張慶英　程海東

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海　200011)

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子癇前期并發(fā)胎兒臍動脈舒張末期血流缺失及返流的母嬰結(jié)局

張慶英程海東

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海200011)

摘要目的：探討子癇前期并發(fā)胎兒臍動脈舒張末期血流缺失或返流(absent or reversed end-diastolic velocity, AEDV)的母嬰結(jié)局。方法：回顧分析2010年1月—2013年11月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科收治的13例出現(xiàn)AEDV的子癇前期(AEDV組)及50 例未發(fā)生AEDV的重度子癇前期孕婦(對照組)的臨床資料并比較。結(jié)果：AEDV組胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)及死胎、新生兒死亡的發(fā)生率均明顯高于無AEDV組 (P<0.05)。兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次以及羊水過少、妊娠糖尿病發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組新生兒的性別比例、血紅蛋白、血PH值、紅細(xì)胞壓積、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組孕婦的孕齡以及胎兒的出生體質(zhì)量和血小板數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對于孕28周后子癇前期的孕婦，如胎兒出現(xiàn)臍動脈AEDV，則表明母體-胎盤、胎兒-胎盤循環(huán)障礙，提示胎兒預(yù)后不良，應(yīng)加強監(jiān)護，盡早終止妊娠。

關(guān)鍵詞子癇前期；舒張末期血流缺失或返流；結(jié)局

子癇前期對母兒危害極大。目前認(rèn)為，子癇前期孕婦臍動脈舒張末期血流缺失或返流(absent or reversed end-diastolic velocity, AREDV)與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局密切相關(guān)，應(yīng)立即終止妊娠。但是，在臨床上孕婦及家屬因擔(dān)擾早產(chǎn)兒存活及生存質(zhì)量而對妊娠終止時間有異議，導(dǎo)致出現(xiàn)不同妊娠結(jié)局。本研究旨在對子癇前期并發(fā)胎兒臍動脈AEDV的母嬰結(jié)局進行進一步的探討。

1資料與方法

1.1一般資料2010年1月—2013年11月共有24 824例孕婦在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院楊浦新院分娩，所有孕婦均于孕28周后開始監(jiān)測臍動脈血流，有舒張末期血流異常者定期復(fù)查。其中，產(chǎn)前B超檢查發(fā)現(xiàn)AEDV且臨床資料完整的孕婦有13例(AEDV組)。選擇同期住院的50 例未發(fā)生AEDV的重度子癇前期孕婦作為對照組。輕度子癇前期定義為妊娠20周后收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥ 90 mmHg，伴蛋白尿≥0.3 g/24 h，或隨機尿蛋白(+)。重度子癇前期定義為血壓和尿蛋白持續(xù)升高，出現(xiàn)母體臟器功能不全或胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2研究方法回顧分析孕婦的病史、年齡、孕產(chǎn)次、分娩方式、母親的妊娠并發(fā)癥史(包括胎死宮內(nèi)、習(xí)慣性流產(chǎn)史、胎兒宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn))、胎兒生長情況、羊水量及新生兒情況。胎兒生長受限(FGR)指胎兒生長未達到應(yīng)有的水平；嚴(yán)重的FGR定義為胎兒的體質(zhì)量小于第3百分位，同時多普勒超聲示血循環(huán)異常。B超提示羊水指數(shù)(AFI)≤5 cm診斷為羊水過少，≤8 cm為羊水偏少。

應(yīng)用美國GE公司730Expert和730PRO彩色多普勒超聲診斷儀檢測臍動脈血流，探頭頻率為 3.5 MHz。檢查時，孕婦平臥，在距胎盤附著點5 cm范圍內(nèi)獲取滿意頻譜后，取臍動脈5~6周期連續(xù)穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)波形(FVW)，測定臍動脈的血流速度，選定最佳波型。

2結(jié)果

2.1AEDV組的病例資料見表1。

表1　AEDV的病例資料分析

2.2兩組的孕婦的一般資料比較兩組的年齡和產(chǎn)次差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組的早產(chǎn)率、流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但AEDV組和對照組的死產(chǎn)死胎率分別為15.3%(2/13)、0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。AEDV組FGR發(fā)生率為100% (13/13)，顯著高于對照組(24%，12/50)，P<0.000。AEDV組與對照組的妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)病率、剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。AEDV組早產(chǎn)發(fā)生率為100%(13/13)，顯著高于對照組(14%，7/50)，P<0.000。AEDV組與對照組的羊水偏少率為23% (3/13)、40% (20/50)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。AEDV組與對照組的死胎率分別為30% (4/13)和0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組的新生兒情況比較AEDV組中除外4例死胎的其余9例新生兒與對照組新生兒組比較，性別比例、血PH值、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血清丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。AEDV組和對照組孕婦的孕齡及新生兒的體質(zhì)量、血小板數(shù)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2兩組孕婦一般資料比較(n,%)

