in 170 patients［J］.Radiol Med，2012，117：54-71.

［11］ González RG，F(xiàn)urie KL，Goldmacher GV，et al.Good outcome rate of 35%in IV-tPA–treated patients with computed tomography angiography confirmed severe anterior circulation occlusive stroke［J］.Stroke，2013，44：3109-3113.

［12］周建軍，周康榮，陳祖望，等.大范圍頸動脈MDCTA與DSA的對照研究［J］. 臨床放射學(xué)雜志，2006，25（1）：75-78.

［13］何文，王立淑，張惠琴，等.經(jīng)顱超聲造影在顱內(nèi)動脈狹窄閉塞性疾病的應(yīng)用［J/CD］. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2010，7（3）：34-36.

［14］李明利，徐蔚海，宋蘭，等.高分辨率磁共振成像診斷顱內(nèi)動脈粥樣硬化［J］. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（6）：1009-1012.

［15］王娟婷.磁共振彌散張量成像在缺血性腦卒中的應(yīng)用價值［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2012，10（1）：74-77.

［16］ Feldmann E，Wilterdink JL，Kosinski A，et al.The stroke outcomes and neuroimaging of intracranial atherosclerosis （SONIA）trial［J］.Neurology，2007，68：2099-2106.

［17］ Cloft HJ，Joseph GJ，Dion JE.Risk of cerebral angiography in patients with subarachnoid hemorrhage，cerebral aneurysm，and arteriovenous malformation：a meta-analysis ［J］.Stroke， 1999，302：317-320.

［18］何波，王元玲，李樹清.急性缺血性腦卒中患者頸部動脈雙源CT 血管造影分析［J］. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2010，32（6）：634-639