項目AEDV組(n=13)對照組(n=50)P值年齡/歲30.26±4.2631.23±4.340.122產(chǎn)次 初產(chǎn)10(76.9)32(64.0)0.516 2~4次3(23.1)18(36.0)0.054妊娠并發(fā)癥史 早產(chǎn)1(7.6)0(0.0)0.206 死產(chǎn)死胎2(15.3)0(0.0)0.040 習(xí)慣性流產(chǎn)3(23)1(2)0.152FGR13(100)12(24)<0.000GDM1(7.6)3(6.0)1.000早產(chǎn)13(100)7(14.0)<0.000剖宮產(chǎn)9(69.2)42(84.0)0.417羊水偏少3(23.1)20(40.0)0.420死胎4(30.8)0(0.0)0.001

表3　兩組新生兒情況比較

3討論

3.1AEDV與重度子癇前期的關(guān)系正常妊娠時，隨著胚胎的發(fā)育，胎盤中小血管增生，三級絨毛干成熟，臍動脈血管的總橫截面積增加，循環(huán)阻力下降，進而血流量增加，絨毛的表面積與容積比明顯升高，有利于氧的交換和營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運。正常妊娠18周以后開始出現(xiàn)臍動脈血流速度峰谷比(S/D)。在早孕期臍動脈無舒張末期血流，隨著孕周增加，臍動脈舒張末期血流逐漸增加，胎兒心輸出量增加，胎盤絨毛間循環(huán)建立，孕中期開始出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流。隨著胎兒-胎盤循環(huán)的完善成熟，孕24周后臍動脈血流阻力指數(shù)逐漸下降但通過測定S/D的比值來了解胎兒的氧供狀況，正常臍動脈的血流圖譜見圖1。如孕晚期臍動脈血流阻力居高不下，甚至出現(xiàn)AEDV，則表明臍血流循環(huán)嚴(yán)重不良，這與胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、子癇前期等所致的子宮胎盤血管痙攣及胎盤功能障礙有直接關(guān)系[1]。

圖1　正常臍動脈血流圖譜

3.2AEDV與FGR的關(guān)系FGR是圍產(chǎn)期的主要并發(fā)癥之一。重度子癇前期，胎盤絨毛淺著床、螺旋動脈急性粥樣硬化，易發(fā)生FGR；在重度子癇前期的基礎(chǔ)上，一旦出現(xiàn)臍動脈AEDV，則表明胎兒嚴(yán)重缺氧。FGR孕婦的合并癥及并發(fā)癥中，妊娠期高血壓占首位，如病情進展，易導(dǎo)致胎死宮內(nèi)[2-3]。本研究中AEDV組孕婦FGR的發(fā)生率為100%，其中3例因FGR收住入院進行宮內(nèi)治療的孕婦，在住院期間逐漸出現(xiàn)高血壓、蛋白尿，進展為胎兒AEDV。

3.3臍動脈出現(xiàn)AEDV后繼續(xù)妊娠的可行性本研究的AEDV組中，3例于AEDV出現(xiàn)后7~8 d發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，1例在13d后發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)；1例孕婦在出現(xiàn)AEDV后要求期待治療，予地塞米松以促胎肺成熟并進行宮內(nèi)治療，同時予以硫酸鎂解痙，治療后臍動脈出現(xiàn)舒張末期血流，S/D比值為5.55，后因母體原因行剖宮產(chǎn)終止妊娠，新生兒體質(zhì)量730 g，為小于胎齡兒，家屬放棄搶救，出生后2 d死亡。有研究[4-6]表明，胎兒大腦中動脈阻力指數(shù)降低比臍動脈阻力指數(shù)降低更早出現(xiàn)。另有研究[7]顯示，靜脈系統(tǒng)頻譜異?？勺鳛樘悍置鋾r機的一項指標(biāo)，并可作為一項獨立指標(biāo)在1周前預(yù)測胎死。這些研究為小孕周胎兒出現(xiàn)臍動脈AEDV后是否繼續(xù)妊娠和促胎肺成熟提供了參考。此外，對于出現(xiàn)AEDV后，在母體條件允許的情況下，何時治療以及如何治療，需繼續(xù)探討。

FGR發(fā)生最常見的原因是胎兒血流灌注不足，因此，改善胎盤血流灌注是治療FGR的關(guān)鍵[4]。阿司匹林和低分子肝素能改善孕婦血液高凝狀態(tài)，增加胎盤血液供應(yīng)，加速物質(zhì)交換，改善胎盤功能和子宮內(nèi)環(huán)境，促進胎兒生長發(fā)育，故目前開始應(yīng)用于臨床。對于早期發(fā)現(xiàn)AEDV合并FGR孕婦應(yīng)用藥物治療以繼續(xù)妊娠的研究正在進行中。本研究中有1例孕婦第1次妊娠孕28周出現(xiàn)AEDV后胎死宮內(nèi)，18個月后再次懷孕，孕早中期即予以阿司匹林口服，孕28周再次出現(xiàn)蛋白尿伴高血壓，加用小劑量低分子肝素治療，孕37周后自然分娩，娩一男嬰，體質(zhì)量2750 g。因此早預(yù)測、早發(fā)現(xiàn)、早治療AEDV可以改善母嬰預(yù)后。

3.4母體損害目前從母體角度來看，終止妊娠的指征主要有子癇、進行性血小板減少、肝腎功能進行性降低、心衰、肺水腫、胎盤早剝以及難以控制的高血壓(用藥期間單次舒張壓超過120 mmHg或24 h內(nèi)舒張壓兩次超過110 mmHg)。這些情況下為了保證母親生命安全，不論胎兒的宮內(nèi)情況如何及孕周大小，都應(yīng)及時終止妊娠。本研究中13例AEDV患者中，有2例家屬因考慮到胎兒存活率太低、搶救成本高而要求期待治療，在分別等待7d及10d時母體出現(xiàn)難以控制的高血壓(舒張壓大于110 mmHg)伴頭痛，故醫(yī)師建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠，家屬同意終止搶救新生兒。其余11例母體均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.5適時終止妊娠子癇前期孕婦中 FGR、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息的發(fā)生率大大增加。臨床上應(yīng)結(jié)合母兒情況及孕周綜合判斷AEDV孕婦終止妊娠的時機。對于孕周較小者，在母體情況允許繼續(xù)妊娠的條件下，可積極進行宮內(nèi)治療及促胎肺成熟，并定期復(fù)查胎兒臍血流變化，監(jiān)測胎心率、AFI、胎兒生物物理評分、胎兒發(fā)育曲線以及觀察大腦中動脈和靜脈導(dǎo)管頻譜等。在積極治療與監(jiān)護下， AEDV可能緩解甚至消失[8]。但是，對于多數(shù)AEDV，由于胎兒-胎盤循環(huán)不良、功能障礙，經(jīng)母體的胎兒治療往往效果不理想。對于反復(fù)出現(xiàn)AEDV、多項指標(biāo)提示胎兒窘迫且經(jīng)治療不能緩解者，如能除外胎兒畸形并且當(dāng)?shù)匦律鷥嚎凭邆涫固后w外存活的條件，應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)，并對新生兒進行體外治療。有研究[9]對AEDV孕婦分娩的低出生體質(zhì)量兒進行了2年的隨訪，小于孕29周的新生兒的2年存活率較低，且語言、行為、智力等均落后于同齡兒。此外，不同醫(yī)院新生兒搶救水平以及家屬意愿的不同，也使得妊娠結(jié)局不同。

綜上所述，對于圍產(chǎn)期出現(xiàn)子癇前期的孕婦，尤其是合并FGR者要加強監(jiān)護，當(dāng)出現(xiàn)AEDV時，提示胎兒預(yù)后不良，應(yīng)盡早終止妊娠。

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Maternal and Neonatal Outcomes of Preeclampsia Accompanied by Absent or Reversed End-Diastolic Velocity in Umbilical Artery

ZHANGQingyingCHENGHaidong

DepartmentofObstetrics,ObstetricsandGynecologyHospitalofFudanUniversity,Shanghai200011,China

AbstractObjective： To explore the maternal and neonatal outcomes of preeclampsia accompanied by absent or reversed end-diastolic velocity(ARDEV) in umbilical artery.Methods： The maternal and neonatal clinical data of 13 cases of preeclampsia accompanied by AREDV(AREDV group), which were admitted by department of obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University from January 2010 to November 2013, were retrospectively analyzed and compared with the data of 50 cases of severe preeclampsia without AREDV(control group).Results： The incidence rates of intrauterine fetal growth restriction, premature delivery and fetal death, and neonatal death in AREDV group were significantly higher than those in control group(P<0.05). There was no significant difference between the two groups in maternal age, gravidity, oligohydramnios, incidence of gestational diabetes mellitus and cesarean section(P>0.05).There was no significant difference between the two groups in neonatal gender, hemoglobin, blood PH, hematocrit, serum alanine aminotransferase and serum aspartate aminotransferase(P>0.05). There were significant differences between two groups in gestational age, neonatal weight and platelet count(P<0.05).Conclusions： If the AREDV in umbilical artery of fetus occurred in pregnant woman with preeclampsia after 28 weeks of pregnancy, then it indicated the occurrence of maternal-placental and fetal-placental circulation disorder, which implied poor prognosis for fetus. Thus, the clinical treatment should be strengthening fetal monitoring and terminating pregnancy as early as possible.

Key WordsPreeclampsia;Absent or reversed end-diastolic velocity;Outcomes

中圖分類號R714.24+5

文獻標(biāo)識碼

通訊作者程海東，E-mail: hdcheng_2003@163.com

基本項目：上海市科學(xué)技術(shù)委員會基金(編號：1441196560)

·論著·